Утверждены Общероссийской общественной организацией Российское общество фтизиатров Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (лти) у детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++). Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14]. Таблица 6 Мониторинг превентивной химиотерапии при отрицательном результате пробы с АТР. Проба с АТР Превент ивная химиоте рапия Проба с АТР в динамике Наблюдение за пациентами в соответствии с результатами пробы с АТР в динамике Отрицате льной Не проводи тся Сохраняется отрицательной Контроль пробы с АТР через 3, 6 и 12 месяцев. Снятие с ДУ через 12 месяцев. Становится сомнительной Проводится полное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, 27 или положительно й томограммы через проекции корней легких 3 среза или (предпочтительно) КТ органов грудной клетки 1.При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I или III ГДУ 2.При отсутствии локальных изменений: а) ГДУ остается прежней б) общий срок наблюдения в группе может быть продлен до 15-24 мес. с контрольным обследованием пробы с АТР не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета в) режим превентивной химиотерапии назначается с учетом результата пробы с АТР (см. ниже) Таблица 7 Мониторинг превентивной химиотерапии при сомнительном результате пробы с АТР (при взятии на ДУ или появлении после отрицательной). Проба с АТР Превентивная химиотерапия Проба с АТР в динамике Наблюдение за пациентами в соответствии с результатами пробы с АТР в динамике Сомнит ельная Режим 0А при наличии дополнительн ых факторов риска Становится отрицательно й Контроль пробы с АТР через 3,6,12 месяцев Снятие с ДУ через 12 месяцев без контрольного рентгенологического обследования. Остается сомнительно й ГДУ прежняя. Снятие с ДУ через 12 месяцев после контрольного рентгенологического обследования (предпочтительна КТ). Становится положительн ой Проводится полное рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томограммы через проекции корней легких 3 среза или КТ органов грудной клетки): 1.При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I или III ГДУ 2.При отсутствии локальных изменений: а) ГДУ остается прежней б) общий срок наблюдения в группе может быть продлен до 15-24 мес. с контрольным обследованием не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета в) показано продление курса превентивной химиотерапии по 0Б режиму Таблица 8 Мониторинг превентивной химиотерапии при положительном результате пробы с АТР (при взятии на ДУ или появлении после отрицательного) Проба с АТР Превен тивная Проба с АТР в динамике Наблюдение за пациентами в соответствии с результатами пробы с АТР в динамике 28 химиот ерапия Положит ельная Режим 0Б Становится сомнительной или отрицательной Контроль пробы с АТР через 6, 12 месяцев Снятие с ДУ через 12 месяцев после контрольного рентгенологического обследования Остается без изменений 1.Контроль пробы с АТР каждые 6 месяцев 2.При сохранении выраженной реакции на АТР или ее нарастании через 6 месяцев повторить КТ органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов 3.При подозрении на локальный туберкулез (легочный, внелегочный) дальнейшее обследование проводится в условиях туберкулезного стационара. 4.При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I ГДУ 5.При исключении локального туберкулеза наблюдение по VI группе может быть продлено до 15-24 мес. 5.Контрольное рентгенологическое обследование не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томограммы через проекции корней легких 3 среза или (предпочтительно) КТ органов грудной клетки). 6. По решению ВК возможно назначение повторного курса превентивной химиотерапии 3.1.9. Рекомендовано соблюдение организационных принципов проведения превентивной химиотерапии. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5, 14]. • Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. • При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции. • Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения. • Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК). 29 4. Реабилитация Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество 1 ___________________________________________________________________ 1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Рекомендовано проведение реабилитации, которая при ЛТИ заключается в проведении комплекса диагностических, лечебных и общеоздоровительных мероприятий. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++). Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5]. Медицинская реабилитация при ЛТИ включает: • сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов; • нормализацию режима учебы, труда и отдыха; • отказ от вредных привычек; • санацию всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.); • прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза; • определение объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий (санитарная профилактика в очаге туберкулезной инфекции, превентивная химиотерапия, санаторно-курортное лечение); Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом. 30 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1. Профилактика . С целью профилактики ЛТИ рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза. [1 - 5]. • рекомендуется вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 - 5]. • рекомендуется своевременное обследование близкого окружения ребенка на туберкулез: перед выпиской из родильного дома, в дальнейшем в установленные сроки; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Младший возраст ребенка является фактором риска развития тяжелых распространенных форм заболевания с высоким риском летальности, предупреждение инфицирования является наиболее настоятельной рекомендацией [1 - 5]. • в случае выявления больных туберкулезом необходима изоляция ребенка из очага инфекции; Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Наличие контакта с больным активной формой туберкулеза является фактором наиболее высокого риска заболевания [1 - 5]. • рекомендуется проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции является настоятельной рекомендацией [1 - 5]. 31 5.2. Диспансерное наблюдение . Рекомендуется диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ врачом-фтизиатром в VI ГДУ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5). Перед постановкой на учет рекомендуется обследование ребенка для исключения локального туберкулеза. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: При выявлении локальных проявлений заболевания проводится химиотерапия туберкулеза [1 - 5]. Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок ДУ может быть продлен до 24 месяцев. На фоне проведения превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализа крови на АЛТ 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Одним из критериев эффективности проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий является уменьшение уровня чувствительности к аллергенам туберкулезным. Проведение клинического мониторинга позволяет обеспечить безопасность проводимых мероприятий [1 - 5]. Перед снятием с ДУ рекомендуется проведение обследования: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с АТР, обзорный снимок грудной клетки (при необходимости КТ). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5]. 32 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход ЛТИ 6.1. ВИЧ-инфекция . Рекомендуемые общие принципы проведения превентивной химиотерапии у детей, больных ВИЧ-инфекцией, такие же, как и у детей без ВИЧ-инфекции. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15]. Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции. Критерии выбора ПТП: высокая эффективность; безопасность; переносимость препаратов; совместимость с антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции. Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол. Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9). Основным препаратом для проведения превентивной химиотерапии должен быть изониазид, возможно его сочетание с пиразинамидом, этамбутолом, реже с рифампицином. В случаях, когда нежелательно сочетание с любым из этих препаратов, возможна монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев. При неудовлетворительной переносимости изониазида возможна замена препарата на аналог, либо на другой противотуберкулезный препарат (только в сочетании). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). 33 Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15]. Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы. Ограничения для применения рифампицина: • гепатотоксичность препарата; • неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ); • анемия, гранулоцитопения у ребенка. Режимы превентивной химиотерапии: • При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам. Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами. При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев; При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами; Далее контроль иммунологических реакций (проба Манту и АТР) и КТ органов грудной клетки - не реже 1 раза в 6 мес. Если при повторных исследованиях сохраняются положительные результаты проб с АТР или на высвобождение ИФН-γ, то необходимо рассмотреть вопрос о внеочередном КТ-исследовании, исключении внелегочных форм туберкулеза и повторном курсе превентивной химиотерапии. • При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной. 1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с 34 пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза). 2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев: контроль иммунного статуса проводится 1 раз в 3 месяца, по показаниям чаще; рентгенологический контроль (обзорная рентгенограмма грудной клетки – 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще; КТ органов грудной клетки через 6 месяцев, затем 1 раз в 2 года, по показаниям – чаще); наблюдение у фтизиатра не менее 2-х лет (при отсутствии заболевания). Рекомендуется принятие решения о назначении повторных курсов превентивной химиотерапии осуществлять совместно с врачом-инфекционистом индивидуально по каждому ребенку в зависимости от сохранения факторов риска заболевания туберкулезом, состояния иммунной системы. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15]. Таблица 9 Критерии оценки состояния иммунной системы у детей, больных ВИЧ-инфекцией (ВОЗ): Иммунные категории Возрастные значения СД4 - лимфоцитов <12 месяцев ≥ 1 года < 3 лет ≥3 лет < 5 лет ≥ 5 лет (% CD4) (абс.количество в мкл или %СД4) 1.Отсутствие иммунодефицита > 35 > 30 > 25 > 500 2. Умеренный иммунодефицит 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350- 499 3.Выраженный иммунодефицит 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200- 349 4.Тяжелый иммунодефицит < 25 < 20 < 15 < 200 или < 15% |