Утверждены Общероссийской общественной организацией Российское общество фтизиатров Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (лти) у детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
6.2. Лечение ингибиторами фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-α) Перед назначением врачом-ревматологом и в ходе лечения ингибиторами ФНО-α рекомендуется проведение скрининга туберкулезной инфекции в соответствии с общими положениями. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Одним из нежелательных эффектов лечения ингибиторами ФНО-α является повышенный риск реактивации имеющейся у пациента ЛТИ [3, 4, 16]. Для исключения локальной формы туберкулёза лицам с ЛТИ рекомендуется проведение КТ органов грудной клетки. • При выявлении активного локального туберкулеза лечение ингибиторами ФНО-α рекомендуется проводить после завершения полноценного курса комплексного лечения туберкулеза. • При впервые выявленных посттуберкулезных изменениях у лиц, спонтанно излечившихся, перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендуется начать противорецидивное лечение противотуберкулезными препаратами и не ранее, чем через 4 недели присоединять лечение ингибиторами ФНО-α (по решению фтизиатра в зависимости от активности клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений специфического процесса). Целью профилактического лечения противотуберкулезными препаратами в этой группе риска детей по заболеванию туберкулезом является предотвращение развития активного туберкулеза при наличии ЛТИ и дополнительных факторов риска развития туберкулеза. Показания для проведения превентивной химиотерапии больным, получающим ингибиторы ФНО-α: • ЛТИ(положительная или сомнительная проба Манту) при условии, что ранее превентивная химиотерапия не проводилась или проводилась 2 и более года назад; • ЛТИпри положительной реакции с АТР или пробой на высвобождение ИФН-γ не зависимо от ранее проведенной превентивной химиотерапии; • наличие посттуберкулезных изменений у перенесших туберкулез и клинически излечившихся в ходе комплексного лечения или указаний о перенесенном в прошлом активном туберкулезе любой локализации независимо от проведенного ранее противотуберкулезного лечения; • наличие контакта с больным туберкулезом. 36 Превентивная химиотерапия проводится однократно, в последующем – по показаниям по решению ВК. Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Соблюдены ли сроки обследования после выявления измененной чувствительности к туберкулезным аллергенам В 2 ++ 2 Выполнен ли объем сбора жалоб и анамнеза В 2 ++ 3 Выполнен ли объем физикального обследования ребенка В 2 ++ 4 Выполнен ли объем лабораторного обследования В 2 ++ 5 Выполнен ли объем инструментального обследования В 2 ++ 6 Выполнен ли объем обследования методами иммунодиагностики В 2 ++ 7 Выбран ли режим превентивной химиотерапии с учетом факторов риска и результатов пробы с АТР В 2 ++ 8 Выбраны ли адекватные дозировки противотуберкулезных препаратов В 2 ++ 9 Контролируемый ли прием противотуберкулезных препаратов В 2 ++ 10 Выполнен ли клинический мониторинг В 2 ++ 11 Выполнен ли иммунологический мониторинг В 2 ++ 12 Выполнен ли объем профилактики гепатотоксических реакций В 2 ++ 13 Выполнен ли объем профилактики токсического поражения нервной системы В 2 ++ 14 Отсутствует ли заболевание туберкулезом по окончании диспансерного наблюдения В 2 ++ Список литературы 1. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; с. 374-383. 2. Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков. Руководство для врачей. СПб; Гиппократ; 1999; с. 87-97. 3. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Женева; 2015. 4. Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H. Latent tuberculosis infection. // Seminars in Resp. and Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, № 3; P. 317-336. 37 5. Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков. Учебное пособие. М: ГЭОТАР-Медиа; 2007; с. 37-43. 6. Киселев В.И., Барановский П.М., Пупышев С.А. и др. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP. Молекулярная медицина. 2008; 4: с. 4-6. 7. Слогоцкая Л.В., Кочетков А.Я., Сенчихина О.Ю. Эффективность нового кожного теста (Диаскинтест) при выявлении инфицированных и заболевших подростков среди контактировавших с больными туберкулезом. Вопросы современной педиатрии. 2011; том 10; № 3: с. 70-75. 8. Аксенова В.А., Барышникова Л.А. Эффективность аллергена туберкулезного рекомбинантного при раннем выявлении туберкулезной инфекции у детей и подростков в условиях общей лечебной сети. Вопросы современной педиатрии; 2015; том 14; № 3: с.358-362. 9. Александрова Е.Н., Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008; №7: с. 23-26 10. Белова Е.В., Стаханов В.А. Диагностика туберкулезной инфекции у подростков на основе рекомбинантных белков Mycobacterium tuberculosis в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Туберкулез и болезни легких. 2015; № 5: с. 42. 11. Лебедева Л.В., Грачева С.Г. Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза детей. Проблемы туберкулеза. 2007; №1: с. 5-9 12. Вилк В.В. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза у детей / В.В. Вилк [и др.]. Туберкулез и болезни легких. 2011; № 4: с. 84. 13. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Медведев С.Ю., Карпова О.В., Довгалюк И.Ф. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. // Новая медицинская технология № ФС-2007/137. – М. – 2009. – 32 с. 14. Барышникова Л.А. Особенности туберкулезной инфекции у детей и подростков в современных условиях (эпидемиология, клинические проявления, профилактика). Дисс. … докт. мед. наук. М.; 2011; 281 с. 15. Клевно Н.И. Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2015. 38 16. Насонов Е.Л., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден – значит вооружен. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2006; Т. 8; № 4, с. 314-324. 17. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции. Возможность массового скрининга. Туберкулез и болезни легких. 2016; № 5: с. 5-16. Приложение А 1. Состав рабочей группы Аксенова Валентина Александровна профессор, д.м.н. Барышникова Лада Анатольевна доцент, д.м.н. Довгалюк Ирина Федоровна профессор, д.м.н. Долженко Елена Николаевна Клевно Надежда Ивановна д.м.н. Корнева Наталья Вячеславовна, к.м.н. Лугинова Евдокия Федоровна к.м.н. Мотанова Людмила Владимировна профессор, д.м.н. Овсянкина Елена Сергеевна профессор, д.м.н. Поддубная Людмила Владимировна профессор, д.м.н. Попкова Галина Георгиевна к.м.н. Старшинова Анна Андреевна д.м.н. Тюрин Игорь Евгеньевич профессор, д.м.н. Фатыхова Рамзия Хамитовна Чугаев Юрий Петрович профессор, д.м.н. Конфликта интересов нет. Приложение А 2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Медицинские специалисты по специальности «фтизиатрия»; 2. Медицинские специалисты по специальности «торакальная хирургия»; 3. Медицинские специалисты по специальности «Бактериология» Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: 39 Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов. Оценка значимости проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой уровней доказательств (табл. П1). Таблица П1 Рейтинговая оценка уровней доказательств Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры опубликованных мета-анализов. Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств: 40 При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Оценка силы рекомендаций проводилась в соответствии с рейтинговой оценкой (табл. П2). Таблица П2 Рейтинговая оценка силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, 41 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка. Основные рекомендации: Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - Good Practice Points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Порядок обновления клинических рекомендаций: ежегодный пересмотр. Приложение А 3. Связанные документы 1) Федеральный закон Российской Федерации от 18.06.01 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; 2) Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 3) Приказ Минздрава Российской Федерации от 15.11.2012 № 932-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»; 4) Приказ Минздрава Российской Федерации от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; 5) Приказ Минздрава Российской Федерации от 21.03.2014 г. № 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». 42 Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с ЛТИ (дети) 43 Приложение В. Информация для пациента 1. Кожные пробы на туберкулез – это простые безвредные тесты для выявления латентной туберкулезной инфекции. 2. Любой человек может заразиться туберкулезной инфекцией, наиболее часто заражение происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. 3. Когда туберкулезная инфекция попала в организм человека, развивается латентная туберкулезная инфекция. Человек не чувствует себя больным, рентгенологическое обследование не показывает отклонений. Эта фаза может продолжаться достаточно долго. 4. Фаза латентной туберкулезной инфекции может перейти в заболевание туберкулезом. 5. Существуют факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом. К таким факторам риска относятся: младший и подростковый возраст ребенка, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания и мочевыводящей системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, прием иммуносупрессивных препаратов и др. 6. Лица с латентной туберкулезной инфекцией не могут передать туберкулезную инфекцию другим людям. 7. Лица с латентной туберкулезной инфекцией должны быть обследованы под наблюдением врача-фтизиатра, после чего решается вопрос о проведении превентивной химиотерапии. 8. Превентивная химиотерапия уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем. 9. Результаты кожных проб на туберкулез считаются «положительными», если в месте введения появилось покраснение и припухлость. 10. Место постановки кожной пробы не следует ничем обрабатывать, накладывать повязки, механически повреждать. 11. Результат пробы читается через 72 часа, размер покраснения и припухлости измеряется прозрачной линейкой в миллиметрах. 12. При аллергической настроенности организма возможно проведение кожных проб на фоне антигистаминных препаратов. Препараты принимаются в течение 5 дней до постановки пробы и 2 дня после постановки. 13. Наиболее надежной защитой ребенка от туберкулеза является отсутствие туберкулеза у взрослых в окружении ребенка. С этой целью все взрослые, проживающие с детьми, должны своевременно проходить флюорографию органов грудной клетки. Особенно настоятельна данная рекомендация для беременных женщин и новорожденных детей. 44 14. Для лиц с латентной туберкулезной инфекцией важными рекомендациями является полноценное сбалансированное питание с достаточным содержанием белка и витаминов, соблюдение режима труда (учебы) и отдыха, достаточное пребывание на свежем воздухе. |