Утверждены Общероссийской общественной организацией Российское общество фтизиатров Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (лти) у детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
• С целью правильной оценки размеров лимфатических узлов КТ исследование должно быть выполнено по стандартной программе сканирования органов грудной полости, при толщине томографического слоя не более 5 мм и не менее 3 мм, с использованием стандартного (не высокоразрешающего) алгоритма реконструкции. Изображения анализируются (распечатываются на пленке) в мягкотканом окне (уровень окна +35 HU, ширина окна 350..500 HU). • При нативном (без внутривенного контрастирования) КТ исследовании лимфатические узлы видны на фоне жировой клетчатки средостения. Не подлежат планиметрическому изменению лимфатические узлы корней легких, узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении в связи с отсутствием или малой выраженности в этих областях жировой клетчатки. Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо использовать внутривенное контрастирование при КТ или альтернативные методики (МРТ, эндоУЗИ). • Лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются как патологически измененные. • Размер некальцинированного лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологи. Количество, форма, контуры, плотность и структура лимфатических узлов, изображение окружающей жировой клетчатки средостения имеют значительные индивидуальные различия, и существенно зависят от технических условий сканирования. В связи с этим они не могут служить объективными признаками патологии при томографическом исследовании. Эти признаки могут рассматриваться как дополнительные (косвенные) симптомы при наличии в лимфатических узлах кальцинатов или при увеличении размеров лимфатических узлов выше нормальных значений. • Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления, и не может быть единственным критерием клинического 19 диагноза. Предположение о наличии очага туберкулезного воспаления в некальцинированным лимфатическом узле является вероятностным: чем больше размер лимфатического узла, тем больше вероятность патологии, и наоборот. • Лимфатические узлы при КТ имеют тканевую плотность: выше плотности жира и жидкости, меньше плотности костей и кальцинатов. Обычно плотность составляет около +30..+40HU, но может колебаться в широких пределах, от +10HU до +80HU. Плотностные показатели искажаются под влиянием артефактов, при изменении толщины томографического слоя, алгоритма реконструкции, напряжения генерирования рентгеновского излучения и других технических факторов. Абсолютные значения плотности не являются свидетельством нормы или патологии. 2)Внутривенное контрастирование при обследовании пациентов из групп риска применяется по специальным показаниям в специализированных лечебных учреждениях, имеющих право на проведение контрастных КТ исследований, при наличии подготовленных специалистов. Показания для внутривенного контрастирования при КТ: • Выявление при нативном исследовании патологических изменений, которые не могут быть интерпретированы без внутривенного контрастирования (аномалии и пороки развития, новообразования и кисты средостения, патология сосудов и камер сердца и др.) • Необходимость оценки лимфатических узлов корней легких в случаях, если правильный диагноз не может быть установлен другими методами и методиками. • С целью выявления признака «краевого усиления» в увеличенных некальцинированных лимфатических узлах при дифференциальной диагностике внутригрудной лимфоаденопатии. • Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования. 3) В заключении по результатам проведенного КТ исследования указывается: • наличие кальцинированных лимфатических узлов и их точная локализация в средостении или корнях легкого; • наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация; • характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество, контуры, слияние в конгломераты, состояние жировой клетчатки средостения, состояние прилежащей легочной ткани; • состояние трахеи и бронхов; • другие возможные изменения в средостении и в корнях легких [12]. 2.4.4. УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям). 20 2.4.5. УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12]. 2.5. Иная диагностика . 2.5.1. Рекомендуется проведение иммунодиагностики: 1) внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках; 2) анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4]. 2.5.2. При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН- и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7]. 3. Лечение Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом. 3.1. Консервативное лечение . Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). 21 Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14]. 3.1.1. Показания к превентивной химиотерапии: • положительные и сомнительные реакции на АТР; • положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- ; • наличие контакта с больными туберкулезом; • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.). 3.1.2. Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5, 13, 14). 1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях: • туберкулезного санатория, специализированного детского сада; • стационара круглосуточного пребывания (детское отделение); • стационара дневного пребывания; • амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно- профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП). 2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии: • проведение бесед с родителями; • приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению. 3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется. 3.1.3. Препараты для лечения ЛТИ. Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) (таблица 4). 22 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 - 5, 13, 14]. Таблица 4 Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения ЛТИ Препарат Суточные дозы препаратов мг/кг массы тела Максимальные суточные дозы препаратов мг Побочные реакции Изониазид** 10 600 Периферическая нейропатия Токсический гепатит Пиразинамид** 20-30 1500 Токсический гепатит Этамбутол** 15-20 1600 Неврит зрительного нерва Рифампицин** 8-10 450 Токсический гепатит ** препараты входят в перечень ЖНВЛП Принятые обозначения ПТП: H-изониазид, E-этамбутол, Z-пиразинамид, R- рифампицин. При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5]. производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита; этамбутол не назначают детям до 12 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва; пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии; рифампицин противопоказан при активном гепатите. 23 При появлении побочных реакций рекомендована отмена препарата на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда. Этамбутол назначается при возможности осмотра ребенка окулистом. При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов проведение превентивной химиотерапии далее не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5]. 3.1.4. Режимы превентивной химиотерапии. Проведение режимов превентивной химиотерапии ЛТИ рекомендуется в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на АТР (таблица 5). Аббревиатура режимов превентивной химиотерапии применена с учетом новой медицинской технологии (№ ФС-2007/137, 2008) «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» [13]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН- [3, 4, 13, 14 ]. Таблица 5 Режимы превентивной химиотерапии Факторы риска режи м Реакция на пробу с АТР ПТП Длительность лечения (в мес.) Отсутствуют 0А Положительная (слабо выраженная и умеренно выраженная) HZ/E/R⃰ 3 мес. Два и более 0А Сомнительная (гиперемия 5 мм и более) HZ/E /R⃰ 3 мес. Два и более 0Б Положительная (умеренно выраженная) HZ/E/ R⃰⃰ 6 мес. Независимо от факторов риска 0Б Положительная (выраженная и гиперергическая) HZ/E/ R⃰ 6 мес. 24 Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол ⃰ Рифампицин назначается по решению врача в условиях туберкулезного стационара или санатория. Рекомендуется преимущественное назначение двухкомпонентных режимов превентивной химиотерапии в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с пиразинамидом, изониазида с рифампицином. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4]. В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев. Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз). Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз). 3.1.5. В настоящее время возможности рекомендаций проведения превентивной химиотерапии у пациентов из очагов туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью МЛУ МБТ (устойчивость к сочетанию H, R) ограничиваются отсутствием качественных фактических данных. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+). Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4]. Рекомендуется тщательно и всесторонне изучить данные анамнеза и результатов обследования каждого пациента индивидуально, чтобы оценить степень возможного риска развития туберкулеза и потенциальный вред от лечения. Таким образом, Отсутствие факторов риска Сомнительная Отрицательная Не назначаются (наблюдение) 25 рекомендации ведения пациентов из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ могут быть сведены к следующим принципам: 1). Если превентивная химиотерапия не назначается, то следует увеличить длительность наблюдения за контактным пациентом до 2 лет после разобщения из контакта, в очаге с летальным исходом у больного-источника – до 4 лет. 2). Если потенциальный риск развития активного туберкулеза у пациента высок (младший возраст ребенка, отсутствие вакцинации против туберкулеза, ВИЧ-инфекция и др.), то решением ВК может быть назначена превентивная химиотерапия. В этом случае рекомендуется: обязательное разобщение ребенка с источником заражения; исключается лечение одним ПТП; основные рекомендуемые ПТП: изониазид, пиразинамид, этамбутол; доза изониазида увеличивается до 15-20 мг/кг/сутки (не более 0,6 г/сутки); ПТП второго ряда не назначаются; соблюдение рекомендаций по клиническому и иммунологическому мониторингу (рентгенологическое обследование, иммунодиагностика не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям - чаще). 3.1.6. Рекомендуются препараты для профилактики и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4]. • пиридоксин (витамин В6) назначают в возрастной дозировке на всем протяжении превентивной химиотерапии; • гепатопротекторные препараты назначают в возрастной дозировке курсами или на всем протяжении превентивной химиотерапии (карсил, Лив.52, эссенциале, др.) • антигистаминные препараты (по показаниям). 3.1.7. Рекомендуется динамическое обследование ребенка при проведении превентивной химиотерапии – клинический мониторинг. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). 26 Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4]. 1) Перед назначением превентивной химиотерапии необходимо: Провести комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, лабораторные, микробиологические и другие методы для исключения локальной формы туберкулеза любой локализации. 2) В процессе лечения необходимы контрольные обследования с целью определения эффективности превентивной химиотерапии и мониторинга переносимости препаратов. К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся: клинические анализы крови и мочи 1 раз в месяц, по показаниям – чаще; определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови ежемесячно при включении в схему лечения рифампицина или пиразинамида; кожная проба с АТР по окончании курса лечения и далее 1 раз в 6 месяцев до снятия с учета, рентгенологическое исследование 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. контроль динамики сопутствующих заболеваний и коррекция побочных эффектов превентивной химиотерапии. 3.1.8. Рекомендуется динамическая оценка иммунологических реакций у лиц с ЛТИ – иммунологический мониторинг. Во время наблюдения врачом-фтизиатром у лиц с ЛТИ проводится контроль иммунологических реакций (таблицы 6, 7, 8). |