УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
При добавлении 60% N2О МАК снижают примерно на 22-25%. Гексенал- 1% 4-6 мг/кг в/в, 15-20 мг/кг per rectum ГОМК- 20% 80- 100 мг/кг в/в Диазепам (седуксен)- 0,5% 0,15- 0,25 мг/кг в/в, как компонент атаралгезии Дроперидол- 0,25% 0,2- 0,3 мг/кг в/в, как компонент нейролептаналгезии Кетамин- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum, 6 мг/кг реr os (вишневый сироп). Для детей < 6 мес. могут потребоваться более высокие дозы. Перорально дают за 20- 30 мин. до индукции. Инфузия: начальная доза 1-2 мг/кг в/в, поддержание 25-75 мкг/кг/мин Мидазолам (дормикум)- 0,08- 0,1 мг/кг в/в -как вариант индукции с последующей постоянной инфузией- 40-120 мкг/кг/час Метогекситал- 1% р-р- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum (10% р-р). Пропофол- Индукция: 2,5-3 мг/кг; Инфузия: 1-2 мг/кг начальная доза, затем 0,3 мг/кг/мин. (300 мкг/кг/мин.) в течение 15 мин., после чего доза снижается до 0,15 мг/кг/мин. (150 мкг/кг/мин.). В дальнейшем доза титруется на основании показателей ЧСС и АД. Тиопентал- натрий- 1% детям до 1 мес.- 3-4 мг/кг; от 1 мес. до 1 года- 7-8 мг/кг в/в. дети старше 1 года-5-6 мг/кг в/в, per rectum-15-20 мг/кг Миорелаксанты (интубация трахеи, поддержание миоплегии) Сукцинилхолин- <1 года- 2-3 мг/кг в/в >1 года- 1-2 мг/кг в/в Инфузия: 7,5 мг/кг/час Прекураризация: сначала- недеполяризующие релаксанты 0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем анальгетик, затем сукцинилхолин. Побочные эффекты: брадикардия и АД, периферического сопротивления и освобождения калия, внутричерепное, внутриглазное и нутрибрюшное давление (рвота), злокачественная гипертермия. Панкурониум- Интубация: 0,08-0,1 мг/кг. Эффект около 45 мин. (павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10%- с желчью. Стимулятор СНС- АД, ЧСС и сердечного выброса. Освобождение гистамина- АД, HR. Пипекурониум- Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин. (ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде. Инфузия- 1/3 от дозы на интубацию в час. Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта, не высвобождает гистамин. Атракуриум- Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин. (тракриум) Повторно- 0,1- 0,2 мг/кг. Инфузия: Болюс- 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час. При анестезии с применением фентанила- нагрузочная доза- 0,4 мг/кг, затем 0,98-Препарат выбора при ОПН, т.к. он подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от почечного клиренса. При ОПН действие укорочено. Высвобождает гистамин. Мивакуриум- Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг. Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.) Применяется у детей с 2-х летнего возраста. Вводить медленно, в течение 20- 30 сек. (возможен значительный выброс гистамина). Механизм инактивации- ферментный гидролиз с участием холинэстеразы плазмы. D- тубокурарин- Интубация: 0,5 мг/кг в/в Доксакуриум- Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг). Не используется у новорожденных, т.к. содержит бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных неврологических осложнений. Рокурониум- Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно- 0,075-0,125 мг/кг в/в. Инфузия: 0,012 мг/кг/мин. Пипекурониум- Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в. Векурониум- Интубация: 0,1 мг/кг в/в. Инфузия: болюс- 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин. (1 мкг/кг/мин.) Примечание: 1. Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза, дегидратации, недоношенности. 2. Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ) (миастеническое действие) и потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов. 3. Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)- потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов. 4. Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих релаксантов. Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов: Прозерин- 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином- 0,02 мг/кг в/в. Наркотические анальгетики Сравнительная аналгетическая мощность: Морфин 1 Промедол 0,1 Альфентанил 40 Фентанил 150 Суфентанил 1,500 Альфентанил- 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей анестезии N2О /О2. Морфин- как основной аналгетик в дозе 1-3 мг/кг в/в; как вспомогательный аналгетик 0,05- 0,1 мг/кг Инфузия: для пациентов >5 лет нагрузочная доза составляет 60 мкг/кг в/в. При титровании каждые 30 мин., стартовая доза составляет 10-40 мкг/кг/ч. Контроль частоты дыхания. Морадол- в/м- 2 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 30 минут. Длительность аналгезии- 3- 4 часа. В/в- 0,5- 2 мг/кг. Повторно можно вводить в той же дозе через 1- 3 часа. А/Д, ЧСС, внутричерепное давление. Промедол- 0,6-1 мг/кг/час в/в как компонент общей анестезии N2О /О2/Ft до 0,8-1 об.%. Центральная аналгезия- 5 мг/кг/час в/в. Инфузия из расчета 0,5-1 мг/кг/час. Расчет постоянной инфузии промедола: 0,5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят 20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0,5 мг/кг/час) Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0,5 мг/кг/час); 4,5 кг- v=4,5 мл/час (0,5 мг/кг/час); 3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час). Суфентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза на фоне ингаляции N2О. как вспомогательный аналгетик- 10-15 мг/кг в/в Инфузия: 1-3 мкг/кг/мин. Фентанил- 10-15 мкг/кг или вес ребенка(кг)/5= количество (мл) фентанила в час. Если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и более низкие дозы. Постоянная инфузия фентанила: 1 мл фентанила разводят в 20 мл 10% р-ра глюкозы, при этом 1 мл полученного содержит 2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка (2,5 мкг/кг/час). Пример: 2,5 кг- v=2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час); 5 кг- v=5 мл/час (2,5 мкг/кг/час); 2,5 кг- v=5 мл/час (5 мкг/кг/час). Антагонисты опиоидов Антагонисты опиоидов на практике используются у пациентов после опиоидной анестезии, когда необходимо: - стимулировать восстановление адекватного дыхания; - добиться восстановления достаточного уровня сознания; - обеспечить востановление всех защитных рефлексов; - сохранить достаточный уровень аналгезии; Налоксон- чистый антагонист, благодаря высокому сродству к опиоидным рецепторам способен замещать любой опиоид, занимавший опиатные рецепторы (конкурентный антагонизм). Схема применения налоксона после опиоидной анестезии: Начальная доза 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания < 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания > 12/мин. через 30- 45 мин. перейти на в/м введение контроль в палате пробуждения! Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин- являясь смешанными агонист/антагонистами оказывают аналгетический и седативный эффект при взаимодействии с к- опиатными рецепторами, и проявляют антагонистическую активность при взаимодействии с м- рецепторами. Препараты для послеоперационного обезболивания. Ацетаминофен- 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа Бупренорфин- 3 мкг/кг в/в Ибупрофен- Детям старше 5 лет- 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов. Кеторолак- 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно- 0,5 мг/кг через 6 часов. Промедол- 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час Метадон- 0,1 мг/кг в/в или в/м Мидазолам- С целью п/операц. седации: начальная доза- 250-1000 мкг/кг. Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин. Морфин сульфат- в/м: 0,2 мг/кг, в/в: < 6 мес.- 25 мкг/кг/час, > 6 мес.- 50 мкг/кг/час интратекально: 20-30 мкг/кг каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р- ра глюкозы. Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление 10 мкг/кг/час морфина. Для п/операц. ИВЛ: Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение 10 мин. Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин. в/в новорожд.: нагрузочная доза- 25-50 мкг/кг в/в Затем, инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в. При спонтанной вентиляции: нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в. Затем, инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе <10 кг, 10 мг/кгчас при весе >10 кг. Обязателен кардиореспираторный мониторинг. При “patient- controlled analgesia” (PCA): У детей лучше использовать РСА на фоне в/в инфузии морфина. Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА когда пациент бодрствует, т.е. способен выполнять команды и оценить степень дискомфорта: 1. Установить постоянную в/в инфузию 20 мкг/кг/час MSO4. 2. Включить систему РСА: а/ Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO4 в/в Если необходимо, можно ввести повторно до 5 раз. б/ Каждая РСА доза MSO4 оставляет 20 мкг/кг в/ Временной интервал 8-10 мин. г/ 4-х часовой лимит- не более 300 мкг/кг. Пентазоцин- 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м. Суфентанил- 0,05 мкг/кг в/в. Трамал- для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или: миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02 максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04 Фентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как нагрузочная доза. П/операц. в/в инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час П/операц. эпидуральная инфузия: Начальная доза- 2 мкг/кг.Затем, инфузия 0,5 мкг/кг/час. *Наркотики не рекомендуют назначать недоношенным новорожденным в возрасте<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых. Антибиотики
Атибиотики для новорожденных В таблице представлены антибиотики, которые могут быть использованы во время операции. Даны общие суточные дозы в мг/кг/24 ч.
Примечание: *Ванкомицин должен вводиться только в виде инфузии, медленно, в течение 45-60 минут. Могут быть выраженные аллергические реакции, особенно при быстром введении. Может потребоваться введение антигистаминных препаратов и стероидов. Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов.* При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах: А. Стандартная методика: 1. Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр. спустя 1 час после окончания операции. 2. Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг через 6 часов операции в/в или в/м. 3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и 10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60 мин. Б. Для пациентов с пороками развития клапанов сердца: 1. Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30 мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе <25 кг- половина этой дозы) через 6 часов. 2. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции, и 10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и 10 мг/кг спустя 6 часов. Малоинвазивные хирургические манипуляции: Амоксициллин 50 мг/кг per os за 1 час до операции и 25 мг/кг через 6 часов. Урологические и абдоминальные операции, в том числе, с использованием эндоскопической техники. 1. Стандартная методика: ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 2 мг/кг за 30-60 мин. до операции; повтор- та же доза через 8 часов. 2. При аллергии на пенициллин: ванкомицин 20 мг/кг в/в медленно (45-60 мин.) и гентамицин 2 мг/кг за 1 час до операции; повтор- через 8-12 часов. Примечание: *- данная схема профилактики эндокардита рекомендуется Американской Ассоциацией Сердца для всех пациентов с врожденными пороками сердца, исключая пациентов с неосложненным вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Кроме этого, для больных с приобретенными пороками сердца сопровождающимися деструкцией клапанов, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, пролапсом митрального клапана и наличием искусственного водителя ритма. Деконтаминация кишечника Проводится против аэробных Gr(—) палочек, Gr(+) кокков и от условно-патогенных анаэробов. 1 схема: невиграмон+ фузидин+ трихопол 2 схема: гентамицин+ фузидин+ трихопол схемы 1 и 2 эффективны у детей, не получавших ранее антибиотики 3 схема: бисептол+полимиксин+трихопол 4 схема: рифампицин+полимиксин+трихопол Схемы 3 и 4 эффективны при повторных госпитализациях Деконтаминацию начинают за 2- 3 сут. до операции, препараты назначают per os, после операции ее продолжают в течение 3- 5- 7 суток, сочетая с системным введением антибиотиков. Препараты для проведения деконтаминации: гентамицин- 10 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения канамицин- 50 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения ристомицин- 50 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения полимиксин М- 100 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения невиграмон- 60-100 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения бисептол- 20 мг/кг/сут per os за 2 введения фузидин- 40 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения Антиконвульсанты Диазепам- 0,1-0,3 мг/кг в/в со скоростью 1-10 мг/мин. (Реланиум, Седуксен) Если нет эффекта в течение 15 мин., дозу увеличить до 0,25-0,40 мг/кг. Максим. общая доза 15 мг. Фенобарбитал- нагрузочная доза: 10 мг/кг в/в или 10-20 мг/кг в/м. Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг в/в, в/м или per os каждые 12 часов. Тиопентал натрия- 5 мг/кг в/в струйно, затем, инфузия в дозе 5-10 мг/кг/час. (1-2,0%) Фенилтоин- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 20 мин. ЭКГ мониторинг во время введения. Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг каждые 12 ч. Не смешивать с другими в/в препаратами. Антиаритмические препараты. Аденозин- При суправентрикуляной тахикардии: в/в медленно 10 мкг/кг до появления необходимого эффекта. Бретилий- При фибрилляции желудочков: 5 мг/кг в/в медленно. Если нет эффекта- повторяют по 5 мг/кг. Дефибриляция- 1 Дж/кг (=1 ватт-сек/кг). При необходимости, удвоить напряжение. Максимум= 4 J/кг. Дигоксин- 1. Общая доза дигитализации (при нормальной функции почек): недоношенные новор.- 15 мкг/кг в/в доношенные новор.- 20 мкг/кг в/в 1-24 мес.- 30 мкг/кг в/в 2-5 лет- 20-30 мкг/кг в/в 5-10 лет- 15-30 мкг/кг в/в 2. Начальная доза- 1/3 от общей дозы, повторно (также 1/3 от общей дозы)- 12 часов спустя, третье введение (оставшаяся 1/3 от общей дозы)- спустя 24 часа. 3. При приеме через рот, общая доза на 1/3 превышает в/в дозу. 4. Контроль уровня дигоксина в плазме. Терапевтический плазменный уровень составляет 1,0-3,5 нанограмм/мл. 5. Выведение может быть замедлено. Лабеталол- 0,1-0,3 мг/кг однократно. Эффект наступает быстро и длится 5-6 часов. Повтор через 15 мин. при необходимости. Максимальная общая доза- 1,75 мг/кг Лидокаин- 1-2 мг/кг однократно в/в. Затем, 20-50 мкг/кг/мин в виде инфузии. Метопролол- 0,15 мг/кг в/в. Фенитоин- При аритмиях вследствие передозировки сердечных гликозидов и бупивакаина. Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг в/в в течение 10 мин. контроль ЭКГ . Повтор- каждые 15 мин., при необходимости. Общая доза- не более 10 мг/кг. Прокаинамид- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 30 мин.. Для младенцев- половина этой дозы. Инфузия: 20-80 мкг/кг/мин. Мониторинг АД и ЧСС. Пропранолол- 10-25 мкг/кг в/в- однократная доза. Можно вводить каждые 10 мин, при необходимости, но не более 4 раз. Противопоказание- бронхоспастические заболевания. Верапамил- При суправентрикулярной тахикардии: < 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в Вводить в течение 2 мин. Мониторинг ЭКГ. Максимально- 3 дозы. Противопоказание- синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||