УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
Глава 30. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯПод местной анестезией подразумевают прерывание чувствительности в зоне операционного поля с помощью физических (охлаждение, сдавление) или химических агентов. Использование физических методов анестезии отошло в область истории, а обезболивание химическими веществами получило широкое распространение и продолжает совершенствоваться в настоящее время. Самостоятельное значение местной анестезии при проведении наркоза у детей относительно невелико, так как при ней сохраняется сознание. Однако различные виды местного обезболивания могут широко применяться в детской практике в различных схемах комбинированного наркоза при операциях и самостоятельно - для анальгезии в послеоперационном периоде. К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов. Естественно, что местное обезболивание в "чистом виде" имеет и недостатки. Наиболее существенные из них: а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений. Поэтому местная анестезия практически непригодна при вмешательствах на органах грудной клетки, ограниченно может быть использована в нейрохирургии и брюшной хирургии. 30.1. Механизм действия. Болевое, ощущение - функция сознания. Проведение и восприятие боли осуществляется на трех уровнях: I) периферическими рецепторами, воспринимающие болевое раздражение; 2) афферентными нервными волокнами, проводящие болевой импульс в центральном направлении; 3) отделами головного мозга, где формируется чувство боли. Всякое чрезмерное внешнее раздражение, воздействующее на периферические рецепторы, вызывает в них образование потенциала действия, который по проводящей системе достигает центральных структур, где происходит переход возбуждения с афферентного пути на эфферентный. Таким образом, замыкается рефлекторная дуга, обеспечивающая защитную реакцию организма. Блокирование потока, импульсов на любом участке рефлекторной дуги обеспечивает анестезию определенной области человеческого тела. Вещества, блокирующие восприятие или проведение нервных импульсов, называются местными анестетиками. У детей чаще используются для местной анестезии тримекаин, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин. По современным представлениям афферентный проводник состоит из волоком трех основных видов. А-волокна покрыты миелиновой оболочкой, имеют диаметр 10-20 мкм, характеризуются большой скоростью проведения нервных импульсов, около 100 м/с, и обеспечивают передачу проприоцептивной и температурной чувствительности. А-волокна наиболее устойчивы к воздействию местных анестетиков. Этим объясняется тот факт, что при местной анестезии исчезает болевая, но сохраняется проприоцептивная и температурная чувствительность. В-волокна покрыты тонкой миелиновой оболочкой, имеют диаметр 3-7 мкм. По ним передается локализованная болевая и температурная чувствительность со скоростью импульсов 10 м/с. С-волокна самые тонкие безмиелиновые, диаметром не более 1-2 мкм. Проводят импульсы с низкой скоростью - 0,6-2 м/с, которые создают ощущение нелокализованной боли. В- и С-волокна высокочувствительны к воздействию анестетиков. Попав в межклеточную жидкость, активная часть молекулы местных анестетиков преципитирует на периферических рецепторах или оболочках проводников, блокируя проведение импульсов и обеспечивая анестезию требуемой области. 30.2. Способы местной анестезии. Все способы местного обезболивания можно сгруппировать в три основных вида: 1) терминальная, или контактная, анестезия; 2) инфильтрационная анестезия; 3) региональная анестезия. Последняя в зависимости от места и способа введения делится на анестезию внутривенную, внутрикостную, центральную и периферическую проводниковую, электроакупунктуру. 30.2.1. Терминальная (контактная) анестезия, Терминальная анестезия - наиболее простой и давно известный способ обезболивания слизистых оболочек. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т. д.). Широко используется у детей в офтальмологии для анестезии конъюнктивального мешка. Применяется в оториноларингологии, анестезиологии и торакальной хирургии для обезболивания слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, гортани и трахеобронхиального дерева. Контактную анестезию следует использовать как дополнительное обезболивание для подавления нежелательных рефлексов и профилактики осложнений. Например, орошение 5% раствором новокаина трахеобронхиального дерева для предупреждения бронхиолоспазма и подавления кашлевого рефлекса, при бронхоскопии под наркозом. Рвотный рефлекс подавляется смазыванием слизистых оболочек полости рта тампонами, пропитанными растворами анестетика. Всегда необходимо использовать терминальную анестезию уретры при эндоскопиях у детей, даже в условиях наркоза. Она облегчает проведение инструмента через уретру и избавляет ребенка от последующих неприятных ощущений в связи с ее травмой. Выполняя анестезию, следует учитывать высокий уровень всасываемости анестетика слизистыми оболочками и возможность передозировки препарата с развитием клиники отравления. 30.2.2. Инфильтрационная анестезия. Анестезия заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции слабыми растворами анестетика. Метод ползучего инфильтрата детально разработан А. В. Вишневским. В настоящее время для инфильтрационной анестезии, используются 0,25% раствор тримекаина, 0,25-0,5% растворы лидокаина и 0,5-1,5% растворы мепивакаина. У детей подобная анестезия применяется при небольших оперативных вмешательствах (грыжесечение, удаление водянки семенного канатика и яичка и др.) как компонент общего обезболивания. При проведении инфильтрационной анестезии следует учитывать небольшую толщину тканей ребенка. Правильнее каждый последующий слой анестезировать под контролем зрения по мере рассечения верхних слоев. Гораздо чаще у детей инфильтрационное обезболивание используют для дополнительной анестезии рефлексогенных зон при обширных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, брюшной полости и таза. Например, анестезия корня легкого, средостения, корня брыжейки, тазовых сплетений и т. д. Технически метод инфильтрационной анестезии прост, но несколько нарушает топографическое соотношение тканей. 30.2.3. Региональная анестезия. Данный вид обезболивания является наиболее перспективным. Для всех способов регионального обезболивания характерны следующие особенности: 1) Раствор анестетика вводится не в зоне операции, а на некотором расстоянии от нее; 2) Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигаются анестезия и миорелаксация обширных участков тела; 3) Требуется хорошее знание анатомии и техники анестезии, иначе не гарантируется качество обезболивания и чаще наблюдаются осложнения. Региональная анестезия у детей может использоваться в сочетании с общим обезболиванием и как метод послеоперационной анальгезии. Ниже представлены наиболее распространенные способы регионального обезболивания. Внутривенная анестезия. Метод впервые предложен Биром в 1908 г. У детей внутривенная анестезия детально разработана Ю.Ф.Исаковым (I960). Она применяется при операциях на конечностях. На предварительно обескровленную конечность (с помощью эластичного бинта) накладывают манжету выше места операции. В одну из дистальных вен вводят раствор местного анестетика. Анестезия наступает через 8-10 мин после введения препарата и держится до тех пор, пока сохраняется сдавление конечности манжетой. В конце операции медленно снижают давление в манжете. Чувствительность восстанавливается спустя 5-6 мин после ее снятия. Можно накладывать две манжеты: дистальнее и проксимальнее места операции, а анестетик вводить в вену между ними. К недостаткам внутривенной анестезии следует отнести: 1) ограничение времени операции (сдавление артерий допускается не более чем на 2 часа); 2) "проблема вены" у детей младшего возраста: 3) отсутствие послеоперационного обезболивания оперированной конечности; 4) возможность токсического эффекта местного анестетика при попадании его в системный кровоток. Внутрикостная анестезия. По существу внутрикостная анестезия является вариантом внутривенной. Введенный в губчатое вещество кости раствор анестетика вскоре заполняет все вены конечности. Метод получил развитие после того, как стало распространенным введение различных лекарственных веществ в кость. В педиатрической практике техника внутрикостного обезболивания также разработана Ю.Ф.Исаковым при операциях на конечностях у детей. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом. Затем конечность обескровливают с помощью эластичного жгута или ее поднятием. Выше области операции накладывают манжету и создают в ней давление 140-170 мм рт. ст. В губчатое вещество кости на глубину до 1 см вводят иглу. Наиболее удобными точками для введения иглы на верхней конечности являются нижний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей. На нижней конечности такими точками являются нижний метафиз и мыщелки бедренной кости, верхний метафиз большеберцовой кости, дистальные концы большой и малоберцовой кости, пяточная кость. Раствор вводят с некоторым давлением, медленно, в том же объеме, что и при внутривенной анестезии. Если игла не мешает при операции, ее можно сохранить для послеоперационного обезболивания. Внутрикостная анестезия в настоящее время применяется редко, так как, кроме недостатков, свойственных внутривенной анестезии, в данном случае добавляется возможность внесения инфекции с развитием остеомиелита. Целесообразно применять внутрикостную анестезию в случаях, когда в кость до операции или после нее вводят препараты, например антибиотики при гнойных заболеваниях конечности. Периферическая проводниковая анестезия. Данный метод называется также анестезией нервных стволов и сплетений. Через инъекционную иглу к нервному стволу или сплетению подводят в небольшом объеме анестетик, который прерывает проведение потока импульсов по проводнику, и обеспечивает анестезию и релаксацию мышц всей иннервируемой области. Благодаря этому проводниковая анестезия считается наиболее эффективным методом, который постоянно модернизируется и несомненно имеет большое будущее. Чаще других применяется анестезия плечевого сплетения, седалищного и бедренного нервов. В педиатрии проводниковая анестезия чаще всего применяется при операциях на конечностях. Кроме того, рационально использовать проводниковую анестезию для послеоперационного обезболивания и для лечебных блокад. До недавнего времени основной трудностью в технике проводникового обезболивания у детей являлось точное подведение раствора анестетика к нервному стволу или сплетению. Даже хорошее знание анатомии и проекционных точек нервных стволов на коже не гарантировало успех анестезии из-за многочисленных вариантов их расположения. Положение изменилось с введением в практику метода электровозбуждения нервных стволов, который не только гарантирует качество анестезии, но и существенно облегчает поиск нервов. В качестве примера приводим технику анестезии плечевого сплетения у детей. Под наркозом ребенку вводят иглу перпендикулярно к плечевой кости в мягкие ткани руки в области подмышечной впадины, ориентируясь на плечевую артерию. По мере продвижения иглы через нее наносят электрораздражение слабым импульсным током силой 0,3-0,6 мА. В момент достижения иглой нервных стволов плечевого сплетения появляется ответная реакция в виде сокращения соответствующей группы мышц предплечья и кисти. Это служит сигналом для введения раствора анестетика. Для операций на нижней конечности аналогичным образом анестезируют бедренный и седалищный нервы. При выполнении проводниковой анестезии следует систематически проводить аспирационную пробу, чтобы не пропустить попадание иглы в кровеносные сосуды обычно сопровождающие нервные стволы. Сам прокол сосуда иглой безопасен и рядом авторов даже не относится к осложнениям, однако, внутрисосудистое введение раствора анестетика вызывает клинику передозировки препарата. Центральная проводниковая анестезия. Спинномозговая анестезия достигается введением обезболивающих веществ в субарахноидальное пространство посредством спинальной пункции. Эффект развивается под действием местного анестетика на корешки спинного мозга и непосредственно на спинной мозг. Впервые спинномозговое обезболивание у человека было проведено Биром в 1897 году и в дальнейшее получило широкое распространение у взрослых больных. При субарахноидальной анестезии достигаются хорошая анальгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада достаточная для проведения операций на органах мочеполовой системы, брюшной полости и таза. Однако данный метод считается небезопасным из-за возможного развития артериальной гипотензии, блокады дыхательного и сосудодвигательного центров. Инфицирование при спинальной анестезии приводит к гнойному менингиту. После анестезии нередки мучительные головные боли. Вследствие этих причин, а также в связи с известным негативным отношением родителей к спинномозговым пункциям, удетей этот метод не подучил широкого распространения в нашей стране. Эпидуральная и каудальная (сакральная) анестезия предусматривает введение анестезирующего раствора в эпидуральное пространство, которое располагается между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью задней, стенки позвоночного канала. В эпидуральном пространстве находятся рыхлая соединительная ткань и жировая клетчатка, а также большое количество венозных сплетений. Через него проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. У детей ширина эпидурального пространства более всего выражена в поясничном отделе. В настоящее время в связи с развитием фармакологии местных анестетиков эпидуральное обезболивание широко применяется как компонент наркоза при операциях на органах грудной и брюшной полости, мочеполовой системы и нижних конечностях. Эпидуральная анестезия - признанный метод послеоперационной длительной анальгезии. Техника эпидуральной анестезии. Ребенка укладывают на бок с приведенными к животу бедрами. Место пункции выбирают в зависимости от необходимого уровня анестезии. У детей манипуляцию выполняют под общим обезболиванием. Иглу типа Туохи (с закругленным концом) с мандреном вводят между 2-х остистых отростков позвонков через межостистую и желтую связки. Как только она попадает в эпидуральное пространство, появляется ощущение "провала". Мандрен удаляют, при этом из просвета иглы не должна выделяться жидкость (кровь или ликвор). Затем к игле присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. При правильном стоянии иглы раствор свободно, без давления, поступает в эпидуральное пространство при легком нажатии на поршень шприца. Затем через иглу вводят раствор местного анестетика. В настоящее время более распространен метод продленной эпдуральной анестезии. Через иглу в эпидуральное пространство вводят на нужный уровень катетер, через который можно периодически вводить раствор анестетика в течение операции и раннего послеоперационного периода (3-5 сут.). Для каждого больного после операции подбирают индивидуально дозу препарата. В последние годы для проведения эпидуральной анестезии и обеспечения более длительного послеоперационного обезболивания используют наркотические анальгетики. Комбинированный зндотрахеальный наркоз с эпидуральной анестезией адекватно защищает организма ребенка от операционного стресса. Обеспечивает длительное и эффективное обезболивание в послеоперационном периоде, улучшает функцию внешнего дыхания, работу кишечника и нормализует периферическое кровообращение. При эпидуральном обезболивании, по сравнению со спинномозговой анестезией, не наблюдаются головные боли, редко отмечается артериальная гипотензия. Нарушения дыхания встречаются редко. Каудалыная анестезия принципиально не отличается от эпидуральной. Обезболивание достигается введением анестетика через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Раствор распространяется до уровня L1 на всю область, иннервируемую пояснично-крестцовым сплетением, что обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей. Техника анестезии довольно проста: ребенка укладывают на живот с приподнятым тазом или в боковое положение. Тонкую иглу под углом 45о к поверхности кожи вводят через мембрану между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал, до упора в кость. Затем параллельно поверхности крестца иглу продвигают вглубь еще на 2-3 см. Перед введением анестетика необходимо убедиться, что игла проходима, через нее не вытекают спинномозговая жидкость или кровь. Местные анестетики вводятся в тех же дозировках, что и при эпидуральной анестезии. Через иглу, установленную вышеописанным способом, возможно проведение катетера в эпидуральное пространство до любого уровня в краниальном направлении (вплоть до торакальных сегментов). Подобная методика, обеспечения длительной эпидуралъной блокады является более безопасной, чем традиционная, так как при ней снижается риск травмы твердой мозговой оболочки и спинного мозга. Глава 31. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ Даже у хорошо обследованных и подготовленных больных, когда оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, могут возникнуть различные осложнения, связанные с анестезией. Поэтому каждому анестезиологу должны быть известны побочные эффекты анестетиков, опасности и наиболее часто встречающиеся осложнения, их возможные причины, меры профилактики и лечения. Большое значение имеет правильная и своевременная диагностика осложнений, связанных с наркозом, чему способствует постоянный контроль за состоянием ребенка во время и после операции. В связи с этим все проводимые мероприятия, показания регистрирующей контрольно-диагностической аппаратуры, данные экстренно выполняемых анализов должны аккуратно заноситься в карту ведения наркоза. У особо тяжелых больных подобную карту следует вести и в послеоперационном периоде, пока не будет полной уверенности в том, что опасность возникновения тяжелых посленаркозных осложнений миновала. В такой карте необходимо регистрировать пульс, артериальное давление, частоту дыхания, температуру тела, количество выделенной, и перелитой жидкости, а также, отмечать все проводимые мероприятия, которые должны быть расписаны строго по часам. Соблюдение этих несложных правил позволяет своевременно обнаружить появление каких-либо нарушений и быстро принять меры по их устранению. Прежде чем перейти к описанию наиболее часто встречающихся у детей осложнений, целесообразно еще раз указать на побочное действие отдельных препаратов. Знание этого может помочь избежать ряда отрицательных эффектов анестезии. Так, быстрое увеличение концентрации фторотана во вдыхаемой смеси или длительная подача высоких концентраций анестетика может привести к брадикардии вплоть до асистолии. Опасность возникновения этих осложнений увеличивается на фоне гиперкапнии. В ближайшем послеоперационном периоде после продолжительного наркоза с применением фторотана могут возникать нарушения функции печени. Кетамин в дозе 8 мг на 1 кг массы тела может вызывать развитие психомоторного возбуждения, галлюцинаций и судорог в ближайшем послеоперационном периоде. Возникновению судорожной готовности способствует и введение больших доз оксибутирата натрия. Деполяризующие миорелаксанты - сукцинилхолин и его аналоги - могут вызывать у детей резкую брадикардию вплоть до асистолия, особенно при их повторном введении. Введение некоторых недеполяризующих миорелаксантов, может сопровождаться развитием артериальной гипотензии. Осложнения со стороны органов дыхания. Эти осложнения могут быть разделены на две группы - осложнения со стороны воздухоносных путей и осложнения со стороны легких. Все осложнения, связанные с нарушением проходимости трахеобронхиального дерева, ведут к быстро прогрессирующей гипоксии. Они могут возникать как во время наркоза, так и в посленаркозном периоде. Среди причин, вызывающих затрудненное поступление дыхательной смеси в альвеолы, чаще всего встречаются механическая закупорка дыхательных путей инородными телами, аспирация рвотных масс, западение корня языка, неисправности в наркозном аппарате, ларинго- и бронхиолоспазм. Различные инородные тела, а также желудочное содержимое, кровь могут попасть в дыхательные пути как в период введения в наркоз, так и в процессе его дальнейшего проведения. Попадание мелких инородных тел или небольшого количества рвотных масс иногда может быть не замечено во время наркоза; но в послеоперационном периоде они могут стать причиной серьезных осложнений, таких, как резко выраженная гипоксия, ателектаз легкого или его доли, абсцесс легкого. При более выраженной обструкции быстро наступают явления асфиксии: цианоз, частый пульс, подъем артериального давления, затем присоединяются судороги и вскоре наступает остановка сердца. От момента прекращения дыхания до остановки сердца проходит 3-5 мин. Это время должно быть использовано для самой энергичной терапии, направленной на устранение причин, вызвавших асфиксию. При масочном наркозе прежде всего нужно убедиться в отсутствии западения корня языка. Если затруднение поступления воздуха в дыхательные пути обусловлено именно этим, то уже правильная укладка ребенка и введение воздуховода в большинстве случаев способствуют ликвидации этого осложнения. Кроме того, необходимо осмотреть полость рта, чтобы убедиться в отсутствии рвотных масс, проверить целость зубов, которые могут быть сломаны при неосторожном манипулировании роторасширителем или ларингоскопом. Быстро следует проверить работу наркозного аппарата: достаточно ли кислорода поступает больному, нет ли сильного сопротивления в дыхательной системе аппарата, функционируют ли клапаны вдоха и вздоха. При эндотрахеальном наркозе нужно убедиться, что аппарат исправен, нет перегибов или обтурации интубационной трубки. Если трубка введена слишком глубоко, то сильно раздутая манжета может закупорить вход в один из главных бронхов. Сама трубка, пройдя в один бронх, может закрыть просвет другого, иногда отверстие трубки закрывается упираясь в стенку бронха. Для исключения подобных осложнений нужно произвести сравнительную аускультацию легких и при отсутствии на одной стороне дыхательных шумов подтянуть интубационную трубку до такого уровня, когда дыхание будет хорошо выслушиваться во всех отделах как правого, так и левого легкого. Скопление в дыхательных путях значительного количества слизи, крови, а также затекание туда желудочного содержимого тоже вызывает гипоксию. В подобных случаях тряхеобронхиальное дерево должно быть немедленно очищено с помощью отсасывания, которое при интубационном наркозе выполнить легче. Если отсутствуют механические препятствия вызывающие гипоксию, а проведение управляемого дыхания затруднено из-за резкого сопротивления вдоху, возможен ларинго- или брохиолоспазм. Эти осложнения при правильном проведении наркоза, встречаются нечасто. Ларингоспазм возникает обычно рефлекторно в ответ на раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей концентрированными парами анестетиков, при грубом манипулировании ларингоскопом, особенно на фоне недостаточно глубокого вводного наркоза, использовании слишком малых доз релаксантов, при попытке введения воздуховода до исчезновения гортанных рефлексов. При быстром внутривенном введении барбитуратов вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, также может возникнуть ларингоспазм. Одной из причин этого осложнения может быть травматичная экстубация. Если голосовая щель закрывается не полностью, то во время вдоха появляется характерный свист. При сохраненном спонтанном дыхании резко уменьшается дыхательный объем; что можно заметить по уменьшению амплитуды движений мешка наркозного аппарата, несмотря на энергичные экскурсии грудной клетки. При полном ларингоспазме поступление воздуха в легкие прекращается и его не удается ввести даже под давлением, сжимая дыхательный мешок наркозного аппарата. Часто ларингоспазм довольно быстро проходит сам по себе, но в ряде случаев, когда он затягивается, быстро нарастает гипоксия. В первую очередь нужно устранить причину, вызвавшую осложнение. Если он возник в начале наркоза - выключают подачу анестетика и подают больному чистый кислород. В случае безуспешности этого мероприятия вводят миорелаксанты и производят интубацию. При появлении ларингоспазма во время операции ее следует приостановить и углубить наркоз. Более тяжелым осложнением, резко затрудняющим поступление в легкие дыхательной смеси, является 6ронхиолоспазм. Он может возникнуть вследствие тех же причин, что и ларингоспазм, и развивается чаще всего у детей, страдающих хроническими заболеваниями легких и склонных к аллергии. Однако в ряде случаев это осложнение появляется также у больных, не имеющих легочной патологии. Резкое сужение бронхиол может возникнуть в любой период наркоза, но чаще всего во время индукции. При появлении бронхиолоспазма развивается тяжелая гипоксия, экскурсии грудной клетки прекращаются, лицо больного приобретает сероватый цвет, появляется цианоз губ, пульс становится частым и слабым. Если бронхиолоспазм возникает у интубированного ребенка, то появляется значительное сопротивление проведению вентиляции легких, выдох резко удлиняется, при аускультации легких слышны грубые сухие хрипы. Иногда ларинго- и бронхиолоспазм возникают одновременно. Внутривенно вводятся эуфиллин, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты. Если возможно, следует углубить наркоз. Все лечебные мероприятия должны производиться достаточно быстро, так как при прогрессивно нарастающей гипоксии в любой момент может наступить остановка сердца. Тотальный бронхиолоспазм может не купироваться вышеуказанной терапией и сопровождаться развитием отека легких. Среди других причин отека легких во время наркоза следует указать на резкое повышение артериального давления, гипертензию малого круга кровообращения, чрезмерное введение жидкостей в кровяное русло, неправильно проводимую искусственную вентиляцию легких. Острый отек легких может наступить также в раннем послеоперационном периоде. Это чрезвычайно тяжелое осложнение наркоза, которое с трудом поддается лечению. Клинически оно проявляется нарастающим цианозом, шумным клокочущим дыханием, наличием большого количества влажных хрипов, выделением изо рта пенистой розоватой жидкости. При возникновении отека легких следует прекратить операцию. Механическая обтурация просвета бронха, или резкое сужение его вследствие рефлекторного воздействия, нарушают бронхиальную проходимость и выключают из дыхания часть легкого. Участок легочной ткани, выключенный из дыхания, спадается - наступает ателектаз. Это осложнение встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Рефлекторный ателектаз может возникнуть и во время операции. В этих случаях распознавание его особенно затруднено, так как при выключении из дыхания небольших участков легочной ткани гипоксии не наблюдается вследствие высокого содержания кислорода в наркотической смеси. Если появляются значительные дыхательные расстройства, связанные с массивным ателектазом, то чаще их приписывают другим причинам (острая сердечно-сосудистая недостаточность, передозировка наркотического вещества, шок и др.). Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Внезапная остановка сердца - самое грозное осложнение, которое может возникнуть на любом этапе наркоза и в раннем, послеоперационном периоде. Термин "внезапная остановка" далеко не всегда отражает истинное положение вещей, так как при постоянном и внимательном наблюдении за больным анестезиологу почти всегда удается уловить те или иные нарушения, предшествующие остановке сердца. Раннее выявление этих симптомов и проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию, способствует восстановлению нормальной функции сердечно-сосудистой системы и предупреждает "внезапную" остановку сердца. В ряде случаев, когда состояние сердечно-сосудистой системы еще до операции внушает серьезные опасения, такой контроль должен проводиться особенно тщательно, что достигается более частыми измерениями артериального давления, определением характера и частоты, пульса, наблюдением за цветом кожных покровов и крови в операционной ране, данными кардиомониторов. К предвестникам острой сердечно-сосудистой недостаточности относятся прогрессирующая тахи- или брадикардия, нарушения сердечного ритма и дыхания, резкое побледнение или цианоз кожных покровов, медленно нарастающая или внезапная гипотония, темный цвет крови. Ценным диагностическим методом является постоянный электрокардиоскопический контроль, особенно у больных с различными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наступлению остановки сердца способствует ряд факторов: гипоксические состояния различной этнологии, острая кровопотеря во время операции, передозировка наркотических средств, форсированное введение барбитуратов, острая надпочечниковая недостаточность, раздражение рефлексогенных зон. Внезапная рефлекторная остановка сердца может наступить во время интубации трахеи. Если во время операции будут замечены какие-либо признаки циркуляторной недостаточности (гипотония, цианоз, ослабление пульса и т. п.), сейчас же должны быть проведены мероприятия, направленные на улучшение сократительной способности миокарда. Так как остановка сердца особенно легко развивается на фоне гипоксии и гаперкапнии, то должна быть обеспечена адекватная вентиляция легких. Нарушение ритма и частоты сердечных сокращений, учащение пульса в начале наркоза может быть следствием психического возбуждения и обычно вскоре проходит без всякого лечения. При проведении вводного наркоза также возможно заметное увеличение частоты сердечных сокращений, которое исчезает с углублением наркотического сна. Быстро преходящая тахикардия с подъемом артериального давления наблюдается обычно сразу после интубации и является следствием раздражения рефлексогенных зон глотки и гортани. После перевода больного на ИВЛ, частота сердечных сокращений и артериальное давление нормализуются. Наиболее частыми причинами тахикардии во время операции и в раннем послеоперационном периоде являются начинающаяся гипоксия, кровотечение, шок, передозировка анестетиков. Чрезвычайно поверхностный наркоз также сопровождается тахикардией. Если учащение пульса вызвано острой кровопотерей – необходимо увеличить скорость инфузии. При появлении признаков гипоксии предпринимают меры, направленные на улучшение легочной вентиляции. Выраженная тахикардия, появляющаяся вскоре после наркоза, если она не сопровождается резким одновременным подъемом температуры, также может быть следствием дыхательной недостаточности, послеоперационного шока, реакцией на сильные боли в области операционной раны и требует соответствующего лечения в зависимости от вызвавшей ее причины. Урежение частоты сердечных сокращений наблюдается при повышении тонуса блуждающего нерва вследствие передозировки наркотических веществ, раздражения этого нерва при операциях на легких и в верхних отделах живота. Резкая брадикардия может возникнуть при внутривенном введении прозерина, применяемого в качестве антидота недеполяризующих. миорелаксантов. Для лечения выраженной брадикардии внутривенно вводят атропин и уменьшают глубину анестезии, а при отсутствии эффекта от данных мероприятий целесообразно использовать инфузии симпатомиметиков (допамин, адреналин). Во время и после наркоза могут встречаться также различные виды аритмий. Причинами таких нарушений могут быть гипоксия миокарда, гиперкапния, изменения в сердечной мышце вследствие сопутствующих заболеваний, токсическое действие некоторых анестетиков, слишком глубокий наркоз, гиперкалиемия, ацидоз. Гипо- и гипертоническне реакции. Снижение артериального давления во время операции и наркоза или в раннем послеоперационном периоде принадлежит к одному из наиболее частых осложнений. Причиной его появления могут быть гипоксия, интоксикация, передозировка наркотических веществ, острая кровопотеря, шок, сердечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность. При развитии гипотензии у детей, страдающих какими-либо хроническими заболеваниями или получавших в недавнем прошлом стероидные гормоны, следует предположить наличие у больного адренокортикальной недостаточности. Внутривенное введение массивных доз глюкокортикоидов является надежным средством терапии такого осложнения. При падении артериального давления вследствие шока, кровопотери, интоксикации, при глубоком наркозе одновременно наблюдается заметное увеличение частоты сердечных сокращений. В этих случаях лечение должно носить, этиотропный xapaктep. Значительно реже встречается гипотония в сочетании с редким пульсом, вызванная чрезмерным угнетением сердечно-сосудистого центра наркотическими веществами или повышением тонуса блуждающего нерва. Подобный вид артериальной гипотензии наблюдается также при глубоком наркозе галогенсодержащими ингаляционными анестетиками. Для лечения надо применять атропин, симпатомиметики, ингаляции кислорода и уменьшать глубину анестезии. Повышение артериального давления отмечается при неадекватной анестезии, в начальном периоде гипоксии, при гиперкапнии. Если артериальная гипертензия вызвана кислородной недостаточностью или гиперкапнией, необходимо улучшить вентиляцию легких. Поверхностный наркоз должен быть углублен. Злокачественная гипертермия - редкое, но очень опасное осложнение. Ее возникновение может быть обусловлено использованием деполяризующих миорелаксантов, некоторых общих и местных анестетиков. Существенную роль играет генетическая предрасположенность больного. Клинически данное осложнение проявляется выраженной тахикардией, падением артериального давления, нарушением газообмена и резким повышением температуры тела ребенка до 40-42°С. Злокачественная гипертермия может быстро привести к отеку мозга и смерти. Аллергические реакции чаще отмечаются при внутривенном введении неингаляционных анестетиков и иных препаратов, используемых в схеме анестезии. Однако, возможно их возникновение и при ингаляционном наркозе. Важную роль в профилактике этих осложнений играет тщательный сбор анамнеза (медикаментозная и пищевая аллергия). Лечебная тактика: прекращение воздействия аллергена, введение антигистаминных препаратов, эуфиллина, гормонотерапия. Передозировка анестетиков, к сожалению, достаточно частое осложнение в руках неопытного анестезиолога. Кроме того, причинами его развития могут являться неисправность наркозной аппаратуры или повышенная чувствительность пациента кдействию препарата. Клинически передозировка проявляется в виде общетоксического действия и возникновения побочных эффектов, характерных для используемых лекарственных препаратов. Осложнения местной анестезии. Различают местные и общие осложнения местной анестезии. К общим осложнениям относятся отравления местными анестетиками и анафилактические реакции. Отравление анестетиком может произойти: 1) при случайном попадании иглы в сосуд и введении раствора анестетика в системный кровоток; 2) в случае прокола твердой мозговой оболочки и введения в спинномозговой канал дозы препарата, рассчитанной на эпидуральную анестезию; 3) если количество анестетика превышает допустимую дозу. Профилактика отравлений заключается в систематическом применении аспирационной пробы во время выполнения анестезии, строгом соблюдении допустимых доз анестетика и добавлении к анестезирующим препаратам раствора адреналина для уменьшения резорбции. При легких формах отравления у детей появляются тошнота, рвота, вялость или возбуждение. В тяжелых случаях возникают генерализованные клонические судороги с нарушением дыхания и кровообращения вплоть до их полной остановки. При легких отравлениях терапия заключается в прекращении введения препарата и дополнительной ннфузионной терапии. При тяжелых формах ребенку следует обеспечить адекватную вспомогательную или искусственную вентиляцию легких и купировать судороги. В дальнейшем необходимо ускорить выведение избыточной дозы анестетика из организма с помощью метода форсированного диуреза. Остановка дыхания и кровообращения требует проведения полного комплекса реанимационных мероприятий. Возможны случаи повышенной чувствительности пациента к местному анестетику. Проявляется она по-разному: от аллергических реакций в виде крапивницы, зуда или местного отека до тяжелого анафилактического шока. В любом случае введение анестетика необходимо прекратить. При умеренных аллергических реакциях больному вводят антигистаминные препараты, эуфиллин, глюкокортикоидные гормоны. Развитие анафилактического шока требует более серьезной терапии. К местным осложнениям относятся ранение нервных стволов, повреждение сосудов с образованием гематом, инфицирование мягких тканей. Надежной профилактикой этих осложнений является правильная техника выполнения анестезии и строгое соблюдение асептики. Лечение местных осложнений проводится по общим правилам и оканчивается выздоровлением. Исключение составляют травмы нервных стволов, которые дают стойкие парезы. Глава 32. Анестезия новорожденных Хирургия новорожденных - это, прежде всего лечение врожденных пороков развития и гнойно-воспалительных заболеваний, требующих чаще всего экстренных или отсроченных и реже плановых оперативных вмешательств. Переход к внеутробному существованию ребенка является достаточно сильным стрессом, требующим определенного периода адаптации. В обычных условиях, для нормально родившегося новорожденного, этот период занимает 7-10 дней. Ведущими клиническими синдромами при поступлении новорожденных в хирургический стационар чаще всего являются: сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением общей и мозговой гемодинамики, почечная недостаточность, метаболические нарушения. Около трети новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта имеют сочетанные пороки развития (сердца, почек и др.) и около половины - нарушения мозгового кровообращения 2-3 степени. Поэтому, новорожденные и, особенно недоношенные дети, являются пациентами с очень высокой степенью операционно-анестезиологического риска, а анестезиологическое пособие у них - самым сложным разделом педиатрической анестезиологии и реаниматологии. Из выше сказанного становится понятным, почему анестезиологическое пособие новорожденным (клиническая, биохимическая, электрофизиологическая оценка состояния, предоперационная подготовка и проведение анестезии) должен оказывать высококвалифицированный специалист, хорошо знающий основы неонатологии. Новорожденные и, особенно недоношенные дети, с нарушениями кровообращения, газообмена и метаболизма, для проведения предоперационной подготовки должны поступить в отделение реанимации и интенсивной терапии. Они помещаются в инкубатор, где создается определенный микроклимат с оптимальной температурой, влажностью и концентрацией кислорода. Осмотр и необходимые манипуляции (пункция или катетеризация вены, постановка зонда в желудок или мочевой пузырь и др.) лучше проводить на реанимационном столике, где есть возможность поддерживать адекватный температурный режим. Минимально необходимое обследование включает определение: группы крови и резус-фактора, общего анализа крови и мочи, КОС и газов крови, Нb, Ht, глюкозы крови, основных электролитов (К+, Na+, Ca2+). В первую очередь осуществляется венозный доступ, предпочтение следует отдать пункции периферической вены. Правильная оценка тяжести состояния больного, выявление имеющихся нарушений, диагностика сочетанных пороков развития и заболеваний определяют объем и характер предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и в определенной степени прогнозируют тяжесть течения послеоперационного периода и исход заболевания. |