УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
Тиопентал натрия - также относится к барбитуратам ультракороткого действия. Представляет из себя сухую пористую массу желтоватого цвета. Физико-химические свойства, параметры фармакокинетики и фармакодинамики, показания к применению и способы введения практически такие же, как и у гексенала. Отличительными чертами тиопентала натрия являются более быстрый период засыпания (30-40 секунд), несколько более короткая длительность анестезии при однократном введении анестетика (5-12минут). Необходимо помнить, что при метаболизме тиопентала натрия образуется фенобарбитал, который может вызвать длительный посленаркозный сон. Имея в своей структуре тиоловые группы, тиопентал натрия, в отличие от гексанала, способен чаще вызывать аллергические реакции, ларинго- и бронхиолоспазм. Он оказывает менее выраженный депрессивный эффект на миокард. При наркозе тиопенталом натрия артериальная гипотензия носит менее выраженный характер, чем при гексеналовой анестезии. Натрия оксибутират (ГОМК) - натриевая соль гаммаоксимасляной кислоты. По своей структуре очень близок к естественным метаболитам организма. В отличие от других анестетиков не угнетает процессы клеточного метаболизма. Он оказывает выраженное седативное, своеобразное наркотическое и слабое аналгезирующее действие. Может применяться для премедикации, анестезии, купирования судорог. Выпускается в ампулах по 10 мл в виде 20% призрачного бесцветного раствора. Доза варьирует от 60 до 150 мг/кг массы тела. Вводится внутривенно медленно. Так как при быстром введении у некоторых пациентов могут развиваться двигательное возбуждение и судороги. Сон наступает через 10-15 минут, состояние наркоза - через 15-30 минут. Постнаркозный сон обычно длится от 2 до 5 часов. Таким образом, наркоз оксибутиратом натрия малоуправляем. С целью премедикации, особенно у пациентов детского возраста, можно использовать препарат перорально в дозе 100-150 мг/кг массы тела в смеси с небольшим количеством сахарного сиропа или фруктового сока. В тех же дозах ГОМК можно вводить внутримышечно. Токсическое действие на паренхиматозные органы отсутствует. Препарат усиливает фармакологический эффект анестетиков и анальгетиков, не повышая их токсичности. Оксибутират натря способен незначительно снижать частоту сердечных сокращений. Артериальное давление под его воздействием остается стабильным. Дыхание под влиянием оксибутирата натрия замедляется, глубина его увеличивается. Препарат может снижать содержание калия в плазме крови. До настоящего момента остается спорным вопрос о способности данного препарата повышать устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Предион (виадрил, гидроксидиона натрия сукцинат, пресурен) - белая или белая с желтоватым оттенком пористая масса или порошок. Выпускается в герметичных флаконах по 500 мг. Препарат водорастворим. Анестетик готовят непосредственно перед введением, растворяя его в 5% глюкозе, физиологическом растворе или 0,25-0,5% новокаине. Для внутривенного введения используют 0,5-2,5% растворы. Так как предион обладает выраженным раздражающим действием на сосудистую стенку, то вводят его только в крупные вены, промывая их затем 0,25-0,5% раствором новокаина (профилактика флебитов). Начальная доза препарата для вводной анестезии 7-11 мг/кг. Сон наступает через 3-5 минут, наркотическое состояние через 5-10 минут. Длительность анестезии при однократно введении - 30-60 минут. Предион относится к соединениям стероидного ряда, не обладающим гормональной активностью. Его малая токсичность обусловлена близостью химического строения препарата и естественных метаболитов организма. Предион оказывает выраженное снотворное и менее выраженное наркотическое действие. Анальгетическим эффектом не обладает. Не вызывает ларинго и бронхиолоспазма, угнетает, но полностью не ликвидирует рвотный и кашлевой рефлексы. При поверхностном наркозе дыхание учащается, при глубоком - угнетается. На сердечно-сосудистую систему влияние предиона незначительно. Артериальная и венозная гипотензия могут возникать только при введении больших доз препарата у пациентов с гиповолемией. Нарушения сердечного ритма не возникают даже при глубоком наркозе. Наиболее часто встречающимся осложнением является раздражение сосудистой стенки, что клинически проявляется болью, эритемой кожи по ходу вены, нарушением венозного кровотока, тромбофлебитом. Пропанидид (сомбревин, эпонтол) - маслянистая жидкость светло-желтого цвета, нерастворимая в воде. Выпускается в ампулах, по 10 мл, в виде смеси 5% пропанидида, кремафора и NaCI. Относится к наркотическим средствам ультракороткого действия. Применяется только для внутривенного наркоза. Обладает выраженным гипнотическим и менее значительным анальгезирующим действием. Обеспечивает быстрое и легкое наступление сна (через 10-30 секунд) и быстрое постнаркозное пробуждение (через 3-5 минут) без длительной депрессии. Уже через 5-6 минут больные нормально ориентируются и могут передвигаться без посторонней помощи. Вводится в крупные вены в виде 5% (у детей 2,5%) раствора в дозе 7-15 мг/кг (у ослабленных пациентов 3-5 мг/кг массы тела). У детей младше 4 лет применять пропанидид не рекомендуется. Оказывает выраженное влияние на дыхание и гемодинамику. Изменение дыхания носит двухфазный характер. Вначале развивается тахипноэ. Вслед за этим наступает вторая фаза - гиповентиляция, нередко с кратковременным (до 2 минут) апноэ. Изменения гемодинамики характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, снижением АД, уменьшением ударного объема сердца, что связано с угнетением сократительной способности миокарда и сосудорасширяющим действием препарата. У пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности возникающие изменения кровообращения могут носить угрожающий, характер. На функцию печени пропанидид отрицательного влияния не оказывает. После введения препарата часто наблюдается усиленный выброс гистамина и, вследствие этого, возможно развитие аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. После введения пропанидида высока частота возникновения асептических флебитов. Кетамин (кеталар, калипсол) - анестетик сравнительно короткого действия, обладающий умеренной анальгетической активностью. Выпускается в ампулах и флаконах из темного стекла в виде прозрачного бесцветного раствора с концентрацией 1%, 5% или 10%, готовый к употреблению. Отличительной особенностью кетамина является его способность угнетать функции одних отделов ЦНС и повышать активность других, вызывая так называемую диссоциативную анестезию. При кетаминовом наркозе блокируется тормозящее действие коры головного мозга, но повышается реактивность подкорковых структур (в частности, таламуса) в ответ на внешние раздражители. Вероятно, с этим и связан галлюциногенный эффект препарата. Кетамин можно использовать для премедикации и проведения анестезии. Пути его введения: внутривенный (в дозе 1-2,5 мг/кг); внутримышечный (в дозе 5-7 мг/кг взрослым и старшим детям и 8-10 мг/кг новорожденным); ректальный (в той же дозе); пероральный (5-6 мг/кг в небольшом количестве сахарного раствора, или фруктового сока). После внутривенного введения эффект наступает в течение 30-60 секунд и длится до 15 минут; после внутримышечного и ректального - через 3-6 минут и длится до 25 минут; после введения препарата через рот - через 30 мин., и продолжается до 1 часа. Метаболизируется кетамин в печени, продукты гидролиза выводятся почками. Анестетик вызывает центральную стимуляцию симпатической системы, увеличивает нейрональный выброс катехоламинов и препятствует их обратному захвату. Подобное действие приводит к прямому повреждающему действию на миокард. После введения кетамина наблюдается повышение системного и легочного артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса (но не за счет роста ударного объема). Работа миокарда на фоне высокого сосудистого сопротивления является крайне энергоемкой и может привести к истощению сердечной мышцы. Необходимо отметить, что у пациентов с исходно высокой степенью гиповолемии кетамин не только не способен стабилизировать кровообращение, но даже может вызвать резкую артериальную гипотензию. Препарат расслабляет мускулатуру бронхиального дерева и способен купировать бронхиолоспазм. Саливация и бронхиальная секреция увеличиваются на фоне введения данного анестетика. Дыхание практически не угнетается. Кетамин повышает уровень метаболизма, в ткани головного мозга, церебральный кровоток и интракраниальное давление. Спосо6ен вызывать судорожную готовность или судорожный приступ. Практически не оказывает рассла6ляющего действия на скелетную мускулатуру. Во время кетаминового наркоза сохраняются гортанные и глоточные рефлексы. В интра - и послеоперационном периодах у пациентов отмечается нистагм. Большинство нежелательных эффектов кетамина можно "смягчить" или нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или нейролептиками. Альтезин - анестетик для внутривенного наркоза. По химической структуре представляет собой соединение стероидного ряда без выраженной гормональной активности. Обладает кратковременным действием и значительной терапевтической широтой. Вводится внутривенно в виде 10% раствора, в дозе 0,05-0,1 мг/кг массы тела за 30-60 секунд. Через 20-30 секунд наступает состояние наркоза, а через 4-8 минут - пробуждение. Координация движений восстанавливается через 10-15 минут. Препарат вызывает выраженное расслабление скелетной мускулатуры. Угнетает, но полностью не подавляет гортанный рефлекс. В отличие от виадрила, не обладает местно-раздражающим действием. После введения препарата, отмечается кратковременная (20-30 секунд) стадия гипервентиляции, затем наступает депрессия спонтанного дыхания центрального характера вплоть до апноэ. Частота сердечных сокращений либо не изменяется, либо несколько увеличивается. Сердечный выброс не изменяется. Коронарный кровоток возрастает. Из-за мощного вазодилятирующего эффекта альтезина у пациентов наблюдается артериальная гипотензия. Анестетик способен снижать внутричерепное и внутриглазное давление. В 45% случаев после введения альтезина появляются двигательное возбуждение, подергивание и спазм мышц. Во время пробуждения иногда возникает кашель, усиленное слюноотделение и икота. Аллергические реакции при применении альтезина отмечаются редко. Этомидат - водорастворимый наркотический препарат короткого действия с большой терапевтической широтой. Обладает сильным снотворным и слабым анестетическим действием. Анальгетического эффекта не оказывает. Вводится внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела, после чего сон наступает через 20-30 секунд. Длительность анестезии не больше 10 минут. Выключению сознания часто предшествуют судорожные подергивания мышц. Влияние этомидата на дыхание выражается сначала в умеренной активации с последующей кратковременной депрессией или даже развитием апноэ. Указанные изменения дыхания значительно слабее, чем при наркозе пропанидидом., менее продолжительны и обычно не приводят к нарушениям газообмена. Этомидат не изменяет частоту сердечных сокращений, незначительно снижает артериальное давление, существенно не влияет на сократимость миокарда, несколько снижает потребление кислорода миокардом. При этомидатовой анестезии снижается внутриглазное давление. Препарат инактивируется в печени, 75% метаболитов выводится через почки, а 13% - с калом. Этомидат не вызывает выброса гистамина. Отрицательным свойством анестетика является боль при внутривенном введении. Пропофол (диприван) - представляет новый класс внутривенных анестетиков. Выпускается в виде белой эмульсии, содержащей, кроме анестетика, соевое масло, глицерин и яичный фосфатид. Расфасован в ампулы емкостью 20 мл с концентрацией препарата 1%. Открытые ампулы можно хранить не более 6 часов, после чего происходит дестабилизация эмульсии. Обладает мощным гипнотическим и yмеренным противорвотным эффектом. Анальгезирующего действия не оказывает. Раздражает сосудистую стенку, поэтому должен вводиться в крупные вены. Перед введением препарата можно разводить 5% глюкозой до 0,2-0,1% концентрации. Доза для индукции в анестезию в среднем 2-2,5 мг/кг массы тела (доза варьирует в зависимости от возраста пациента.). После введения обычной индукционной дозы пропофол быстро переходит из крови в мозг и ткани организма благодаря своей высокой липофильности. В результате потеря сознания наступает в течение 30 секунд. В дальнейшем препарат подвергается быстрому распаду до неактивных метаболитов и в небольшом количестве (менее 0,3%) выводится в неизмененном виде легкими. Это обеспечивает хороший контроль глубины анестезии, а также ускоренный и полный выход из нее через 5-10 минут. Препарат полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы, что позволяет производить интубацию трахеи. Пропофол уменьшает внутричерепное давление и перфузию мозга с параллельным снижением потребления мозгом кислорода. Препарат вызывает дозозависимую депрессию дыхания и у некоторых пациентов может привести к возникновению апноэ. Крайне редко наблюдаются ларингоспазм, кашель и икота. По воздействию на сердечно-сосудистую систему пропофол можно сравнить с тиопенталом натрия. Введение препарата сопровождается снижением артериального давления, системного сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Ухудшается сократительная способность миокарда и перфузия коронарных артерий. Как и этомидат, пропофол способен вызывать обратимое подавление функции коры надпочечников с уменьшением концентрации кортизола в плазме. Пропофол обладает как проконвульсантным, так и антиконвульсантным действием. С одной стороны его успешно применяют для купирования судорог, с другой стороны, у пациентов с эпилепсией, его введение может спровоцировать развитие эпистатуса. Пропофол может стимулировать умеренный выброс гистамина с последующим развитием аллергических реакций. Данный препарат используют не только для проведения общего обезболивания, но и как седативное средство, а также для борьбы с тошнотой и рвотой в послеоперационный период. 25.3. Местные анестетики. Новокаин (прокаина гидрохлорид) - бесцветные кристаллы без запаха, легко растворимые в спирте и воде. Выпускается в ампулах и флаконах в виде водного раствора различной концентрации (от 0,25% до 10%). Относится к разряду эфиров бензойной кислоты. Стабилизирует нейрональную мембрану и предотвращает возникновение и проведение по ней импульсов. Не оказывает действия при аппликационной анестезии. Быстро метаболизируется псевдохолинэстеразовой плазмы. При передозировке препарата или попадании его в кровеносное русло проявляется системное действие новокаина: подавляет активность холинореактивных систем, уменьшает образование ацетилхолина, оказывает легкое ганглиоблокирующее действие, уменьшает спазм гладкой мускулатуры и возбудимость миокарда. Как следствие могут развиться тяжелая артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, угнетение дыхания до апноэ. Новокаин применяется для всех видов проводниковой анестезии: инфильтрационной (0,5-2% растворы, начало эффекта через 5-25 минут, длительность анестезии 15-30 минут); эпидуральной (1-2% растворы, начало эффекта, через 5-25 минут, длительность - до 1,5 часов); спинальной (10% раствор с 5% глюкозой, начало эффекта 2-5 минут, длительность - до 1,5 часов). При добавлении к новокаину сосудосуживающих агентов (например, адреналина) можно добиться удлинения эффекта в 2-3 раза. Максимально безопасная разовая доза новокаина 10 мг/кг массы тела (6ез адреналина.) и 15 мг/кг (с адреналином). Тримекаин (мезокаин) - белый или белый со слабым желтоватым оттенком порошок. Легко растворим в воде и спирте. От новокаина отличается большей активностью и длительностью действия (в 2-3 раза). Применяется для инфильтрационной (0,25-1% растворы) и проводниковой (1-2% растворы) анестезии. Может сочетаться с адреналином. В отличие от новокаина, он оказывает действие в рубцово-измененных тканях. Системные эффекты те же, что и при применении новокаина. В отдельных случаях при повышенной чувствительности наблюдается головная боль, чувство жжения или зуда в ране. Максимальная разовая доза 20 мг/кг массы тела. Дикаин (тетракаина гидрохлорид) - белый кристаллический порошок 6ез запаха. Легко растворим в воде и спирте. Очень сильное местноанестезирующее средство. Однако обладает относительно высокой токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Препарат применяют для анестезии слизистых оболочек гортани, глотки, трахеи, голосовых связок, а также в офтальмологии. Тампон смачивают 0,5-1% раствором дикаина, используя не более 3-5 мл, и смазывают слизистую. В отдельных случаях (при необходимости) пользуются 2-3% раствором. Анестезия наступает через 2-3 минуты и длится 20-40 минут. Высшая разовая доза для взрослых 90 мг (3 мл 3% раствора). Увеличение дозы может вызывать тяжелые токсические явления. Описаны летальные исходы при неправильном применении дикаина. Детям до 10 лет анестезию дикаином проводить не рекомендуется. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин) - синтезирован а 1943 году в Швеции Lofgren, в клинической практике с 1948 года. Местный анестетик средней мощности и продолжительности действия. Хорошая проникающая способность и быстрое начало действия. Эффективен при всех способах введения. В связи с хорошей проникающей способностью обеспечивает прекрасную эффективность эпидурального блока; что способствовало широкой популяризации перидуральной анестезии. Может иногда вызывать местную вазодилятацию. Адреналин удлиняет время действия лидокаина и ограничивает его реабсорбцию. Длительности эпидурального блока - 3/4-1 час, с адреналином увеличивается до 2,5 часов. При повторных введениях может развиваться тахифилаксия - снижение или невозможность достижения анальгетического эффекта при многочасовом применении. Адреналин способен уменьшить, но не предотвратить полностью этот эффект. Лидокаин хорош для аппликационной анестезии. Абсорбция с поверхности слизистых очень быстрая и может провоцировать резкое повышение концентрации анестетика в крови (необходимо строго контролировать дозу). В связи с этим ларинго-фарингеальное и ларингеальное опрыскивание предпочтительнее интратрахеального и не вызывает резкого повышения концентрации анестетика в крови. Абсорбция из воспаленной уретры вызывает такой же подъем концентрации в крови, как и при внутривенном введении. Препарат применяется при лечении сердечных аритмий, так как стабилизирует мембрану клеток и способствует подавлению эктопических очагов. При этом не влияет отрицательно на сократимость миокарда и проводимость по волокнам Пуркинье. Токсический эффект на ЦНС проявляется в первую очередь седацией, а также снижением сердечного выброса, и может наблюдаться с большей вероятностью у пациентов с печеночными расстройствами. Дозировка: 0,25-0,5% раствор для инфильтративной анестезии, 0,5% раствор - для внутривенной региональной анестезии, 1% - для блокады нервов, 1,2-2% раствор - для эпидуральной анестезии (чаще всего с адреналином 1:200000). Аппликационная анестезия - 2-4% растворы (жидкость, спреи). Для лечения сердечных аритмий - медленно внутривенно болюсно 1 мг/кг (1-2% раствор), затем 0,5 мг/кг каждые 2-5 мин (до максимальной, дозы 3 мг/кг/час). Начало действия: внутривенно - 45-90 сек; интратрахеально - 10-15 сек; инфильтрация - 0,5-1 мин.; эпидурально 5-15 мин. Пик эффекта: внутривенно 1-2 мин. Инфильтрация/эпидуральная - < 30 мин. Продолжительность: внутривенно 10-20 мин; интратрахеально 30-50 мин; инфильтрация - 0,5-1 час (с адреналином 2-6 часов), эпидурально - 1-3 часа. Максимальная безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином. Выводится препарат через печень и легкие. Лидокаин вызывает дозозависимое снижение внутричерепного давления вторично по отношению к росту внутричерепного сосудистого сопротивления и снижению мозгового кровотока. Высокая плазменная концентрация местного анестетика может вызывать вазоконстрикцию маточных сосудов и уменьшение маточного кровотока. Терапевтические дозы значимо не влияют на системное АД, сердечный выброс, сократимость миокарда. Повторные введения могут приводить к значительному повышению концентрации анестетика в крови из-за кумулятивного эффекта. |