УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк

• Название: В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
• Анкор: УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001.doc
• Дата: 05.02.2017
• Размер: 3.14 Mb.
• Имя файла: УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А.,.doc
• Тип: Исторический очерк; #2303
• Категория: Медицина
• страница: 33 из 43

Мепивакаин (карбокаин, скандикаи)- синтезирован в 195б году в Швеции. Этот третичный амидный местный анестетик стабилизирует клеточную мембрану и предупреждает возникновение и передачу импульса. Амидная структура не разрушается плазменными эстеразами и мета6олизируется печеночными микросомальными ферментами. Обладая такими же, как и у лидокаина мощностью и быстротой наступления эффекта. Мепивакаин имеет несколько большую продолжительность действия и меньший вазодилятирующий эффект. Может быть использован для всех видов региональных блокад в дозах и концентрациях, как лидокаин; и, так же, как и лидокаин при передозировке может вызывать смертельной исход. При этом он гораздо больше кумулируется при эдидуральном введении. Токсическая концентрация; в плазме крови несколько выше, чем у лидокаика, но она может легко достигаться повторными введениями. При длительном применении он гораздо менее безопасный, чем 6упивакаин.

Дозировка: 0,5-1,5% раствор для инфильтрационной анестезии; 1-1,5% раствор для блокады нервных стволов; 1-2% раствор для болюсной эпидуральной анестезии и 0,25-0,5% раствор для инфузии в эпидуральное пространство.

Начало действия: инфильтрация - 3-5 мин; эпидурапьная 5-15 мин. Пик эффекта: инфильтрация / эпидуральная - 15-45 мин. Длительность действия: инфильтрация - 0,75-1,5 час; с адреналином - 2-6 часов; эпидуральная - 3-5 часов.

Максимально безопасная доза 4 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином.

Препарат нельзя использовать для спинальной анестезии. Он не рекомендован для акушерской практики, так как при этом отмечается высокая концентрация мепивакаина в крови у новорожденных. Использование его для блокады шейки матки может приводить к фетальной брадикардии и ацидозу. Необходимо с осторожностью использовать данный местный анестетик у больных с нарушениями сердечного ритма и блоком сердца. Мепивакаин не должен вводиться в сосуды - это приводит к немедленному токсическому эффекту.

Прилокаин (цитанест, пропитокаин, L67) – синтезирован в 1960 году Lofgren. Стабилизирует нейрональную мембрану, предупреждает возникновение и распространение импульса. Более длительное действие, чем у лидокаина. Менее токсичен и подвергается более быстрому печеночному метаболизму в ортотулоидин, который превращает гемоглобин в метгемоглобин. Если доза прилокаина превысит 600 мг, то уровень метгемоглобина значительно возрастает, что может привести к появлению у пациента цианоза и снижению кислородотранспортной функции крови. Максимальный уровень метгемоглобина в крови наблюдается через 4-6 часов после введения прилокаина, возвращение к норме - через 24 часа. Метгемоглобинемия успешно лечится метиленовой синькой - 1мг/кг.

Препарат является умеренным вазоконстриктором, его сосудистая активность находится между таковой у мепивакаина и лидокаина. При эпидуральном введении чаще, чем лидокаин выбывает моторный блок и имеет несколько большую длительность действия.

При применении прилокаина концентрация препарата в крови меньше, чем при использовании аналогичных доз лидокаина. Возможно, это объясняется более быстрым метаболизмом или большим захватом его тканями, так как он меньше связывается с белками. При эквивалентных дозах он обладает только 2/3 токсичности лидокаина и меньшим кумулятивным эффектом. Иногда может оказывать токсическое действие на ЦНС.

Дозировка: 0,25-,05% растворы для внутривенной регионарной анестезии (в этом случае адреналин не использовать); 2-4% растворы для аппликационной анестезии; 0,5-2% - растворы для инфильтрации и блокады нервных стволов; 1-2% растворы для эпидуральной анестезии.

Начало действия: инфильтрация - 1-2 мин; эпидуральная - 5-15 мин. Пик эффекта: инфильтрация/эпидуральная - меньше 30 мин. Длительность действия: инфильтрация - 0,5-1,5 часа; с адреналином - 2-6 часов; эпидуральная - 1-3 часа, пролонгируется адреналином. Максимально безопасная доза 6 мг/кг без адреналина и 9 мг/кг с адреналином 1:200000.

Противопоказан детям до 6 месяцев жизни (опасность метгемоглобинемии).

Бупивакаин (маркаин, сенсоркаин, LAC 43). Первое упоминание в 1963 году. В 3-4 раза мощнее лидокаина и значительно дольше действует. Скорость наступления эффекта у него более медленная, чем у лидокаина или мепивакаина. Может быть использован для всех видов местной и региональной анестезии. Развитие анестезии зависит от диаметра, степени миелинизации. Чувствительность исчезает в следующей последовательности: автономная, болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная, а затем пропадает и мышечный тонус.

Препарат пользуется особой популярностью при проведении длительных блокад; при этом не возникает тахифилаксии и имеет место эффективная и безопасная анальгезия. Редки случаи моторного блока.

Меньше чем лидокаин вызывает вазоконстрикцию. Слабо проникает через плаценту. Никогда не сочетают с адреналином - блок и так достаточно длительный. При попадании в сосудистое русло в большей степени, чем другие местные анестетики обладает кардиотоксичностью - вызывает блок натриевых каналов в миоцитах, более выраженное снижение контрактильности и проводимости миокарда.

Дозировка: для инфильтрации и периферического нервного блока - 0,25-0,5% растворы; для внутривенной регионарной анестезии - 0,25% растворы; для эпидуральной болюсной 0,25-0,75% растворы; для инфузии в эпидуральное пространство - 0,0625-0,125% растворы; для спинальной анестезии - 0,7 5% растворы.

Начало действия: инфильтрация - 2-10 мин., эпидуральная - 4-7 мин., спинальная - менее 1 минуты. Пик эффекта: инфильтрация/эпидуральная - 30-45 минут, спинальная - 15 минут. Продолжительность действия: инфильтрация/эпидуральная/спинальная - 200 - 400 мин.

Максимально безопасная доза 2 мг/кг без адреналина и 2-3 мг/кг с адреналином. Адреналин увеличивает длительность эффекта при концентрации бупивакаина больше или равной 0,5%.

Не рекомендован в акушерстве (брадикардия у плода). Концентрация выше 0,5% обладает выраженной кардиотоксичностью.

Этидокаин (дуранест) - используется с 1973 г. для блокады периферических нервов и эпидуральной анестезии. Аминоамидный долгодействующий местный анестетик этидокаин стабилизирует нейрональную мембрану, ингибируя ионный поток, что препятствует возникновению и распространению импульсов. Этидокаин при введении в эпидуральное пространство вызывает глубокий моторный блок и прекрасную релаксацию брюшных мышц.

Обычно он используется в концентрации и два раза большей, чем бупивакаин, так как он в меньшей степени способен вызывать сенсорный блок и менее устойчив. Однако способность его обеспечивать моторный блок выше. Начало его действия несколько более быстрое, чем у бупивакаина. Длительность же анестезии больше, чем у лидокаина, но меньше, чем у бупивакаина, к которому не добавлен адреналин. Причем, если сенсорный блок его короче, чем вызываемый бупивакаином, то моторный блок такой же или даже длительнее.

Через плаценту проникает, но слабо.

Этидокаин более быстро, чем бупивакаин выводится и менее токсичен при однократном введении эквивалентных доз. Таким образом, при однократном введении терапевтическая широта этих двух препаратов одинакова. Однако, при длительном введении без адреналина, когда этидокаин вводится чаще, чем бупивакаин и в дозах в 2 раза больших, возможна его кумуляция в организме. В большинстве случаев кумуляция безопасна для жизни. Метаболизируется в печени.

При токсической концентрации препарата в крови могут возникать судороги и сердечно сосудистый коллапс, которые являются следствием снижения периферического сопротивления сосудов и прямого угнетающего влияния на миокард.

Дозировка: для инфильтрации и блокады периферических нервов - 1% раствор; для эпидурального разового введения - 1-1,5% растворы, а для инфузии в эпидуральное пространство - 0,25-0,5% растворы.

Начало действия: инфильтрация - 3-5 мин., эпидурально - 5-15 мин. Пик эффекта: инфильтрация - 5-15 мин., эпидурально - 15-20 мин. Продолжительность действия: инфильтрация - 2-3 часа, с адреналином - 3-7 часов, эпидурально – 3-5 часов.

Максимальная безопасная доза без адреналина - 3 мг/кг; с адреналином - 4 мг/кг.

Этидокаин нельзя использовать для спинальной анестезии. Применение его для парацервикальной блокады может вызвать брадикардию у плода.

26.3. Анальгетики.

Морфина гидрохлорид - относится к чистым агонистам опиатных рецепторов. Стимулируя их, он оказывает выраженное обезболивающее и успокаивающее действие, вызывает сонливость, эйфорию, дозозависимо угнетает дыхание (вплоть до апноэ), урежает ритм сердца, не снижая его сократительной способности. Воздействуя на сосудистую стенку, является причиной дилятации периферических сосудов.

Морфин возбуждает рвотный центр (влияя не геморецепторную триггерную зону), тормозит секреторную деятельность желудочно-кишечного тракта, вызывает спазм сфинктера Одди. Повышает тонус гладкой мускулатуры и бронхов и мочевого пузыря.

Данный анальгетик снижает церебральный кровоток, уровень метаболизма в головном мозге, а также интракраниальное давление. Морфин способствует выбросу гистамина и может вызвать аллергическую реакцию.

Хорошо проникает через маточно-плацентарный барьер и способен вызвать депрессию плода.

Полностью метаболизируется печеночными ферментами.

Применяется для премидикации, как анальгетический компонент анестезиологического пособия, а также для послеоперационного обезболивания. Пути введения в организм различны. После внутримышечного введения действие начинается через 1-5 минут, достигает пика через 30-60 минут и длится от 2 до 7 часов. При внутривенном введении эффект возникает через несколько секунд, достигает максимума через 20 минут и продолжается также до 7 часов.

За рубежом морфин широко используют для потенцирования и пролонгирования эффекта местных анестетиков при проведении эпидуральной анестезии.

Выпускается в ампулах по 1 мл 1% раствора.

Омнопон (домопон, опиалум, пантопон, папавератум) - смесь гидрохлоридов алкалоидов опия. По фармакокинетике и фармакодинамике близок к морфину, однако, более часто вызывает тошноту и рвоту. После применения омнопона нередко у пациентов возникает головная боль.

Применяется при тех же показаниях, что и морфин.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 1% и 2% раствора.

Промедол (тримеперидин) - синтетический препарат, представляющий собой белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и спирте. По влиянию на центральную нервную систему близок к морфину. По анальгетической активности несколько слабее его, но значительно менее токсичен. Метаболизируется в основном в печени, 5% в неизмененном виде выделяются с мочой.

В меньшей степени, чем морфин угнетает дыхание, хотя при передозировке тоже может послужить причиной апноэ. Реже вызывает рвоту. Мягче действует на гемодинамику. Меньше подавляет кашлевой рефлекс. Способен вызывать спазм сфинктера Одди и чувство сухости во рту.

Применяется как болеутоляющее средство при различных заболеваниях и травмах. Широко используется для премедикации, во время общего обезболивания, а также для постоперационной анальгезии.

Пути введения в организм и скорость наступления эффекта такие же, как и у морфина. Длительность действия 3-4 часа.

Как и все морфиноподобные препараты, способен вызывать наркотическую зависимость.

Выпускается в порошках, таблетках по 0,025 г., ампулах по 1 мл 1% и 2% растворов.

Фентанил (сублимаз, сентонил, фентанест) - синтетический препарат с опиоидной активностью. По своему анальгетическому эффекту в 75-125 раз превосходит морфин.

Быстрое наступление эффекта и кратковременность действия фентанила обусловлена высокой липофильностью препарата. Метаболизируется печенью и частично выводится легкими.

Вызывает дозозависимое угнетение дыхания, которое по своей продолжительности нередко превосходит обезболивающее действие (это связывают с перераспределением фентанила в тканях организма).

Способен вызвать резкую брадикардию, легко купируемую введением атропина. Однако, в отличие от всех вышеперечисленных анальгетиков, является причиной артериальной гипотензии лишь у гиповолемичных больных.

Под воздействием фентанила снижается мозговой кровоток, уровень метаболизма в ЦНС, а также интракраниальное давление.

Способен вызвать потенцирование и пролонгирование эффекта местных анестетиков при всех видах региональной анестезии.

В сочетании с дроперидолом используется при проведении нейролепанальгезии.

Начало эффекта: внутривенное введение - 30 сек., внутримышечное - менее 8 минут. Пик действия: при внутривенном введении – 5-15 минут, внутримышечном - 15 минут. Продолжительность действия: внутривенное введение - 30-60 минут, внутримышечное - 1-2 часа.

Возможно применение под язык, эпидурально, подкожно.

Выпускается в ампулах по 2 мл 0,005% раствора.

Дипидолор (пиритрамид) – агонист опиатных рецепторов с анальгетической активностью в 2 раза выше, чем у морфина. Практически не влияет на функцию сердчено-сосудистой системы. Способен угнетать спонтанное дыхание, в основном при внутривенном введении. Редко вызывает тошноту, рвоту, головные боли. Практически не влияет на тонус желчевыводящих путей.

Применяется для премедикации, послеоперационного обезболивания и в схемах общей анестезии.

При внутримышечном введении эффект наступает через 5-10 минут, достигает максимума в течение получаса и длится 3-4 часа.

При внутривенном введении действие препарата начинается через несколько секунд, пик эффекта приходится на 10-15 минуту, длительность анальгезии - 1 -2 ч аса.

Форма, выпуска, ампулы по 2 мл 0,75% раствора.

Альфентанила гидрохлорид (альфента, рапифен) - мощный анальгетик опиоидного ряда. Характеризуется быстрым наступлением эффекта, и короткой длительностью действия. Вызывает прекрасную анальгезию и подавляет гемодинамический ответ на операционный стресс. Как и большинство опиоидов, подавляет симпатическую активность и может служить причиной развития брадикардии (возможно, из-за стимуляции ядер блуждающего нерва). Угнетает спонтанную вентиляцию и расширяет периферические сосуды (как следствие – артериальная гипотензия). Вызываемая альфентанилом брадикардия и гипотензия более выражены, чем при применении фентанила.

Препарат метаболизируется в печени. Практически не кумулируется в организме.

Не вызывает клинически значимых изменений церебрального кровотока и внутричерепного давления.

В меньшей степени, чем фентанил влияет на рвотный центр и тонус сфинктера Одди. Хорошо проникает через маточно-плацентарный барьер и может вызвать депрессию дыхания у плода.

Вместе с локальными анестетиками может 6ыть использован для проведения эпидуральной анестезии.

При внутримышечном введении эффект наступает через 5 минут, достигает своего пика через 15 минут и длится 10-60 минут. При внутривенном введении через 1-2 минуты вызывает выраженную анальгезию, которая продолжается в течение 10-15 минут.

Альфентанил выпускается в ампулах по 2 мл 0,05% раствора.

Суфентанила цитрат (суфента)- аналог фентанила с большей в 5-7 раз анальгетической активностью. Препарат полностью подавляет гемодинамическую реакцию на интубацию трахеи и хирургический разрез. Влияние на сердечно-сосудистую систему такое же, как и фентанила. Суфентанил может вызывать 6радикардию, которая, однако, хорошо купируется атропином. Угнетение дыхания при введении суфентанила вызвано снижением чувствительности дыхательного центра к концентрации углекислоты. На фоне применения суфентанила наблюдается снижение потребления кислорода тканью головного мозга.

Метаболизируется препарат в печени.

Учитывая малую длительность его действия, суфентанил применяют в основном только во время общей анестезии. Начало действия после внутривенного введения - 1-3 минуты, длительность действия - 20-25 минут.

Выпускается в ампулах по 2 мл 0,005% раствора.

Пентазоцин (лексир, фортрал, талвин) - открыт в 1967 году. Представляет собой опиоидный антагонист-агонист. С одной стороны, он способен спровоцировать синдром отмены у больных наркоманией, а с другой - сам вызывает и психологическую и физическую зависимость. Причем зависимость может быть резко выраженной. Между тем, препарат был создан как раз с надеждой получить сильнодействующий анальгетик, лишенный способности вызывать зависимость.

По анальгетической активности пентазоцин близок к морфину, но из расчета на единицу массы, она составляет лишь 1/3 от активности морфина.

Применяется препарат по тем же показаниям, что и морфин. По сравнению с естественными опиоидами пентазоцин меньше угнетает дыхание и оказывает более слабое седативное действие. Продолжительность его действия короче (3-4 часа). Тошнота и рвота при применении пентазоцина выражены также, как и у морфина.

Действие на сердечно-сосудистую систему характеризуется артериальной гипертензией (системной и легочной), тахикардией и снижением сократительной способности миокарда.

Препарат противопоказан при печеночно-почечной недостаточности.

Выпускается в ампулах по 1 мл 3% раствора.

Бупренорфин (норфин, темгезик) – синтетический антагонист-агонист опиоидных рецепторов. Хорошо растворим в жирах, быстро проникает через гематоэнцефалический барьер. По анальгетической активности в 30 раз мощнее морфина. Применяется для купирования сильной боли и как компонент общего обезболивания. При различных способах введения бупренорфина максимальный обезболивающий эффект возникает на 30 минуте и длится 6-8 часов.

Уровень респираторной депрессии у него аналогичен морфину. Введение бупренорфина в организм пациента сопровождается выраженным центральным седативным эффектом, которому могут предшествовать эйфория, появление галлюцинаций, возбуждение (обусловленные антагонистическими свойствами препарата). Бупренорфин способен вызывать тошноту, рвоту, замедление пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Как и все антагонисты-агонисты, бупренорфин способен прекратить обезболивающий и иные эффекты применявшихся до него или вместе с ним морфина, омнопона, промедола и т. п.

Бупренорфин может вызывать психологическую и физическую зависимость, но менее выраженную, чем морфин.

Выпускается в виде сублингвальных пластинок по 0,2 мг и в ампулах по 1-2 мл 0,03% раствора.

Бутарфанола тартрат (дорфанол, стадол, морадол, бефорал) - синтетический агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Синтезирован в 1971 году. Его анальгетическая активность при эквимолярном сравнении выше морфина в 5 раз, пентазоцина в 20 раз. Помимо этого, препарат обладает выраженным седативным эффектом и обеспечивает хорошую ретроградную амнезию.

Бутарфанол способен вызывать незначительное угнетение дыхания, не усугубляющееся при увеличении дозы анальгетика. Препарат может провоцировать умеренное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, однако, при увеличении дозы гемодинамические параметры остаются стабильными. Под влиянием бутарфанола имеет место незначительное увеличение сократительной способности миокарда и, соответственно, ударного объема. Способен несколько повышать давление в системе легочной артерии.

Не вызывает спазма сфинктера Одди, снижает давление в желчных путях, минимально воздействует на гладкую мускулатуру кишечника, не изменяет диурез.

В неизмененном виде быстро проникает через маточно-плацентарный барьер.

Наибольшая часть введенной дозы препарата метаболизируется в печени (метаболиты неактивны). 70% метаболитов выводится через почки, остальное через желчевыводящие пути.

Начало действия препарата зависит от способа его введения. После внутривенного применения действие наступает сразу, а после внутримышечного -через 10 - 20 минут. Максимальный анальгетический эффект развивается через 10-15 минут после внутривенного и через час после внутримышечного введения. Длительность анальгезии в среднем 3-4 часа. Седативный эффект остается до 6-8 часов.

Привыкание к бутарфанолу слабое, развивается при длительном его применении (хронический болевой синдром).

Учитывая длительность анальгетического эффекта препарата, его выгодно применять при продолжительных хирургических вмешательствах (не сочетать с «чистыми» агонистами опиоидных рецепторов).

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,2% раствора.

Налбуфин (нубаин) - опиатный агонист-антагонист. По своей анальгетической активности приблизительно в 2 раза слабее морфина.

Анальгетическое действие налбуфина сопровождается умеренным угнетением дыхания, не зависящим от дозы введенного препарата.

Как и все препараты из группы агонистов-антагонистов, налбуфин вызывает более глубокую и продолжительную седацию, чем чистые агонисты. Психомоторные эффекты пентазоцина и бутарфанола также наблюдается и при применении налбуфина. Тошнота и рвота столь же часты, как и при применении морфина; иногда они могут носить отсроченный характер (через 2 часа после введения препарата). Налбуфин не вызывает спазма сфинктера Одди и не препятствует перистальтике желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, как и морфин, налбуфин замедляет эвакуацию желудочного содержимого, повышая пилорический тонус.

Налбуфин может оказывать антагонистическое действие по отношению к ранее введенным опиатам. Его антагонистическая активность в 4 раза меньше, чем у налоксона (чистый антагонист опиоидных рецепторов).

Препарат полностью метаболизируется в печени.

При внутривенном введении пик действия наступает через 5 минут, при внутримышечном - через 30 минут. Длительность анальгезии - 2-3 часа.

Выпускается в ампулах по 1 мл 2% раствора.

Трамадола гидрохлорид (трамал) - опиантный агонист, имеющий структурное сходство с морфином. Известно, что трамал действует не только как опиоид, но и снижает повторный захват норадреналина и серотонина в синапсе, тормозя проведение болевой импульсации в спинном мозге и нисходящих проводящих путях. По анальгетической активности, трамал в 20 раз слабее морфина. Именно этим объясняется использование трамала в основном для купирования болевого синдрома слабой и средней силы в послеоперационном периоде.

В терапевтических дозировках трамал практически не влияет на дыхание и функцию сердечно-сосудистой системы. Оказывает легкое седативное и спазмолитическое действие.

Метаболизм анальгетика происходит в основном в печени. Неактивные метаболиты выводятся с мочой и через желудочно-кишечный тракт. Почками выделяется до 30% неизмененного препарата.

Формы выпуска: капсулы по 50 мг, ампулы по 1-2 мл 5% раствора, суппозитории (100 мг), капли (50 мг). Такой широкий спектр лекарственных форм препарата очень важен в педиатрической практике.

26.4. Нейролептики и атарактики.

Аминазин (плегомазин, хлорпромазин, гибернал, ларгактил, мегафен, торазин и др.) - белый или белый со слабым кремовым оттенком мелкокристалический порошок. Слегка гигроскопичный. Темнеет на свету. Очень легко растворим в воде, спирте и хлороформе. Растворы аминазина из-за низкого рН (3,5-5) несовместимы со щелочными растворами.

Оказывает выраженное седативное действие. Большие дозы могут вызывать состояние близкое к физиологическому сну. Потенцирует действие анестетиков, снотворных, анальгетиков, местноанестезирующих веществ.

Оказывает выраженное противорвотное действие. Быстро снимает икоту. Обладает сильным адренолитическим свойством. Вызывает периферическую вазодилятацию, артериальную гипотензию и компенсаторную тахикардию.

Свойства аминазина объясняются его угнетающим действием на ретикулярную формацию и адренореактивную систему субталамической области.

Применяют аминазин, главным образом, как противорвотное средство и для снятия спазма периферических сосудов. Возможно использование для премедикации. Воздействуя на механизмы терморегуляции находит применение при лечении гипертермии.

Форма выпуска: драже по 0,025, 0,05 и 0,1 г; ампулы по 1, 2 и 5 мл 2% раствора.

Дроперидол (дролептан, дегидробензперидол, инапсин) - бутирофеноновое производное. Изменяет передачу в синапсах центральной нервной системы допамина, норадреналина, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты. Оказывает выраженный транквилизирующий эффект, вызывает чувство психического комфорта и безразличия.

Противорвотный эффект реализуется через блокаду хеморецепторной триггерной зоны рвотного центра. Препарат обладает ₁-адренолитическим действием, которое обеспечивает снижение системного сосудистого сопротивления и артериального давления.

Дроперидол не вызывает клинически значимого изменения церебрального кровотока, мозгового метаболизма и интракраниального давления.

При повышенной чувствительности больного или при передозировке может вызывать экстрапирамидную симптоматику. Противопоказан пациентам с болезнью Паркинсона. Применяется для премедикации, проведения общего обезболивания, как противорвотное средство.

Метаболизируется печенью, выводится почками.

После внутривенного и внутримышечного введения начало действия через 3-10 минут, пик эффекта - через 30 минут, продолжительность действия - 2- 4 часа.

Выпускается в ампулах и флаконах в виде раствора 0,25% концентрации.

Для премедикации и проведения общего обезболивания по методу нейролептаналгезии выпускается в сочетании с фентанилом под названием таламонал во флаконах емкость 10 мл, где в 1 мл содержится 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола.

Галоперидол (галдол, галперон) - относится к группе нейролептиков. Ингибирует допаминергическую нейротрансмиссию в центральной нервной системе. Купирует чувство страха при психотических реакциях (например, в предоперационном периоде). Слабый холино- и ₁-адренолитик. Обладает ганглиоблокирующим эффектом. Способен вызывать экстрапирамидную симптоматику.

Мета6олизируется в печени. Противопоказан пациентам с хронической почечной недостаточностью, так как метаболиты полностью выводятся почками.

В последнее время в связи с большим числом побочных эффектов запрещен к внутривенному введению, поэтому в схемах общей анестезии не используется. В анестезиологии применяется только с целью премедикации.

При внутримышечном введении начало действия через 10-30 минут, при пероральном - 1-2 часа. Длительность эффекта от 12 до 38 часов.

Выпускается во флаконах и ампулах в виде растворов с концентрациями 0,5%, 5% и 10% - для внутримышечного введения; в таблетках по 0,5; 1; 2, 5; 10 и 20 мг; а также в виде раствора для перорального применения с концентрацией 2 мг/мл.

Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон, валиум). Это бензодиазепиновое производное, воздействуя на лимбическую систему, таламус и гипоталамическую область, оказывает хороший седативный эффект. Диазепам прекрасно купирует чувство страха, вызывает состояние безразличия (атараксии). Его применение сопровождается развитием ретроградной амнезии. Обладает противосудорожным действием.

При быстром введении или в сочетании с другими препаратами может вызывать угнетение дыхания и развитие артериальной гипотензии.

Метаболизируется печенью, выводятся почками и через желудочно-кишечный тракт.

Применяется для купирования судорог, с целью седации, для премедикации и в схемах общей анестезии.

Начало действия при внутривенном введений через 1 минуту, при внутримышечном - через 3-5 минут, пероральном - через 15-40 минут. Пик эффекта при внутривенном введении - через 3-4 минуты, при внутримышечном - 30 минут, пероральном - 1 час. Длительность действия при внутривенном введении 30-60 минут, при внутримышечном - до 2 часов, пероральном - 2-6 часов.

Форма выпуска: таблетки по 2, 5 и 10 мг; микстура с содержанием препарата 5 мг/5мл и 5 м.г/1 мл; ампулы по 2 мл 0,5 % раствора..

Мидазолам (флормидал, дормикум, версед) – короткодействующий препарат из группы производных бензодиазепина. Обладает анксиолитическим (купирует чувство страха), седативным, противосудорожным эффектами. Вызывает ретроградную амнезию. Способен вызвать расслабление скелетной мускулатуры. Не влияет на нервно-мышечную передачу и не изменяет эффекта недеполяризующих мышечных релаксантов.

Молекула мидазолама обладает как гидро- так и липофильностью. Гидрофильность препарата позволяет ему быстро раствориться в крови, а липофильные свойства обеспечивают отсутствие раздражающего действия мидазолама на сосудистую стенку.

Механизм действия препарата точно не известен, но, скорее всего, как и все бензодиазепиновые производные, он влияет на метаболизм гамма-аминомасляной кислоты в центральной нервной системе.

Под воздействием мидазолама снижаются церебральный кровоток, скорость метаболизма в головном мозге и внутричерепное давление. Препарат способен вызывать угнетение дыхания и периферическую вазодилятацию с артериальной гипотензией, особенно на фоне применения наркотиков и/или у гиповолемичных пациентов.

По сравнению с диазепамом, мидозолам быстрее начинает действовать, вызывает более глубокую амнезию и в 3-4 раза более выраженную седацию.

Крайне редко становится причиной аллергических реакций.

Выводится из организма почками.

Применяется для седации, с целью премедикации и в схемах общей анестезии.

Начало действия при внутривенном ввeдeнии через 15-30 секунд; пик эффекта - через 3 минуты, длительность действия - 15-30 минут. При внутримышечном введении: начало действия через 5 минут, пик эффекта - через 15-30 минут, длительность действия до 80 минут.

Выпускается в ампулах по 3 мл в виде 0,1% и 0,5% растворов.
25.5. Мышечные релаксанты.

Мышечные релаксанты - это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Прежде всего, они используются для эндотрахеальной интубации. Очень важным эффектом мышечных релаксантов является предотвращение рефлекторной активности всей произвольной мускулатуры. Во время анестезии без применения миорелаксантов мышцы сохраняют достаточный тонус, который может затруднять действия хирурга. Кроме того, использование мышечных релаксантов позволяет анестезиологу проводить наркоз, применяя меньшие дозы анестетиков, что, естественно снижает риск анестезии.

Очень важно, что эти препараты, вызывая полную нейромышечную блокаду, резко уменьшают патологическую импульсацию, идущую от мышц в центральную нервную систему. Следовательно, миорелаксация помогает, наряду с другими компонентами общей анестезии, добиться эффективной защиты больного от операционного стресса.

Кроме того, мышечные релаксанты применяют для предотвращения спазмов мускулатуры при таких заболеваниях, как столбняк, бешенство, эпилептический статус и некупирующиеся судороги любой этиологии.

Хорошо известно, что все мышечные релаксанты разделяются на две большие группы в зависимости от механизма их действия: деполяризующие и недеполяризующие (конкурентные). Для того чтобы представить себе механизм их действия, необходимо кратко рассмотреть физиологию нейромышечной передачи.

Каждая веточка двигательного нерва заканчивается нервномышечным синапсом. Он представляет собой две мембраны: мембрана нервного окончания (пресинаптическая) и мембрана мышечного волокна (постсинаптическая или моторная концевая пластинка). Между мембранами имеется синаптическая щель размером около 500 ангстрем, заполненная жидкостью с консистенцией геля. Передача импульса с нерва на мышечное волокно осуществляется за счет выделения ацетилхолина, который синтезируется и хранится в пресинаптическом окончании.

В состоянии покоя моторная концевая пластинка находится в поляризованном состоянии - отрицательный электрический заряд на внутренней, а положительный - на наружной поверхности мембраны.

При раздражении двигательного нерва выделяется ацетилхолин, который проходит через пресинаптическую мембрану и вливается в синаптическую щель. Там он взаимодействует с холинергическими рецепторами моторной концевой пластинки.

При соединении ацетилхолина с рецепторами наблюдается резкое изменение проницаемости постсинаптической мембраны, прежде всего для ионов натрия и калия. Результатом этого является деполяризация моторной концевой пластины и возникновение на ней локального потенциала, за которым следует сокращение мышечного волокна.

Ацетилхолин в течение миллисекунд после связывания с холинэргическими рецепторами прекращает свое действие под влиянием холинэстеразы, которая разлагает его на холин и уксусную кислоту. В результате этого постсинаптическая мембрана реполяризуется, а мышечное волокно расслабляется.

Механизм действия недеполяризующих мышечных релаксантов заключается в том, что они имеют сродство к ацетилхолиновым рецепторам и конкурируют с ацетилхолином за возможность связывания с ними, препятствуя доступу медиатора к рецепторам. В результате воздействия конкурентных нейромышечных блокаторов постсинаптическая мембрана оказывается в состоянии стойкой поляризации и теряет способность к деполяризации. Соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению.

Нейромышечную блокаду вызванную недеполяризующими миорелаксантами можно прекратить с помощью введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, галантамин). Они способны блокировать холинэстеразу и, тем самым, предотвращать разрушение ацетилхолина. При этом конкуренция за рецепторы постсинаптической мембраны сдвигается в сторону естественного медиатора и нервномышечная проводимость восстанавливается.

Миопарализующий эффект деполяризующих миорелаксантов связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, деполяризуя ее и вызывая стимуляцию мышечного волокна. Однако, вследствие того, что они не удаляются немедленно с рецептора и блокируют доступ к нему ацетилхолина, деполяризация оказывается относительно длительной и недостаточной для сохранения мышцы в сокращенном состоянии. Поэтому последняя расслабляется.

Естественно, что использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидотов деполяризующих миорелаксантов будет неэффективным, так как накапливающийся при этом ацетилхолин будет только усиливать деполяризацию концевой мембраны и, следовательно, усиливать, а не уменьшать, степень нейромышечной блокады.

Интересно, что во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются изменения той или иной степени выраженности, заключающиеся в том, что деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это так называемая вторая фаза действия (более ранний термин – «двойной блок») данного типа мышечных релаксантов. Механизм второй фазы действия до сих пор неизвестен. Очевидно, что вторая фаза действия может в последующем устраняться антихолинэстеразными препаратами и усиливаться недеполяризующими мышечными релаксантами.

25.5.1. Деполяризующие миорелаксанты

Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Как правило, применяется только для интубации трахеи или очень коротких хирургических манипуляций, требующих полного мышечного расслабления.

После внутривенного введения препарата эффект наступает через 30-40 секунд и длится 4-6 минут.

После введения в организм пациента возникают мышечные подергивания (фибрилляции), которые прекращаются приблизительно через 40 секунд и объясняются быстрой деполяризацией постсинаптических мембран. Предотвратить фибрилляции можно предварительным введением субапноэтической дозы недеполяризующего мышечного релаксанта.

Следствием подобных мышечных подергиваний на фоне применения сукцинилхолина являются постоперационные мышечные боли, транзиторная гиперкалиемия (опасная для больных с почечной недостаточностью и ожогами).

Обладая м-холиномиметической активностью, сукцинилхолин способен провоцировать брадикардию (особенно заметную при повторном введении препарата), которая может вызвать серьезное снижение сердечного выброса у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Введение сукцинилхолина и его аналогов сопровождается повышением внутриглазного давления, что ограничивает его применение у пациентов с глаукомой и при офтальмологических операциях. Кроме подъема внутриглазного давления, имеет место и повышение давления интракраниального.

Введение сукцинилхолина может спровоцировать развитие злокачественной гипертермии. Разлагается препарат под воздействием плазменной псевдохолинэстеразы.

Форма выпуска: ампулы по 5 мл в виде 2% раствора (за исключением миорелаксина, который выпускается во флаконах в виде порошка по 100 мг).

25.5.2. Недеполяризующие миорелаксанты

Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств. Помимо прямого действия способен вызывать дилятацию, так как обладает определенным ганглиолитическим эффектом и оказывает гистаминвысвобождающий эффект.

Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой. При повторном введении способен кумулироваться в организме.

Вводится внутривенно. Начало действия через 2 минуты, пик эффекта - 2-6 минут, продолжительность миорелаксации - 30-90 минут.

Выпускается в ампулах по 2 и 5 мл в виде 0,3% раствора.

Пипекурониума бромид (ардуан) – недеполяризующий миорелаксант длительного действия, производное пиперазина. При соблюдении дозировок клинически значимого эффекта на гемодинамику не оказывает. Обладает слабовыраженным гистаминвысвобождающим действием.

Выводится почками (у пациентов с почечной недостаточностью дозу необходимо снижать).

Вводится внутривенно. Начало действия - менее 3 минут, пик эффекта - 3-5 минут, длительность релаксации - 45-120 минут.

Выпускается во флаконах в виде порошка по 4 мг и 10 мг. Разводится водой для инъекций. Вновь приготовленный раствор может храниться при комнатной температуре до 5 дней.

Панкурониум (павулон) – полностью синтетический недеполяризующий миорелаксант длительного действия. При его использовании наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, связанное с ваголитическим действием препарата. Введение панкурониума сопровождается повышением сердечного выброса и артериального давления, что обусловлено способностью миорелаксанта активизировать симпато-адреналовую систему и препятствовать распаду катехоламинов. Препарат в небольшой степени стимулирует выброс гистамина. При длительной инфузии панкурониума (более 16 часов) возможна его кумуляция в организме, обуславливающая большую, чем обычно, длительность нервно-мышечного блока.

Мета6олизируется в основном ферментами печени, выводится с желчью и мочой.

При внутривенном введении начало действия - через 1-3 минуты, пик эффекта - через 3-5 минут, продолжительность миорелаксации - 40-65 минут.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде раствора с концентрацией 0,1% и 0,2%.

Доксакурониума хлорид (нуромакс) - недеполяризующий мышечный релаксант в 2,5-3 раза превосходящий панкурониум по своей активности. В принятых дозировках не оказывает клинически значимого эффекта на кровообращение. Слабо влияет на выброс гистамина.

Вводится внутривенно. Начало действия через 4 минуты, максимальный эффект развивается через 3-9 минут, длительность релаксации - 30-160 минут.

Выводится почками.

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 0,1% раствора.
Векурониума бромид (норкурон) - это моночетвертичный аналог панкурониума со средней длительностью действия. Он в три раза мощнее панкурониума по активности, но длительность его действия короче, а скорость восстановления нейромышечной проводимости быстрее. При длительной инфузии (более 6 часов) продолжительность эффекта может 6ыть увеличена из-за накопления активных метаболитов. Время наступления нервномышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу векурониума. Препарат не оказывает клинически значимого влияния на гемодинамику. Однако его ваготоническое действие может быть усилено совместным применением опиатов и, в этом случае, приводит к брадикардии. Векурониум не влияет на выброс гистамина.

Препарат метаболизируется печеночными ферментами, выводится почками в неизмененном и метаболизированном виде.

При внутривенном введении действие наступает менее чем через 3 минуты и продолжается 25-30 минут.

Форма выпуска: во флаконах емкостью 5 и 10 мл, в виде порошка по 10 мг во флаконе.

Рокурониума бромид (земурон) - быстродействующий стероидный миорелаксант. Рокурониум в 8 раз менее активен, чем векурониум. Время наступления нервно-мышечного блока можно ускорить, а длительность действия повысить, увеличив дозу препарата. В отличие от векурониума, рокурониум обладает слабой ваголитической активностью и может вызвать тахикардию. Рокурониум не влияет на выброс гистамина.

Метаболизируется и выводится так же, как и векурониум.

Вводится внутривенно. Действие начинается через 45-90 секунд, пик эффекта - через 1-3 минуты, длительность нейромышечного блока от 15 до 150 минут (в зависимости от дозы).

Выпускается в ампулах по 2 мл в виде 1% раствора.

Атракуриума бесилат (тракриум) - недеполяризующий миорелаксант. Длительность нервно-мышечного блока, вызываемого этим препаратом, в три раза меньше, чем при применении панкурониума в эквипотенциальных дозах. Его быстрый метаболизм осуществляется с помощью температурно- и рН-зависимого пути Хоффмана и гидролиза неспецифическими эфирными ферментами. Введение повторных доз или длительная инфузия препарата приводит к гораздо менее выраженной кумуляции, чем у других миорелаксантов. Основным метаболитом является стимулятор центральной нервной системы лауданозин, который экскретируется почками. Накопление лауданозина в крови при продолжительной инфузии атракуриума (до 5,1 мкг/мл) может привести к развитию судорог. При использовании рекомендуемых доз не наблюдается повышенного высвобождения гистамина и каких-либо гемодинамических изменений. При превышении дозы более 0,5 мг/кг массы тела может иметь место усиленный выброс гистамина и, как следствие, снижение артериального давления и учащение сердечного ритма.

Атракуриум является препаратом выбора для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью.

После внутривенного введения интубация возможна через 90-120 секунд, максимальная релаксация достигается через 3-5 минут и длится 25-30 минут.

Выпускается в ампулах по 3 и 5 мл в виде 1% раствора.

Мивакуриума хлорид (мивакрон) - представляет собой короткодействующий недеполяризующий миорелаксант. Метаболизируется плазменной холинэстеразой. Продолжительность его действия в три раза меньше, чем у атракуриума, в два раза меньше, чем у векурониума и в 2-2,5 раза больше, чем у сукцинилхолина. Время до наступления максимальной мышечной релаксации у него такое же, как у атракуриума и векурониума, но больше, чем у сукцинилхолина. В отличие от других миорелаксантов, повышение дозы мивакуриума не приводит к увеличению продолжительности его действия. Введение повторных доз не сопровождается тахифилаксией и вызывает минимальный кумулятивный эффект.

Применение высоких дозировок (более 0,2 мг/кг) может привести к развитию артериальной гипотензии, тахикардии и повышенному выбросу гистамина.

Оптимальный способ применения препарата внутривенная постоянная инфузия.

Выпускается в ампулах по 5 мл в виде 0,2% раствора.
25.5. Холинолитические средства

Атропина сульфат - предотвращает взаимодействие ацетилхолина с мускариновыми рецепторами. Он снижает саливацию, бронхиальную и желудочную секрецию, способствует расслаблению бронхиальной мускулатуры. Уменьшает тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта. Снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Повышает внутриглазное давление и расширяет зрачки. Однако, повышение интраокулярного давления при применении доз, обычных для премедикации, клинически незначимо. В больших дозах атропин может вызывать гипертермию из-за снижения потоотделения. Блокада воздействия блуждающего нерва на сердце приводит к увеличению частоты сердечных сокращений. Транзиторное урежение сердечного ритма может наблюдаться при введении малых доз (менее 0,5 мг у взрослых) из-за периферического мускариноподобного эффекта.

Являясь третичным амином, атропин проникает через гематоэнцефалический барьер. В больших дозах он стимулирует, а затем угнетает стволовые и корковые мозговые центры.

Элиминация происходит через печень и почки.

Показаний к применению атропина очень много. В анестезиологии он используется главным образом для премедикации путем внутримышечного введения за 30-40 минут до операции или внутривенного введения непосредственно на операционном столе за 2 минуты до начала наркоза. Ваголитический эффект длится 1-2 часа.

Выпускается в ампулах по 1 мл в виде растворов с концентрацией 0,005%, 0,01%, 0,03%, 0,04%, 0,05%, 0,08%, 0,1%; во флаконах в виде растворов для ингаляций с концентрацией 0,2% и 0,5%; а также в таблетках по 0,4 0,6 мг.

Скополамина гидробромид - производное органического вещества скопина. Препятствует взаимодействию ацетлхолина с холинергическими постганглионарными нервными окончаниями. Расширяет зрачки. В большей степени, чем атропин повышает частоту сердечных сокращений. Так же, как и атропин в малых дозах способен вызывать брадикардию.

Проходит через гематоэнцефалический барьер и оказывает влияние на центральную нервную систему, вызывает более выраженную и продолжительную седацию, чем атропин. В терапевтических дозах может спровоцировать сонливость, эйфорию, амнезию и чувство усталости. При применении скополамина возможно развитие пространственной дезориентации из-за нарушения функции вестибулярного аппарата.

Применяется так же, как и атропин.

Формы выпуска: капсулы по 0,25 мг; ампулы по 1 мл с растворами для инъекций с концентрацией 0,03%, 0,04%, 0,086%. 0,1%; накожный пластырь с содержанием скополамина 1,5 мг (действует в течение 72 часов); флаконы по 3 и 5 мл с офтальмологическим раствором с концентрацией 0,25%.

Метацин - относится к синтетическим холинолитикам. Является четвертичным аммониевым соединением и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает избирательное периферическое м-холинолитическое действие. Вдвое активнее, чем атропин уменьшает секрецию слизистых оболочек и снимает бронхиолоспазм. При одинаковом влиянии на сердечно-сосудистую систему метацин приблизительно в 10 раз уступает атропину по силе действия на синапсы ЦНС и на изменение диаметра зрачков.

Применяется так же, как атропин.

Формы выпуска: таблетки по 0,02 г; ампулы по 1 мл с раствором концентрацией 0,1%.
25.6. Антихолинэстеразные средства.

Прозерин (эустигмин, неостигмин, неозерин, простигмин) - обладает сильной холинэстеразной активностью. Ингибирует гидролиз ацетилхолина, способствует его накоплению и восстановлению проводимости импульса по нервно-мышечным синапсам (после применения недеполяризующих миорелаксантов). Облегчает реакцию скелетной мускулатуры на нервные импульсы при миастении. Его холинергическая активность применяется при лечении синусовой или суправентикулярной тахикардии. При использовании прозерина как антагониста мышечных релаксантов, его мускариновые холинергические эффекты (брадикардия, саливация) могут быть предупреждены введением атропина или гликопирролата.

Противопоказаниями к использованию прозерина являются эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма.

Метаболизируется печеночными и плазменными ферментами.

При внутривенном введении действие начинается через 3 минуты и длится 40-60 минут. При внутримышечном использовании - начало действия через 20 минут, а длительность - 2-4 часа.

Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025%, 0,05% и 0,1% растворов; в таблетках до 15 мг.

Галантамин - близок по действию к прозерину. Являясь сильным ингибитором холинэстеразы, повышает чувствительность организма к ацетилхолину. Вводят внутривенно. Противопоказания: брадикардия, стенокардия, гиперкинезы, бронхиальная астма.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,25%; 0,5%; 1% растворов.