УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
Глава 25. АНЕСТЕТИКИ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ25.1. Ингаляционные анестетики. Закись азота (N2O) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Выпускается в 10-литровых баллонах серого цвета в нашей стране и голубого за рубежом с надписью черными буквами. Газ в баллоне находится в сжатом состоянии в виде жидкости и небольшой газообразной фракции. Из 1 литра жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Не воспламеняется, но поддерживает горение. Применяется в смеси с кислородом при помощи специальных аппаратов для ингаляционного наркоза, причем, концентрация кислорода в смеси с N2O не должна быть менее 30 об. %. Закись азота слабый анестетик и несколько более сильный анальгетик. Обычно используется в сочетании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками, анальгетиками, нейролептиками, атарактиками, мышечными релаксантами. Плохая растворимость закиси азота в крови обуславливает быстрый ввод в наркоз (через 5 минут после начала ингаляции газа). В свою очередь, слабая тропность к тканям человеческого организма является причиной быстрого выхода из анестезии (через 10-15 минут). Таким образом, наркоз закисью азота легко управляем. Выводится N2O из организма в основном в неизмененном виде через легкие. Причем, в течение первых 5-10 минут по окончании анестезии большое количество поступающей из крови закиси азота может привести к вытеснению из альвеол кислорода и, как следствие, к диффузионной гипоксии. Поэтому, после прекращение подачи закиси азота больному необходимо ингалировать 100% кислород минимум в течение 5 минут. Помимо легких закись азота может выводиться (в очень небольшом количестве) почками и через желудочно-кишечный тракт. В кишечнике под воздействием анаэробной флоры она распадается с образованием свободных радикалов, которые в конечном итоге могут служить помехой для нормального синтеза ДНК. Это в свою очередь (при ингаляции высоких концентраций закиси азота) может провоцировать спонтанные аборты, развитие врожденной патологии, нарушение функции красного костного мозга, полинейропатии. Закись азота, обладая в 34 раза большей растворимостью, чем азот, легко диффундирует в содержащие воздух полости и может привести к резкому повышению давления в них. Именно этим обуславливается опасность применения N2O при наличии кист, пневмоторакса и т.д. При концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси выше 50% проявляется ее угнетающее действие на дыхательный центр и нарушается работа межреберных мышц, что вызывает закономерное угнетение дыхания. Также этот анестетик способен снижать функциональную остаточную емкость легких и тонус бронхиальной гладкой мускулатуры. В концентрации выше 40% закись азота оказывает прямое угнетающее действие на миокард, что может проявиться гитотензией и снижением сердечного выброса (особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы).Как и многие другие ингаляционные анестетики, закись азота вызывает расширение сосудов головного мозга с повышением мозгового кровотока и внутричерепного давления. Эфир для наркоза (диэтиловый эфир) - бесцветная, прозрачная, легковоспламеняющаяся жидкость, летучая (точка кипения 35 Со), с резким запахом, 1 мл жидкого эфира дает при испарении 230 мл пара. В смеси с кислородом и воздухом пары эфира образуют взрывчатую смесь. Под влиянием света и воздуха эфир разлагается на токсичные вещества, поэтому должен храниться в темной, плотно закупоренной посуде. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 150 мл. Эфир имеет высокую наркотическую активность. Положительным свойством препарата является большая широта терапевтического действия. Он обладает выраженным наркотическим, анальгетическим и миорелаксирующим эффектами. Хорошая растворимость эфира в крови и тканях человеческого организма обуславливает медленный ввод в наркоз (в среднем 20 минут после начала ингаляции анестетика) и выход из анестезии (около 30 минут с последующей сонливостью и депрессией). Данный анестетик обладает выраженным стимулирующим действием на симпато-адреналовую систему, что сопровождается периферической сосудистой вазоконстрикцией с артериальной гипертензией, тахикардией, гипергликемией, повышением в крови концентрации кортизола. Таким образом, в умеренных концентрациях эфир способствует увеличению производительности сердца. Однако, в высоких концентрациях, он способен понизить сердечный выброс за счет прямого депрессивного действия на миокард. Индукция в наркоз при применении диэтилового эфира сопровождается выраженной стадией двигательного и речевого возбуждения, характеризующейся резким напряжением всей мускулатуры (особенно жевательной - тризм), усилением кашлевого и рвотного рефлексов, значительной артериальной гипертензией и тахикардией с возможными сердечными аритмиями вплоть до фибрилляции желудочков. Длительность стадии возбуждения около 5 минут. Эфир обладает раздражающим действием на слизистые оболочки дыхательных путей и ЖКТ, что и является причиной частого развития кашля, ляринго- и бронхоспазма, а также тошноты и рвоты на этапах вводной анестезии и выхода из наркоза. Под влиянием эфира увеличивается секреция слюнных и бронхиальных желез, снижается тонус бронхиальной мускулатуры. Угнетение перистальтики под влиянием анестетика способствует развитию пареза кишечника в послеоперационном периоде. Имеются наблюдения, свидетельствующие об изменении волемических показателей, сопровождающихся уменьшением объема плазмы, сгущением крови, снижением диуреза на фоне увеличения секреции антидиуретического гормона. При глубоком уровне общей анестезии отмечаются нарушения функции печени. В современной анестезиологической практике эфир для вводного наркоза практически не используется. Чаще с его помощью осуществляют поддержание анестезии. Более популярной, чем чистый эфир, является азеотропная смесь (2 части фторотана + 1 часть эфира). Фторотан(галотан, флюотан, наркотан) - прозрачная, бесцветная жидкость, со своеобразным сладковатым запахом, летучая (точка кипения 50,2 Со), не воспламеняется. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 50, 125 и 250 мл, так как на свету способен спонтанно разлагаться. По этой же причине в качестве стабилизатора в анестетик добавляют тимол для предотвращения его окисления. Умеренная растворимость фторотана в крови и его высокая наркотическая активность обеспечивают быстрый ввод в наркоз (5 минут с начала ингаляции анестетика). Средний уровень растворимости в тканях и высокая скорость метаболизма обуславливают относительно быстрый выход из фторотановой анестезии (около 10 минут, с постнаркозной депрессией до 1 часа). Индукция в анестезию и выход из нее длятся несколько дольше у полных пациентов, так как фторотан является липофильным агентом. Данный анестетик по своей наркотической мощности превосходит эфир и закись азота. Анальгетический эффект у него несколько слабее. В отличие от эфира фторотан не раздражает слизистых оболочек, и у него гораздо менее выражена и менее длительна стадия возбуждения. Фторотан обладает непосредственным умереннымм миорелаксирующим эффектом и может потенцировать действие мышечных релаксантов. Депрессия дыхания при фторотановом наркозе вызвана прямым воздействием на дыхательный центр и ослаблением тонуса межреберной мускулатуры. Анестетик также способствует расслаблению бронхиальных мышц и способен купировать бронхиолоконстрикцию. В высоких концентрациях (3 об.% и выше) фторотан может ликвидировать гипоксическую легочную гипертензию. При фторотановом наркозе наблюдается дозозависимая артериальная гипотензия, вызванная как непосредственным влиянием на гладкую мускулатуру сосудов, так снижением миокардиальной сократимости с уменьшением сердечного выброса. Часто фторотан вызывает брадикардию, купирующуюся введением атропина. Также анестетик способен нарушать проводимость электрических импульсов в сердце на уровне атриовентикулярного узла и волокон Пуркинье, что увеличивает риск возникновения сердечных аритмий по механизму “re-entry”. Как и закись азота, фторотан подавляет барорефлекс и вазомоторный рефлекторный ответ на гиповолемию. Применение данного ингаляционного анестетика сопровождается сенисибилизацией миокарда к катехоламинам (адреналин, норадреналин, допамин). Их сочетанное применение часто вызывает серьезные нарушения сердечного ритма опасные для жизни пациента. В гораздо большей степени, чем иные ингаляционные анестетики, фторотан вызывает вазодилятацию мозговых сосудов с последующим увеличением церебрального кровотока и повышением внутричерепного давления. Кроме того, он снижает скорость синтеза цереброспинальной жидкости, но при этом уменьшает и ее реабсорбцию. Хорошо известно дозозависимое снижение почечного кровотока при фторотановом наркозе в результате снижения перфузионного давления из-за вазодилятации. Нередка и печеночная дисфункция при применении данного анестетика (15—20% фторотана метаболизируются в печени). Она может проявляться в двух формах: при одной наблюдается лишь транзиторное повышение концентрации печеночных ферментов в крови, а вторая представляет собой молниеносную форму печеночной недостаточности. Фторотан является одним из веществ, наиболее часто вызывающих злокачественную гипертермию. Энфлюран (этран)- галогенсодержащий ингаляционный анестетик, впервые внедренный в практику в 1966 году. Представляет собой прозрачную, бесцветную жидкость с цветочным запахом, летучую (точка кипения 56,5 Со). Не горюч. Выпускается в темных стеклянных флаконах по 125 и 250 мл. Умеренная растворимость анестетика в крови и тканях обеспечивает быстрый ввод в наркоз (в течение 2-5 минут) и выход из анестезии (7-10 минут). 2,4% поступившего в организм энфлюрана метаболизируются оксидазными системами печени, при этом образуются потенциально нефротоксичные вещества. Однако, гепатотоксичность энфлюрана гораздо ниже, чем у фторотана. В начале анестезии энфлюран, как и большинство ингаляционных анестетиков, приводит к респираторному ацидозу, что клинически проявляется учащением спонтанного дыхания на фоне сниженного дыхательного объема. В дальнейшем, по мере углубления наркоза происходит депрессия спонтанной вентиляции за счет угнетения дыхательного центра и расслабления межреберной мускулатуры. Так же, как и фторотан, энфлюран, вызывает дозозависимое угнетение гипоксического вазоконстрикторного легочного рефлекса. Однако, он практически не влияет на гладкую мускулатуру сосудов легочного круга кровообращения. Энфлюран способен вызвать (хотя и в меньшей степени, чем фторотан) дозозависимую артериальную гипотензию, снижение миокардиальной сократимости с уменьшением сердечного выброса. При проведении энфлюрановой анестезии не наблюдается сенсибилизации миокарда к катехоламинам. Энфлуран не вызывает коронарной вазодилятации, что, при определенных условиях, может привести к так называемому «феномену обкрадывания» сердечной мышцы. Гипервентиляция с сопутствующей гипокапнией на фоне энфлюрановой анестезии может привести к появлению судорожной активности головного мозга и даже развитию эпилептиформного приступа. Как и фторотан, энфлюран вызывает церебральную вазодилятацию с повышением мозгового кровотока и внутричерепного давления. Однако, эти явления невозможно купировать увеличением минутного объема вентиляции. Повышение внутричерепного давления при энфлюрановом наркозе возможно и по другой причине. Данный анестетик увеличивает синтез цереброспинальной жидкости и при этом нарушает ее реабсорбцию. Энфлюран потенцирует действие мышечных релаксантов, так как сам обладает миорелаксирующим эффектом. Применение энфлюрана, как и любого галогенсодержащего препарата, способно вызвать развитие злокачественной гипертермии. Изофлюран (форан, аэрран) - впервые применен на практике в 1981 году. Представляет собой бесцветную, прозрачную, не воспламеняющуюся жидкость (точка кипения 48,5 Со) с резким, острым, слегка похожим на эфир запахом. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 100 мл. Растворимость паров изофлюрана в крови и тканях человеческого организма гораздо ниже, чем у фторотана и энфлюрана, что обеспечивает, соответственно, более быструю индукцию в анестезию (2-3 минуты) и выход из нее (5-7 минут). В начальных стадиях изофлюранового наркоза не отмечается характерного для вышеперечисленных галогенсодержащих анестетиков тахипноэ. При более глубокой анестезии имеет место депрессия дыхания по тем же причинам. Влияние изофлюрана на сосуды легочной артерии аналогично энфлюрану. Однако, при изофлюрановой анестезии имеют место более выраженная гипотензия (из-за расслабления гладкой мускулатуры сосудов) и тахикардия, чем при применении всех выше названных анестетиков этого ряда. Следствием развивающейся тахикардии (до +20% к исходной ЧСС) является сниженный ударный объем на фоне стабильного сердечного выброса. Изофлюран, в отличие от фторотана и энфолюрана, способен вызывать вазодилятацию коронарных сосудов. Низкий метаболизмм (0,17% от поступившего в организм) изофлюрана и его малая раствориммость в тканях определяют его меньшую, чем у предшествовавших анестетиков, нефро- и гепатотоксичность. В обычно применяемых дозах изофлюран практически не влияет на тонус церебральных сосудов, а соответственно и на величину мозгового кровотока. Продукция цереброспинальной жидкости также не меняется под влиянием данного анестетика, хотя реабсорбция ее несколько снижается. Возникающее при этом повышение интракраниального давления незначительно. Изофлюран обладает миорелаксирующим эффектом и увеличивает кровоток в мышцах. Причем, эффект потенцирования миорелаксантов у него выражен больше, чем у закиси азота и фторотана, и практически такой же, как у энфлюрана. Использование изофлюрана может являться триггером для запуска процесса злокачественной гипертермии. Дезфлюран (супран) - как и другие галогенсодержащие анестетика, является бесцветной, прозрачной жидкостью с резким запахом и точкой кипения 22,8 Со. Не взрывоопасен. Являясь веществом, еще менее раствориммым в крови и других тканях человеческого организма, обеспечивает более быстрое введение в наркоз и выход из него, чем изофлюран. Иными словами, анестезия дезфлюраном самая управляемая из всех, вызываемых ингаляционными анестетиками. Из всего поступившего в организм дезфлюрана метаболизму подвергаются лишь 0,02%. Данный факт, а также слабая растворимость препарата в тканях обуславливают его крайне низкую (или полное отсутствие) нефро- и гепатотоксичность. По сравнению с фторотаном, дезфлюран гораздо чаще во время вводной анестезии вызывает кашель, повышение бронхиальной секреции, ларингоспазм (особенно у детей). При углублении анестезии наблюдается угнетение спонтанного дыхания, как и при наркозе другими галогенсодержащими анестетиками. Обладая вазодилятирующим эффектом, дезфлюран, однако, в меньшей степени, чем изофлюран снижает артериальное давление. Он практически не вызывает изменений частоты сердечного ритма. Депрессивное действие дезфлюрана на сердечную мышцу меньше, чем у других ингаляционных анестетиков. Данный препарат также не сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов. Расширяя церебральные сосуды, дезфлюран может вызвать увеличение мозгового кровотока и повышение интракраниального давления, купирующиеся гипервентиляцией. Воздействие дезфлюрана на синтез и реабсорбцию ликвора до конца не выяснены. Препарат может служить причиной развития злокачественной гипертермии. Севофлюран - бесцветная, прозрачная жидкость с точкой кипения 58,5 Со. Не взрывоопасен. Обладает менее мощным наркотическим эффектом, чем изофлюран. Плохо растворим в крови и тканях, что обуславливает наступление анестезии через 1-1,5 минуты после начала ингаляции препарата и быстрый выход из наркоза. Менее, чем дезфлюран раздражает слизистую верхних дыхательных путей, поэтому практически никогда не вызывает кашля и ларингоспазма. Севофлюран разлагается натронной известью, поэтому не может использоваться в реверсивных системах. Влияние его на спонтанное дыхание и гладкую мускулатуру бронхиального дерева такое же, как и у дезфлюрана. Практически не изменяет частоту сердечных сокращений. Депрессивное действие на миокард такое же, как и у изфолюрана. Севофлюран способен вызвать умеренную артериальную гипотензию, дилятируя периферические сосуды. Однако расширения коронарных сосудов он не вызывает. Данный препарат не способствует сенсибилизации сердца к катехоламинам, а его собственный аритмогенный эффект является средним между энфлюраном и изофлюраном. Около 3% севофлюрана метаболизируется печенью, таким образом, его гепатотоксичный эффект слабо выражен. Умеренно увеличивает мозговой кровоток и повышает внутричерепне давление. Как правило, это купируется гипервентиляцией, и приходит в норму по окончании наркоза. Так же, как и остальные анестетики данной группы, севофлюран потенцирует действие миорелаксантов и может вызвать развитие злокачественной гипертермии. Необходимо отметить, что все ингаляционные анестетики свободно проходят через маточно-плацентарный барьер и способны вызвать дозозависимую депрессию плода. 25.2. Неингаляционные анестетики. Гексенал (эвипан-натрий, циклобарбитал, эндодорм) - препарат, относящийся к группе производных барбитуровой кислоты ультракороткого действия. Представляет собой белую сухую пенообразную массу, легко растворимую в воде. Для разведения используют бидистиллированную воду или 0,9% раствор NaCl. Водные растворы гексенала легко гидролизуются, поэтому их срок хранения не превышает 24 часов в холодильнике и 4 часов при комнатной температуре. Препарат выпускается во флаконах по 500 мг и 1 г. Гексенал оказывает гипнотический и наркотический эффекты, анальгизирующее действие у него полностью отсутствует. Анестетик можно использовать для премедикации, проведения общей анестезии, купирования судорог, снижения внутричерепного давления. В зависимости от цели препарат можно вводить внутривенно, внутримышечно, ректально и перорально (в последнем случае с сахарным сиропом, т.к. раствор имеет горький вкус). Для вводной анестезии используют внутривенное введение препарата в растворе с концентрацией 1-1,5 % в дозе 3-4 мг/кг у взрослых, 5-6 мг/кг у детей старшего возраста и 7-8 мг/кг у детей младшей возрастной группы. С целью предупреждения нежелательных эффектов гексенал необходимо вводить медленно. Анестезия наступает через 30-60 секунд и длится от 5 до 20 минут. В крови большая часть гексенала (до 2/3) связывается с белками, меньшая его часть оказывает наркотическое действие; поэтому при гипопротеинемии даже небольшие дозы препарата вызывают выраженную анестезию. Причем, при ацидозе степень связывания гексенала с белками уменьшается и его эффект развивается быстрее. Обратную картину можно наблюдать при алкалозе. Препарат инактивируется в печени. При нарушениях функции печени метаболизм гексенала замедляется и действие его удлиняется. В настоящее время доказано, что гексенал является липофильным агентом и быстрый выход из анестезии связан с перераспределения анестетика из ткани мозга в жировую клетчатку. Поэтому у пациентов по окончании наркоза могут сохраняться вялость, снижения внимания, замедление психической деятельности. Гексенал оказывает угнетающее воздействие на дыхание, степень которого зависит от скорости введения препарата и концентрации его в крови. Угнетение спонтанной вентиляции проявляется снижением частоты и глубины дыхания, вплоть до апноэ. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, отмечается повышение тонуса мускулатуры бронхиол. Таким образом, раздражение гортани и глотки может вызвать кашель, икоту, ларингоспазм. Усиление тонуса блуждающего нерва под влиянием гексенала может привести к бронхиолоспазму или остановке сердца во время интубации. В отличие от гладкой мускулатуры бронхиол, скелетные мышцы под воздействием гексенала расслабляются. Влияние данного анестетика на сердечно-сосудистую систему проявляется уменьшением сердечного выброса, падением тонуса периферических сосудов и уменьшением мозгового кровотока на 20-30%. При применении гексенала не происходит сенсибилизации сердечной мышцы к катехоламинам. В обычных дозировках гексенал не оказывает токсического влияния на печень почки. |