УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
|
D - Первое, что должен учитывать врач, проводящий реанимацию - медикаментозная терапия не заменяет ИВЛ и массаж сердца; она должна проводиться на их фоне. Пути введения лекарственных препаратов в организм больного, находящегося в состоянии клинической смерти, требуют серьезного обсуждения. До тех пор, пока не обеспечен доступ к сосудистому руслу, такие медикаменты, как адреналин, атропин, лидокаин могут быть введены эндотрахеально. Лучше всего подобную манипуляцию осуществлять через тонкий катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Лекарственное вещество в трахею можно ввести и через конио- или трахеостому. Всасывание препаратов из легких при наличии достаточного кровотока происходит почти так же быстро, как и при их внутривенном введении. При осуществлении данной методики должны соблюдаться следующие правила:
Кстати, всеми специалистами, занимающимися изучением данной проблемы, отмечен тот факт, что при эндотрахеальном введении любой препарат действует дольше, чем при внутривенном. Показания к внутрисердечному введению медикаментов с помощью длинной иглы в настоящее существенно ограничены. Частый отказ от этого метода обусловлен достаточно серьезными причинами. Во-первых, игла, которой осуществляют пункцию миокарда, может повредить его настолько, что при последующем массажа сердца разовьется гемиперикард с тампонадой сердца. Во-вторых, игла может повредить легочную ткань (следствием чего станет пневмоторакс) и крупные коронарные артерии. Во всех этих случаях дальнейшие реанимационные мероприятия не принесут успеха. Таким образом, вводить препараты внутрисердечно нужно только тогда, когда ребенок не интубирован и доступ к венозному руслу не обеспечен в течение 90 секунд. Пункцию левого желудочка производят длинной иглой (6-8 см) с присоединенным к ней шприцем, содержащим лекарственное средство. Укол делают перпендикулярно поверхности грудины у левого ее края в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. Проводя иглу вглубь, необходимо постоянно подтягивать поршень шприца на себя. При проколе стенок сердца ощущается небольшое сопротивление с последующим чувством «провала». Появление крови в шприце свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка. Большинством зарубежных авторов рекомендуется внутрисердечное введение медикаментов только при проведении открытого массажа сердца при визуальном коньроле и с помощью обычной инъекционной, тонкой иглы. Внутривенный путь введения лекарственных препаратов является наиболее предпочтительным при проведении СЛР. При возможности желательно использовать центральные веры. Это правило особенно актуально при проведении реанимации у детей, так как пункция периферических вен у данного контингента больных может быть достаточно затруднена. Кроме того, у пациентов в состоянии клинической смерти кровоток на периферии, если и не отсутствует полностью, то крайне мал. Этот факт дает основания сомневаться в том, что вводимый препарат быстро достигнет точки приложения своего действия (нужного рецептора). Еще раз подчеркиваем, что, по мнению большинства специалистов, во время реанимации на попытку пункции периферической вены у ребенка нельзя тратить больше 90 секунд - после этого следует перейти к иному пути введения препаратов. Внутрикостный путь введения лекарственных средств при реанимации является одним из альтернативных доступов к сосудистому руслу.или критических состояниях. Данный метод не получил широкого распространения в нашей стране, однако известно, что при определенном оснащении и наличии у реанимирующего необходимых практических навыков внутрикостный способ значительно сокращает время, необходимое для доставки медикамента в организм больного. По венозным каналам из кости имеется прекрасный отток, и препарат, введенный в кость, быстро оказывается в системном кровотоке. Необходимо отметить, что вены, находящиеся в костном мозге, не спадаются. Для введения лекарственных веществ наиболее часто используются пяточная кость и передневерхняя ость подвздошной кости. Все медикаментозные средства, применяемые при проведении реанимации подразделяются (в зависимости от срочности их введения) на препараты 1-й и 2-й группы. Адреналин уже в течение долгих лет удерживает первенство среди всех лекарственных средств, используемых при реанимационных мероприятиях. Его универсальный адреномиметический эффект способствует стимуляции всех функций миокарда, повышению диастолического давления в аорте (от которого зависит коронарный кровоток), расширению мозгового микроциркуляторного русла. По данным экспериментальных и клинических исследований ни один синтетический адреномиметик не имеет преимуществ перед адреналином. Доза данного препарата - 10-20 мкг/кг (0,01-0,02 мг/кг) Повторно препарат вводится через каждые 3 минуты. При отсутствии эффекта после двукратного введения, доза адреналина увеличивается в 10 раз (0,1 мг/кг). В дальнейшем эта же дозировка повторяется через 3-5 минут. Атропин, будучи м-холинолитиком, способен устранять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того, возможно, он способствует высвобождению катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Препарат применяется на фоне проводимых реанимационных мероприятий при наличии единичных сердечных сокращений в дозе 0,02 мг/кг. Следует иметь в виду, что меньшие дозировки могут вызвать парадоксальный парасимпатомиметический эффект в виде усиления брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3-5 минут. Однако, его суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у более старших пациентов, так как это чревато отрицательным влиянием на ишемизированный миокард. Всякая остановка кровообращения и дыхания сопровождается метаболическим и дыхательным ацидозом. Сдвиг pH в кислую сторону нарушает работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда. Именно поэтому использование такого сильного антиацидотического средства, как гидрокарбонат натрия считалось обязательным при проведении СЛР. Однако исследования ученых выявили ряд опасностей, связанных с применением данного препарата:
В настоящее время показаниями к введению гидрокарбоната натрия являются:
Доза препарата - 1 ммоль/кг массы тела (1 мл 8,4% раствора /кг или 2 мл 4% раствора / кг). В начале 90-х годов было установлено, что нет доказательств положительного влияния препаратов кальция на эффективность и исходы сердечно-легочной реанимации. Наоборот, повышенный уровень ионов кальция способствует усилению неврологических расстройств после ишемии мозга, так как способствует усилению его реперфузионных повреждения. Кроме того, кальций вызывает нарушение продукции энергии и стимулирует образование эйкосаноидов. Поэтому показаниями к применению препаратов кальция при проведении реанимации являются:
Доза CaCl2 - 20 мг/кг, кальция глюконата - в 3 раза больше. При фибрилляции сердца в комплекс медикаментозной терапии включается лидокаин, которые считается одним из лучших средств для купирования данного состояния. Его можно вводить как до, так и после проведения электрической дефибрилляции. Доза лидокаина у детей - 1 мг/кг (у новорожденных - 0,5 мг/кг) В дальнейшем возможно применение поддерживающей инфузии со скоростью 20-50 мкг/кг/мин. К медикаментозным средствам второй группы относятся допамин (1-5 мкг/кг/мин при уменьшенном диурезе и 5-20 мкг/кг/мин - при сниженной сократимости миокарда), глюкокортикоидные гормоны, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е и группы В, глютаминовая кислота, инфузии глюкозы с инсулином. Для обеспечения выживаемости пациентов должна быть применена инфузия изотонических коллоидов или кристаллоидов, не содержащих глюкозу. По данным некоторых исследователей хороший эффект при проведении реанимационных мероприятий могут оказать следующие препараты: - орнид в дозе 5 мг/кг, повторная доза через 3-5 минут 10 мг/кг (при стойкой фибрилляции желудочков или тахикардии); - изадрин в виде инфузии со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при синусовой брадикардии или атриовентрикулярной блокаде); - норадреналин в виде инфузии со стартовой скоростью 0,1 мкг/кг/мин (при электромеханической диссоциации или слабой сократимости миокарда). Е - электрокардиография считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. При различных обстоятельствах на экране или ленте электрокардиографа могут наблюдаться изолиния (полная асистолия), единичные сердечные комплексы (брадикардия), синусоида с меньшей или большей амплитудой колебаний (мелко- и крупноволновая фибрилляция). В отдельных случаях прибором может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца, при отсутствии сердечного выброса. Такая ситуация может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбоэмболии легочной артерии, кардиогенном шоке и других вариантах резко выраженной гиповолемии. Данный вид остановки сердца называется электромеханической диссоциаций (ЭМД). Необходимо отметить, что по данным некоторых специалистов ЭМД встречается при сердечно-легочной реанимации более, чем у половины больных (правда, эти статистические исследования проводились среди пациентов всех возрастных групп). F – (дефибрилляция). Естественно, что данный реанимационный прием используется только при подозрении на фибрилляцию сердца или при ее наличии (что можно установить со 100%-й уверенностью только с помощью ЭКГ). Существует четыре вида дефибрилляции сердца: - химическая - механическая - медикаментозная - электрическая Химическая дефибрилляция заключается в быстром внутривенном введении раствора КСl. Фибрилляция миокарда после данной процедуры прекращается и переходит в асистолию. Однако, восстановить после этого сердечную деятельность удается далеко не всегда, поэтому этот метод дефибрилляции в настоящее время не используется. Механическая дефибрилляция хорошо известна под названием прекардиальный или «реанимационный» удар и представляет собой удар кулаком (у новорожденных - щелчок) по грудине. Пусть редко, но она может оказаться эффективной и, в то же время, не приносящей пациенту (учитывая его состояние) какого-либо ощутимого вреда. Медикаментозная дефибрилляция заключается во введении антиаритмических препаратов - лидокаина, орнида, верапамила в соответствующих дозировках. Электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС) – самый эффективный метод и важнейший компонент сердечно-легочной реанимации (Рис. 23.10.). ЭДС должна проводиться как можно раньше. От этого зависит и скорость восстановления сердечных сокращений, и вероятность благоприятного исхода СЛР. Дело в том, что во время фибрилляций быстро истощаются энергетические ресурсы миокарда, и чем дольше длится фибрилляция, тем менее вероятным становится последующее восстановление электрической стабильности и нормальной работы сердечной мышцы. При проведении ЭДС необходимо строго соблюдать определенные правила:
В зависимости от типа дефибриллятора величина разряда измеряется либо в вольтах (В), либо в джоулях (Дж). Таким образом, необходимо знать два варианта «дозирования» разрядов. Итак, в первом случае это выглядит следующим образом (Таб. 25.2.):
Если же шкала величин разрядов градуирована в джоулях, то подбор необходимой «дозы» электрического тока осуществляется в соответствии со значениями, указанными в табл. 25.3.
При проведении электрической дефибрилляции на открытом сердце величина разряда уменьшается в 7 раз. Необходимо отметить тот факт, что в большинстве современных зарубежных руководств по сердечно-легочной реанимации у детей рекомендуется проводить ЭДС сериями из трех разрядов (2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Причем, если первая серия оказывается неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов – опять с 2 Дж/кг. После успешной реанимации больные должны быть переведены в специализированное отделение для дальнейшего наблюдения и лечения. Очень важными для врачей всех специальностей являются проблемы, связанные с отказом от проведения сердечно-легочной реанимации и с ее прекращением. СЛР можно не начинать, когда в условиях нормотермии:
СЛР прекращают, если:
23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме Оказание реанимационной помощи новорожденным в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения. Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза. К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности. Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др. До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности: наличию самостоятельного дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины и произвольных мышечных движений. При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий. Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками: наличием самостоятельного дыхания, частотой сердечных сокращений и цветом кожных покровов. Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий. Первичная и реанимационная помощь новорожденным в родзале. 1. Начальные мероприятия ( продолжительность 20-40 с ). При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам. При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах ( меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки ( до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи. I. Первая оценка состояния и действия: А. Дыхание. 1) Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ; 2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ; 3) Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС). Б. Частота сердечных сокращений. 1) ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС; 2) ЧСС более 100 ударов в мин. - оцените цвет кожных покровов. В. Цвет кожных покровов. 1) Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать; 2) Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза. Техника ИВЛ. ИВЛ проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребеноку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки. Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка. Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель. ИВЛ проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1. После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.
Техника непрямого массажа сердца. Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме. Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.
Медикаментозная терапия. При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела. Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.
Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут). Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе. Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата – 1 мэкв/кг/мин. Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) – реанимацию в родильном зале прекращают. При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение. Глава 24. ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА К ОПЕРАЦИИ И АНЕСТЕЗИИ 24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога Детский врач любой специальности должен всегда помнить, что госпитализация и последующие медицинские процедуры могут стать причиной серьезных психо-эмоциональных расстройств у детей (страхи, ночной энурез и др.). Длительность и выраженность подобных расстройств определяется различными факторами, наиважнейшим из которых является возраст ребенка. Младенцы до 6 месяцев жизни не подвержены эмоциональному стрессу, связанному с отрывом от родителей. С этой точки зрения, вероятно, дети этого возраста являются идеальными пациентами для врача, однако длительная разлука с родителями может привести к сложностям во взаимоотношениях между ними в будущем. Дети в возрасте от 6 месяцев до 4-х лет, особенно не посещающие детские дошкольные учреждения, пожалуй, наиболее чувствительны к изменениям связанных с госпитализацией. Им трудно объяснить необходимость их нахождения в больнице, они остро переживают разрыв с родителями и домом, и нет ничего удивительного в том, что именно у детей этой возрастной группы чаще всего возможно развитие отрицательных изменений в психическом статусе и поведении. Дети школьного возраста обычно значительно легче переносят госпитализацию и разлуку с родителями, т.к. любознательность и интерес к происходящему берут верх над отрицательными эмоциями. В подростковом и юношеском возрасте основные проблемы связаны с ограничением свободы, душевными переживаниями и страхом перед предстоящим наркозом и операцией. Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также является важным фактором оказывающим влияние на психическое состояние детей. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах и др. оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечение психотерапевта для последующей психологической реабилитации. Кроме этого, длительность пребывания в больнице, повторные госпитализации и оперативные вмешательства, особенно, если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка. Желательно, чтобы психологическая подготовка к госпитализации ребенка для оперативного вмешательства начиналась родителями еще на догоспитальном этапе. Очень важно, чтобы естественное волнение родителей за исход операции и лечения не передавалось ребенку. Напротив, родители должны постараться внушить ребенку, что, попав в больницу, он не останется один, что они всегда будут рядом и ни в коем случае, в его присутствии, не высказывать сомнения в благополучном исходе. Проведенная родителями психологическая подготовка, без сомнения, оказывает благотворное влияние на ребенка и помогает легче перенести стрессовую ситуацию. После предварительной подготовки родителями, ребенок как бы передается “с рук на руки” врачу-анестезиологу, и естественно, первая встреча врача-анестезиолога с ребенком должна происходить в присутствии родителей. Длительность собеседования должна определяться возрастом ребенка, характером имеющейся патологии и особенностями предстоящей операции и анестезии. Общаясь с ребенком во время первичного осмотра, врач-анестезиолог должен изъясняться просто, понятно для ребенка, проявлять доброжелательность, заверить его, что в больнице ему ничего не угрожает. Ребенка сразу располагает к себе улыбающийся врач, который обращается к нему по имени и предлагает поговорить, подружиться. Хорошо, когда анестезиолог привлекает к беседе других детей, делает из них своих единомышленников, свидетелей и помощников, а своему подопечному «поднимает авторитет». Но при этом необходимо узнать все страхи ребенка и осторожно их рассеять, выяснить, что он знает о наркозе, дать подышать через наркозную маску, поиграть с ней ему и товарищам по палате, объяснить, что совсем не так уж страшно и больно, когда делают укол. Старших детей важно заверить, что они будут спать всю операцию, ничего не почувствуют и проснутся в палате. Не следует уходить от ответа, если ребенок интересуется, что ему будут делать во время операции. Если ребенку уже проводились операции под общей анестезией и у него остались неприятные воспоминания, например, неприятный запах ингаляционного анестетика, то можно предложить ему провести внутривенную индукцию, и наоборот. Однако, в случае, если врач считает, что целесообразнее для данного ребенка проведение того или иного вида индукции, не следует предоставлять возможность выбора ребенку. Перед уходом анестезиолог должен повторить, что никто без него не возьмет ребенка на операцию. После общения с ребенком анестезиолог должен четко представлять, какую премедикацию, каким путем и где (палата, наркозная комната или прямо в операционной, если совершенно нет времени в связи с кровотечением) он решает назначить. 24.2. Подготовка к проведению общей анестезии. Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение следующих предварительных мероприятий: 1- беседа с родителями; 2- предоперационный осмотр; 3- оценка лабораторных данных. 1. Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного вида обезболивания. Наиболее значимые сведения из анамнеза жизни ребенка с точки зрения анестезиолога: а) Наблюдается ли ребенок у каких-либо специалистов помимо основного заболевания; б) Подвергался ли ранее оперативным вмешательствам под общей анестезией и были ли осложнения связанные с наркозом; в) Подвергался ли ранее переливанию препаратов крови и была ли реакция на переливание; г) Получает ли ребенок какую-либо терапию, в частности, кортикостероиды, противосудорожные или седативные препараты; д) Имеется ли предрасположенность к развитию аллергических реакций при приеме лекарственных препаратов; е) Имеются ли в семейном анамнезе эпизоды развития злокачественной гипертермии при проведении оперативных вмешательств под общей анестезией. 2. Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей анестезии. При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор, имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых. Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся патологии. 24.2.1. Нервная система. Нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), как врожденного характера, так и приобретенные в результате травм или перенесенных заболеваний, достаточно часто являются причиной серьезных анестезиологических осложнений. Поэтому, дети идущие на плановые оперативные вмешательства и имеющие в анамнезе родовую травму и заболевания нервной системы (энцефалопатия, эпилепсия, опухоли головного мозга, гидроцефалия и т. д.), обязательно должны быть проконсультированы невропатологом, который определит объем и степень имеющихся поражений ЦНС. При необходимости невропатолог назначает дополнительные методы обследования: электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию, компьютерную томографию и др.. На основании сделанного заключения и рекомендаций невропатолога составляется план ведения больного в пред -, интра -, и в послеоперационном периодах. В частности, из плана анестезии исключаются препараты, которые непосредственно или косвенно могут вызвать повышение внутричерепного давления. Например, внутривенный анестетик калипсол повышает давление цереброспинальной жидкости. Некоторые мышечные релаксанты (ардуан, тракриум, мивакуриум и др.) опосредованно могут повышать внутричерепное давление за счет такого побочного эффекта, как высвобождение гистамина. Высокая плазменная концентрация гистамина приводит к вазодилятации сосудов головного мозга, увеличению их кровонаполнения, и тем самым способствует развитию внутричерепной гипертензии. Нейромышечные заболевания, такие как, врожденная миотония, мышечная дистрофия, дистрофия Дюшенна и др., должны насторожить анестезиолога в плане развития злокачественной гипертермии, очень грозного осложнения. В этом случае наиболее опасно использование деполяризующего мышечного релаксанта сукцинилхолина на фоне общей анестезии фторотаном. Кроме этого, у детей с мышечными дистрофиями, сукцинилхолин может вызвать стойкую контрактуру скелетной мускулатуры, что может значительно затруднить проведение адекватной вентиляции легких. Проведение анестезии с использованием центральных и периферических регионарных блокад противопоказано, если имеются дегенеративные поражения нервных окончаний спинного мозга, сплетений и нервных стволов, которые должны быть блокированы. 24.2.2. Органы дыхания. Состояние дыхательных путей ребенка представляет особый интерес для анестезиолога, т.к. именно по ним поступают в организм ингаляционные анестетики, и их функционирование может значительно изменяться как во время общей анестезии, так и после ее окончания. При осмотре необходимо обращать внимание на нарушение проходимости верхних дыхательных путей - аденоиды, искривление носовой перегородки, атрезия хоан, синдром Пьера-Робина (микрогнотия, макроглоссия, расщелина мягкого и твердого неба), хронический тонзиллит. Все это имеет значение для выбора способа обезболивания, особенно у детей младшего возраста. Очень важно своевременное выявление симптомов острой респираторно-вирусной инфекции: кашель, ринит, повышенная секреция слизистых оболочек верхних дыхательных путей, одышка и ее характер, цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа и др. При наличии у ребенка респираторно-вирусной инфекции плановое оперативное вмешательство необходимо отменить, вплоть до полного его выздоровления. При оказании экстренной хирургической помощи на фоне ОРВИ необходимо провести тщательный туалет трахеобронхиального дерева, ингаляционную и противоотечную терапию, назначить антибиотики и антигистаминные препараты. Иногда целесообразно использовать интубационную трубку на размер меньше возрастной, предварительно смазав ее гормональной мазью или кремом. При поступлении детей на плановое хирургическое лечение по поводу пороков развития дыхательной системы, опухолей или воспалительных заболеваний легких и средостения, пороков развития грудной клетки, помимо тщательного клинического осмотра, необходимо определить характер и степень выраженности дыхательной недостаточности, компенсаторные возможности внешнего дыхания, механических свойств легких, внутрилегочного газообмена. Важную диагностическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся напряжением всех звеньев системы дыхания. Особенно это имеет значение для детей, которым предстоит травматичное и длительное оперативное вмешательство и сложное комбинированное анестезиологическое пособие. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, газового состава и кислотно-основного состояния крови, при одновременном расчете энергозатрат. Своевременная предоперационная диагностика нарушений функционального состояния легких и соответствующая их коррекция в предоперационном периоде - создание дренажного положения, оксигено- и ингаляционная терапия, санация трахеобронхиального дерева и назначение бронхолитических препаратов, лечебная физкультура и вибрационный массаж, антибактериальная и противоотечная терапия, назначение по показаниям энергетических субстратов и мембраностабилизирующих препаратов является основой для благоприятного течения как оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, так и профилактики послеоперационных легочных осложнений. 24.2.3. Сердечно-сосудистая система. Состояние сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев оценивают на основании осмотра пациента, определения частоты и характера пульса на периферических артериях, артериального давления и сопоставления этих данных с возрастными показателями. При несоответствии полученных данных возрастным нормам или подозрении на какие-либо нарушения сердечной деятельности назначают электрокардиографию и эхокардиографическое исследование. Нередко в хирургический стационар, для планового оперативного лечения поступают дети с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, возникшей в результате: врожденных и приобретенных пороков сердца, ревматических поражений, гнойно-септических осложнений, нарушений водно-электролитного обмена, смещения органов средостения. Все эти больные имеют различные формы и степени недостаточности кровообращения, которые должны быть диагностированы и корригированы в предоперационном периоде. В зависимости от типа гемодинамических нарушений должно быть назначена соответствующая терапия. 24.2.4. Желудочно-кишечный тракт. Рвота и регургитация во время вводного наркоза - осложнения, которые могут привести к аспирации желудочного содержимого с тяжелыми последствиями. Соблюдение режима предоперационного голодания в значительной степени снижает риск развития подобных осложнений (см. ниже). Однако, анестезиолог всегда должен помнить, что имеет дело с детьми и поэтому, возможны любые неожиданности. Дети часто прячут под подушку конфеты, печенье или фрукты и, не получив завтрака, охотно это съедают; их могут угостить также соседи по палате. Маленький ребенок плачет, если он хочет есть, и мать, несмотря на полученные инструкции и из добрых побуждений, иногда дает ему немного пищи, искренне удивляясь потом, что это явилось причиной тяжелых осложнений. Даже при строгом соблюдении режима предоперационного голодания, осложнения в виде рвоты или регургитации с аспирацией пищи во время вводного наркоза наблюдаются достаточно часто и полностью их избежать бывает трудно. Например, наличие желудочно-пищеводного рефлюкса у ребенка, является фактором риска в плане возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого, даже если ребенок не кормился перед операцией. Поэтому, уже во время первичной беседы с родителями, анестезиолога должны заинтересовать такие моменты как: срыгивает ли ребенок после еды, есть ли признаки эзофагита, оперировался ли ранее на пищеводе или желудке. Операции по поводу трахеопищеводного свища или атрезии пищевода, проведенные в периоде новорожденности, могут быть причиной слабости желудочно-пищеводного сфинктера. Данной категории детей желательно назначение в премедикацию антацидов и препаратов из группы Н2-блокаторов - ранитидина, циметидина и др., для уменьшения последствий аспирации желудочного содержимого. При проведении экстренного оперативного вмешательства под общей анестезией ребенку необходимо с помощью зонда опорожнить желудок, даже если точно известно, что он не принимал пищу несколько часов. Известно, что при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости эвакуация из желудка резко нарушается, а при кишечной непроходимости или перитоните в желудке может скапливаться большое количество застойной жидкости. Пренебрежение этим правилом рано или поздно обязательно приведет к осложнениям. Для предотвращения аспирации во время интубации трахеи, предпочтительнее использовать положение Тренделебурга (с возвышенным головным концом), а также, использовать прием Селлика, который заключается в пережатии просвета пищевода между перстевидным хрящом и шейными позвонками. Накануне операции содержимое кишечника обычно освобождают с помощью очистительной клизмы. 25.2.5. Печень и почки. Метаболизм и выведение неингаляционных препаратов, применяющихся для анестезиологического пособия, и частично ингаляционных анестетиков прямо связаны с функциональным состоянием печени и почек. При указаниях в анамнезе на ранее перенесенные заболевания этих органов, а также у больных с патологией гепато-биллиарной и мочевыделительной системы, должны быть проведены специальные методы исследования. Так, при умеренных нарушениях функции печени назначают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов, инфузию глюкозы, витамины В и С, кокарбоксилазу, глутаминовую кислоту, связывающую аммиак и способствующую его выведению с мочой, а также участвующую в синтезе АТФ. При активном гепатите показан длительный курс лечения кортикостероидными и другими препаратами. Учитывая, что галогеносодержащие ингаляционные анестетики, к которым относится наиболее часто применяемый в нашей стране фторотан (галотан, наркотан) обладают гепатотоксическим эффектом, у детей с патологией печени они исключаются из плана анестезии. Фактором риска развития постнаркозного гепатита является повторная анестезия с использованием галогенсодержащих анестетиков. Поэтому, если ребенку предстоит повторная анестезия за короткий промежуток времени, даже если у него нет нарушений печеночной функции, желательно использовать альтернативные виды обезболивания, например, применить внутривенные анестетики. Повышенная кровоточивость, часто обусловленная снижением II, V и VII факторов свертывания крови при печеночной недостаточности может привести к значительной кровопотере во время операции с угрозой развития геморрагического (гиповолемического) шока. Даже незначительные нарушения функции почек - незначительная азотемия, снижение концентрационной способности, умеренная анемия - способствуют повышению чувствительности организма к любым неблагоприятным воздействиям, тем более к таким, как операция и наркоз. Состояние хронической почечной недостаточности с азотемией, полиурией и др., сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и минерального обмена, резко повышают риск любого оперативного вмешательства проводящегося под наркозом. За несколько дней до операции проводится серия измерений артериального давления с целью выявления гипертензии почечного генеза и подбора антигипертензивной терапии. При подозрении на нарушение функционального состояния почек, наряду с общим анализом мочи и биохимическим исследованием азотистых шлаков, необходимо исследовать концентрационную способность почек (проба Земницкого), состояние фильтрации и реабсорбции (проба Роберга-Тареева), определить КОС, Na+, К+, Са2+, С1-. При инфекционных поражениях необходимо провести пробу Нечипоренко для уточнения масштаба воспалительного процесса, идентифицировать характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. 25.2.6. Водно-солевой обмен и метаболизм. Некоторые пороки развития (болезнь Гиршпрунга, мегадолихосигма) и др. заболевания, особенно гнойно-воспалительного характера, органов брюшной полости, легких, почек, злокачественные новообразования, ожоговая болезнь, сопровождаются разной степени выраженности нарушениями водно-электролитного обмена и метаболизма. Клиническая и лабораторная диагностика имеющихся отклонений и последующая их коррекция является одной из задач анестезиолога. При плановых оперативных вмешательствах предоперационная подготовка проводится столько времени, сколько необходимо для максимально возможной коррекции имеющейся патологии. Инфузионная терапия, которая назначается этим больным, направлена на коррекцию имеющейся: гиповолемии, дегидратации, метаболических нарушений КОС, интоксикации, анемии. Выбор инфузионных растворов и сред, их качественная и количественная характеристики, последовательность назначения проводится на основании тех задач, решение которых необходимо в первую очередь. В комплексе предоперационной подготовки некоторым больным назначаются мембраностабилизаторы, дезагреганты, ангиопротекторы, коферменты витаминов, активаторы тромбоцитарного гемостаза и другие средства, улучшающие метаболизм, микроциркуляцию и гемостатический потенциал крови. При заболеваниях, требующих экстренной хирургической помощи, характер, объем, и последовательность инфузионной терапии определяются тяжестью состояния больного, имеющимися нарушениями гемодинамики, газообмена, водно-электролитного и кислотно-основного обмена, метаболизма. Чем тяжелее состояние пациента, чем выраженнее имеющиеся нарушения, тем дольше по времени и интенсивнее проводится предоперационная подготовка. Максимальный ее срок не должен превышать 4 часов, а объем инфузионной терапии - не больше 50% имеющегося дефицита. Ликвидировать нарушения гомеостаза за это время практически невозможно, поэтому основная цель заключается в максимально возможной коррекции имеющихся нарушений. Опыт свидетельствует о том, что если правильно оценено состояние больного, рационально по характеру нарушений и времени проведена предоперационная подготовка, то всегда удается улучшить состояние пациента, с меньшим риском провести оперативное лечение и облегчить течение послеоперационного периода. Подводя итоги оценки состояния ребенка перед операцией, необходимо определить риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. Операционно-анестезиологический риск складывается из многих факторов, которые определяют возможный исход операции: состояние ребенка, возраст, травматичность и длительность оперативного вмешательства. Естественно, что в число этих факторов должны быть включены и такие, как квалификация и опыт хирурга и анестезиолога, наличие необходимой наркозно-дыхательной аппаратуры и мониторного слежения, степень экстренности операции. Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов рекомендована следующая классификация операционно-анестезиологического риска в педиатрии: 1. Оценка возраста: 4-15 лет - 1 балл, 1-3 года - 2 балла, 3-12 мес. - 3 балла, до 3-х мес. - 4 балла; 2. Оценка общего состояния: удовлетворительное - 1 балл, средней тяжести -2 балла, тяжелое - 4 балла, крайне тяжелое - 6 баллов; 3. Травматичность операции: малая - 1 балл, умеренная - 2 балла, травматичная - 3 балла, особо травматичная - 4 балла. Степень риска: 1 степень (незначительная) - 3 балла; 2 степень (умеренная) - 4-5 баллов; 3 степень (средняя) - 6-7 баллов; 4 степень (значительная) - 8-10 баллов; 5 степень (чрезвычайная) - свыше 10 баллов. Объем необходимых лабораторных исследований выполняемых перед плановой операцией до сих пор является предметом дискуссий. Тем не менее, все специалисты сходятся во мнении, что новорожденным, особенно недоношенным, и детям первого года жизни, для исключения анемии, которая достаточно часто встречается и может явиться причиной осложнений, определение показателей гемоглобина и гематокрита является обязательным. Определение этих показателей также обязательно у детей более старшего возраста с системной патологией и имеющих анемию в анамнезе, которым предстоит оперативное вмешательство с возможной значительной интраоперационной кровопотерей. На наш взгляд минимальный объем лабораторных исследований перед плановой операцией должен включать в себя определение следующих показателей: 1. Группа крови и резус-фактор; 2. Общий анализ крови + гемосиндром (количество тромбоцитов, время кровотечения и время свертываемости); 3. НBS-Ag и ВИЧ; 4. Электрокардиограмма (при подозрении на ВПС - эхокардиография); 5. Биохимический анализ крови. 6. КОС, Hb, Ht, сахар, мочевина, К+, Na+- утром в день операции, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах с планируемой значительной кровопотерей. 7. При наличии сопутствующих системных заболеваний - консультация специалиста. 24.3. Предоперационное голодание. Новорожденные и дети младшего возраста не должны подвергаться длительному предоперационному голоданию. Анестезиолог должен учитывать тот факт, что снижение частоты кормлений и/или уменьшение объема потребляемой жидкости, особенно у новорожденных и детей первого года жизни, может быстро привести к развитию дегидратации и гиповолемии. Кроме этого, чрезмерно длительное голодание может способствовать и развитию гипогликемии и/или метаболического ацидоза. В различных исследованиях было доказано, что здоровым детям можно безопасно давать чистую жидкость за 2 часа до вводной анестезии (под чистой жидкостью понимают жидкость, через которую можно рассмотреть печатный текст). Объем и кислотность желудочного содержимого не повышаются при соблюдении этого режима. Период голодания у младенцев находящихся на грудном вскармливании не должен превышать обычного интервала между кормлениями (4 часа). Регулярный прием пищи может соблюдаться у детей до 2 лет за 6 часов до начала общей анестезии; чистая жидкость может быть дана за 2 часа до операции. Дети старше 2-х летнего возраста не должны принимать пищу в день операции, однако, возможен прием чистой жидкости за 2 часа до операции (вода, осветленный яблочный сок и др. чистые жидкости; нельзя давать апельсиновый сок и молоко). Если ребенок идет на операцию во второй половине дня, ему можно дать легкий завтрак рано утром (печенье, сладкий чай). Данные рекомендации, конечно, могут быть изменены в особых случаях (например, при сахарном диабете). Пациентам, для которых период голодания может сопровождаться риском развития полицитемии (порок сердца), необходимо провести предоперационную внутривеную инфузию растворов с целью восполнения потерь связанных с ограничением приема жидкости через рот. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||