УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 2001. УЧЕБНИК Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А. В. А. Михельсон В. А. Гребенников оглавление предисловие к 1 изданию 5 Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии 6 Глава краткий исторический очерк
 Скачать 3.14 Mb.
|
24.4. ПремедикацияПремедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является обязательным компонентом анестезиологического пособия. Назначаемая до начала анестезии, премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва, обеспечения седативного и анксиолитического эффектов (снятие тревожного состояния), более гладкого вводного наркоза. 24.4.1. Пути введения препаратов для премедикации. Препараты для прмедикации можно вводить через рот, внутримышечно, внутривенно, интраназально и ректально. Первый путь наиболее приемлем если в распоряжении анестезиолога имеются пероральные формы (“коктейли”), в состав которых входит наркотический аналгетик (фентанил), бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам) и атропин. Подобные формы делаются на основе фруктовых сиропов, что придает им приятный вкус и запах. Недостатком пероральной премедикации является вероятность тошноты и рвоты, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. При операциях на органах верхнего отдела брюшной полости предпочтительнее другие пути введения. Таблетированные формы (снотворные) назначаются в основном детям старшего возраста и взрослым перед сном накануне операции. Достаточно распространен внутримышечный путь введения, который практически всегда гарантирует рассчитанный эффект премедикации. Препараты при внутримышечном введении быстро всасываются, особенно у детей младшего возраста. Шок и выраженная гиповолемия приводят к значительному снижению перфузии мышечной ткани и замедлению скорости абсорбции препаратов из места введения, поэтому в этих случаях целесообразнее использовать внутривенный путь. Отрицательный момент - внутримышечные инъекции достаточно болезненные и, естественно, негативно воспринимаются детьми. Предпочтение внутривенному введению отдается если уже имеется венозный доступ, в экстренных случаях, когда необходимо усилить эффект премедикации. Необходимо помнить, что большинство препаратов внутривенно вводятся медленно, в разведении. Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую носовых ходов, что послужило основанием для разработки и внедрения интраназальных форм для премедикации в виде капель (фентанил, суфентанил, мидазолам). По данным различных исследователей эффект премедикации при интраназальном введении достигается достаточно хороший, однако, как показывает практика, большинство детей предпочитает пероральное введение препаратов интраназальному. Ректальное введение препаратов, как в виде микроклизм (пентобарбитал, метогекситал, мидазолам, атропин и др.), так и виде суппозиториев, особенно удобно использовать у детей в возрасте до 3-х лет, т.к. дети более старшего возраста относятся достаточно отрицательно к ректальному введению. Скорость достижения эффекта при ректальном введении точно предсказать достаточно трудно из-за различной скорости абсорбции. 24.4.2. Лекарственные препараты, применяемые для премедикации. Антихолинэргические препараты Если планируется использование во время анестезии препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), необходимо помнить, что имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинэргических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) является обязательным. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения, при необходимости, во время анестезии. Антихолинэргические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию слизистой дыхательных путей (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина). Атропин может быть введен внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; если используется тиопентал натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым достижением эффекта, так и позволяет избежать отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции и неприятных ощущений, связанных с сухостью во рту. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни более длительное, и для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше. Противопоказаний для использования атропина у детей очень мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что встречается достаточно редко. Считается, что дети, страдающие синдромом Дауна более чувствительны к атропину, однако, имеющийся опыт показывает, что им необходимо вводить те же стандартные дозы. Метацин вызывает меньшую тахикардию, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез и лучше расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Гиосцин (скополамин) - левый изомер атропина. В отличие от него оказывает более выраженное центральное холинолитическое действие, что проявляется в тормозящем влиянии на ЦНС. Барбитураты. Барбитураты (пентобарбитал, фенобарбитал) оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обычно назначают как снотворное детям старшего возраста накануне операции. Барбитураты не назначаются младенцам до 6 месяцев, так как скорость метаболизма этой группы препаратов у них значительно ниже, чем у взрослых. Седативные и анксиолитические препараты Диазепам (реланиум, седуксен) является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Мидазолам (дормикум, флормидал) - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седативный эффект и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,05-0,1 мг/кг, внутримышечно - 0,08-0,2 мг/кг. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Нейролептики Из многочисленных препаратов данной группы в педиатрической анестезиологии довольно широко используется дроперидол (дегидробензперидол). Дроперидол в дозе 0,15-0,2 мг/кг вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным покоем, безразличием к окружающим, отсутствием активных движений, вегетативной стабилизацией. Как психотропное средство в плане премедикации дроперидол уступает бензодиазепинам. Наркотические анальгетики Наркотические анальгетики достаточно редко включаются в премедикацию, т.к. их использование сопряжено с развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение. Морфин может вызвать значительную респираторную депрессию у детей первого года жизни. Меперидин (промедол) обладает слабым седативным эффектом, но, в тоже время, может служить причиной рвоты. Исследования интраназального использования суфентанила (капли) для премедикации, показали их высокую эффективность, однако часто приводят к респираторной депрессии, требующей соответствующей терапии. Ненаркотические анальгетики Кетамин (кеталар, калипсол) - единственный препарат из группы ненаркотических анальгетиков используемый в педиатрической анестезиологии. Обладает мощным аналгетическим и седативным эффектами. Вводится в комбинации с бензодиазепинами или нейролептиками для купирования таких побочных эффектов кетамина, как тахикардия, гипертензия, гипертонус, галлюцинации. По нашим данным, премедикация атропином, кетамином с дроперидолом или диазепамом оказывается эффективной в 94-96% случаев и неудовлетворительной только у 0,8% детей. Блокаторы Н-1 и Н-2 рецепторов. К блокаторам Н-1 рецепторов относится группа препаратов (димедрол, супрастин, тавегил) предупреждающих развитие аллергических реакций связанных с высвобождением гистамина. Включение антигистаминных средств в премедикацию показано при отягощенном аллергоанамнезе ребенка. Из препаратов используемых в анестезиологии, значительным гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум бесилат, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для профилактики развития аспирационной пневмонии (при попадании в дыхательные пути желудочного сока обьемом 25 мл с рН 2,5), в премедикацию назначаются блокаторы Н-2 рецепторов (циметидин, ранитидин), основным фармакологическим эффектом которых является угнетение секреции желудочного сока и повышение его рН > 2.5. |