В. А. Садовничий Члены совета Виханский ос, Голиченков А. К, Гусев дм. В, Добреньков В. И, Донцов аи, Засурский ян, Зинченко К. П. ответственный секретарь, Камзолов аи ответственный секретарь, Карпов С. П, Касимов
 Скачать 7.07 Mb.
|
|
175 чувствительности, однако обычно степень их выраженности не коррелирует с тяжестью астереогноза. Это явление многократно описано в клинической литературе. Важно отметить, что больной правильно воспринимает предмет зрительно, ноне узнает его при ощупывании с закрытыми глазами. Ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш, резинку, больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, те. правильно оценивает отдельные признаки предмета, однако не может опознать предмет в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и отдельные признаки объекта. Таким образом, различают две формы этого нарушения) больной правильно воспринимает разные признаки предмета, ноне может их синтезировать в единое целое) нарушено опознание и этих признаков. Встречаются трудности опознания самого материала, из которого сделан предмет, те. таких качеств объекта, как шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т. п. Этот тип нарушения тактильного гнозиса получил название тактильной агнозии текстуры объекта. При поражении нижнетеменной коры наблюдаются и другие формы нарушений тактильного восприятия. Нередко нарушается способность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, а также их узнавания с закрытыми глазами синдром Герштмана, обозначаемый иногда как пальцевая агнозия). При поражении этих областей коры (особенно левого полушария — у правшей) возникают трудности опознания цифр или букв, написанных на кисти руки, противоположной очагу поражения. Здоровый человек опознает цифры, написанные на кисти руки, почти безошибочно, поскольку алфавит цифр состоит всего из девяти элементов буквы опознаются с большим трудом из-за большего алфавита знаков, но тоже обычно довольно хорошо. Эта способность тактильного опознания цифр или букв специально не вырабатывается, она возникает вторично после обучения грамоте. У больных-правшей с поражением нижнетеменных отделов коры левого полушария опознание цифр и букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил в клинической литературе название тактильной алексии. Некоторые авторы выделяют как специальную форму тактильную амнестическую афазию, или тактильную асимболию, — невозможность назвать с закрытыми глазами ощупываемый объект при возможности правильного описания вида объекта и его назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии. 176 Нижнетеменной синдром, помимо гностических кожно-кинестетических нарушений, включает в себя еще две группы симптомов: а) речевые нарушения, связанные с расстройствами кинестетической основы речи, — речевых кинестезий, что приводит к появлению афферентной моторной афазии подробнее см. в гл. б) нарушения произвольных движений и действий, имеющие туже основу, — кинестетические мануальные расстройства, что приводит к появлению кинестетической апраксии подробнее см. в гл. При поражении верхней теменной области коры мозга, примыкающей к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от разных частей тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения схемы тела или соматоагнозия), те. расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больные плохо ориентируются водной (чаще левой) половине тела (гемисоматоагнозия), что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больные игнорируют левые конечности, иногда как бы теряют их. При этом часто возникают ложные соматические образы (соматопарагнозия) в виде ощущений чужой руки, увеличения, уменьшения частей тела (руки, головы, удвоения конечностей и т. п. Таким образом, при поражении теменных отделов мозга существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций. Нижнетеменной и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга различны. Предметная тактильная агнозия (астереогноз, пальцевая агнозия и соматоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга, чем левого. Тактильная алексия чаще связана с левосторонним поражением теменной коры (у правшей). Существуют и передне-задние различия, те. различия синдромов поражения передних и задних отделов теменной области. Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочной доле, а тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры (ЯР. Бабаджанова, 1984) (рис. 27, А, Б). В настоящее время изучение высших тактильных функций находится в основном на стадии описания различных форм тактильных агнозий при разных очагах поражения, но отнюдь не объяснения механизмов Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил этих нарушений. Необходимы точные экспериментальные 177 Рис. 27. Показатели выполнения пробы на узнавание фигур на ощупь (проба Сегена) с закрытыми глазами больными с поражением теменных отделов мозга А — результаты опознания фигур (по числу ошибок) больными с поражением правой теменной доли (ПТД); ЛТД — тоже у больных с поражением левой теменной доли Б — результаты выполнения пробы больными с поражением передних отделов правой теменной доли (ППО); ПЗО — тоже у больных с поражением задних отделов правой теменной доли ЛПО и ЛЗО — те же обозначения для левой теменной доли Л — выполнение пробы левой рукой; П — правой Л+П — обеими руками. Опознание фигур на ощуп в большей ь А Б степени страдает при поражении правой теменной доли, особенно передних ее отделов (по Н. Р. Бабаджановой, исследования, которые могли бы объяснить психологические и физиологические механизмы возникновения разного рода нарушений тактильного гнозиса. 178 Из произведений АР. Лурия И. М. Сеченов указывал на афферентно-эфферентный характер всех процессов восприятия, включая и тактильный гнозис. Как писал АР. Лурия: Согласно рефлекторной концепции, ощущения и восприятия трактуются как избирательное систематизированное отражение действительности, в составе которого можно выделить собственно чувствительные афферентные) и двигательные (эфферентные) компоненты. Еще ИМ. Сеченов, включая в процессы зрительного восприятия активные ощупывающие движения глаз, подчеркивал тем самым рефлекторный, афферентно-эфферентный характер этого акта. Дальнейшие исследования распространили этот принцип и на кожно-кинестетическое и даже на слуховое восприятие, показав, что в каждом из этих сенсорных процессов участвуют свои двигательные компоненты. Открытия нейроанатомов последних десятилетий, описавших собственные моторные аппараты рецепторов и эфферентные волокна, входящие в состав нервного аппарата каждого анализатора, дали современным представлениям о строении сензорных процессов прочную морфологическую основу». (А. Р. Лурия. Высшие корковые функции человека. — М Академический проект, 2000. - С. Как уже упоминалось, особую группу симптомов составляют симптомы поражения задних отделов теменной коры, примыкающих к затылочными задневисочным областям мозга. Эти отделы принимают непосредственное участие в анализе и синтезе пространственных признаков среды их поражение ведет к различным формам оптикопространственных нарушений к оптико-пространственной агнозии двухсторонней, односторонней апрактоагнозии, к нарушениям сложных символических пространственных функций (счета, ориентации в карте, рисунках, понимания определенных логико- грамматических конструкций и т. д, которые входят в синдром поражения зоны ТРО (подробнее см. гл. 16 и В целом, как считали ИМ. Сеченов и АР. Лурия, и затылочная, и теменная кора работают по общему принципу, осуществляя симультанный анализ афферентации, или анализ групп раздражений», на основе которого происходит ориентация во внешнем и внутреннем пространстве. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил Глава 10. Сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховые агнозии Слуховой анализатор. Сенсорные слуховые расстройства Слуховая система, или слуховой анализатор человека, — совокупность нервных структур, воспринимающих и дифференцирующих звуковые раздражения и определяющих направление и степень удаленности источника звука, те. осуществляющих слуховую ориентировку в пространстве. Как и все анализаторные системы, звуковой анализатор имеет уровневое строение. Основные уровни его организации рецептор (кортиев орган улитки слуховой нерв (VIII пара ядра продолговатого мозга мозжечок средний мозг (нижние бугры четверохолмия медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ, ВКТ); ♦ слуховое сияние (пути, идущие от МКТ в кору больших полушарий первичное поле коры (е поле височных долей мозга по Бродману), находящееся в извилине Гешеля рис. 28 ирис, Б цветная вклейка). Только из перечисления уровней слуховой системы уже видно, что она в отличие от зрительной и кожно- кинестетической систем харак- 1 В физиологической литературе используются как синонимы два термина слуховой анализатор и звуковой анализатор, но чаще — первый (см Физиология сенсорных систем. — Л Наука, 1972. — Ч. Рис. 28. Схема строения слухового анализатора. Слуховая система имеет не только много уровней, но и большое число перекрестных комиссур, благодаря которым каждое ухо проецируется в оба полушария мозга — мозолистое тело 2 — комиссура нижних бугров четверохолмия 3 — комиссура Пробста теризуется большим количеством звеньев. Это существенный факт, определяющий особенности работы слуховой системы. Существуют и другие анатомические особенности слухового анализатора. Слуховая система очень древняя. Она сформировалась первоначально как система анализа вестибулярных раздражений, и только постепенно из нее выделилась специальная подсистема, занимающаяся анализом звуков. Однако принцип работы вестибулярной и слуховой систем в целом остался одними тем же. Он основан на превращении механического колебания в нервный импульс путем воздействия эндолимфы на нервные окончания клеток, расположенных в лабиринте (часть внутреннего уха). История возникновения слухового анализатора зафиксирована не только в общем принципе работы вестибулярной и слуховой систем, но ив тесном анатомическом единстве их организации. Как известно, Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил периферическая часть слуховой системы находится в лабиринте — там же, где находятся и периферические рецепторы, воспринимающие вестибулярные раздражения, сигнализирующие о положении тела в пространстве. Анатомическое сходство этих двух систем состоит ив том, что VIII пара черепно-мозговых нервов, которые передают возбуждения, идущие от кортиевого органа, содержит не только слуховые волокна, но и волокна, передающие вестибулярные раздражения. Это хорошо известно из клиники, так как при поражении слухового нерва возникают как вестибулярные, таки слуховые симптомы (головокружение и одностороннее нарушение слуха). Как известно, звук характеризуется четырьмя основными физическими параметрами, которым соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений. Первым физическим параметром звука является частота звука ей соответствует физиологическое качество, которое определяет высоту звука. Человеческое ухо способно воспринимать звуки широкого диапазона—от 16-20 до 16 000-20 000 Гц (поданным разных авторов. Этот разброс характеризует большие индивидуальные различия слуховой чувствительности у разных людей (в зависимости от возраста и др. Звуки ниже 16 Гц (инфразвуки) и выше 20 000 Гц (ультразвуки) ухом человека не воспринимаются — в отличие от многих животных. Известно, что существует зона максимальной чувствительности к определенным частотам, которая охватывает от 1000 до 3000 Гц. Это именно тот диапазон, в котором в основном происходит речевое общение людей. Вторым физическим параметром является интенсивность звука ей соответствует физиологический параметр — громкость звука. Третий параметр — длительность. Он одинаково обозначается ив физических, ив физиологических единицах. Четвертым, не менее важным параметром звуковых раздражений является звуковой спектр. Обычно звуки не являются одиночными, те. состоящими из одного-единственного компонента как правило, это набор различных компонентов — тонов или обертонов (те. тонов, которые находятся в кратном отношении к основному тону. Весь звуковой спектр стимула определяет такой физиологический параметр, как тембр звука. Слуховой анализатор способен не только анализировать звуки по частоте, интенсивности, длительности и тембру, те. выполнять непосредственно функцию анализа различных физических качеств звукового стимула, но и участвовать в ориентации в пространстве. Мы знаем, что ориентировка в пространстве — чрезвычайно сложная функция, в которой принимают участие различные анализаторные системы. Основной системой, обеспечивающей пространственную ориентировку, является зрительная. Однако и другие анализаторы также вносят свой вклад в эту функцию. Вклад слухового анализатора в пространственную ориентировку очень существенен, что особенно четко проявляется у слепых людей, которые хорошо ориентируются в пространстве преимущественно с помощью звуковых раздражений. С помощью слуховой системы определяется направление звука это означает, что звуковое пространство характеризуется такими же пространственными координатами, как и зрительное левая-правая сторона верх-низ; ♦ направление, угол отклонения звука от средней линии степень удаленности источника звука от слушателя. Две последние характеристики — направление и степень удаленности звука — также дают человеку сведения о пространственных характеристиках источника звука. Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одно очень существенное свойство на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы неречевой слух, те. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах речевой слух, те. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков). Эти две системы имеют общие подкорковые механизмы. Однако в пределах коры больших полушарий они различаются. Это хорошо известно из нейропсихологических исследований, показавших (на материале локальных поражений головного мозга, что при поражении левой и правой височных областей коры наблюдаются различные симптомы. Речевой слух как способность к анализу звукового состава слов родного или других языков нарушается преимущественно при поражении левой височной области, а неречевой — правой (у правшей). Речевой слух неоднороден. В нем выделяют фонематический слух, те. способность различать фонемы, или смыслоразличительные звуки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слови интонационные компоненты, специфические для каждого языка. Так, интонационные особенности построения английской фразы совершенно иные, чем русской. Существуют и индивидуальные особенности Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил интонаций. С помощью интонаций передается большой объем информации не только нормативные признаки данного языка, но и эмоциональное содержание высказывания, и, конечно, отношение самого субъекта к тому, что именно он говорит. Эта интонационная характеристика речевого сообщения имеет много общего с музыкальным слухом. Неслучайно она нарушается отдельно, независимо от фонематических особенностей речи, преимущественно при правосторонней локализации поражения мозга у правшей). Остановимся подробнее на неречевом слухе и его нарушениях при поражении разных уровней слуховой системы. Как уже говорилось выше, слуховая система характеризуется большим количеством звеньев (см. рис. 28). Слуховой путь насчитывает не менее шести нейронов, следовательно, в нем происходит значительно больше переключений, чем в других анализаторных системах. Важно отметить также, что слуховая афферентация от одного рецептора (в отличие от зрительной и кожно- кинестетической) поступает не только в противоположное, но ив ипсилатеральное полушарие. Далее почти на всех уровнях слуховой системы (начиная с продолговатого мозга) происходит частичный перекрест слуховых путей, что обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации. Наконец, слуховая афферентация — как и афферентации других модальностей — участвует в различных безусловных рефлексах (рефлексах равновесия и др.). Периферическую часть слуховой системы составляет кортиев орган, находящийся в улитке (часть внутреннего уха, откуда берет начало VIII пара черепно-мозговых нервов. Кортиев орган представляет собой лабиринт, расположенный внутри улитки, который содержит наружные и внутренние слуховые клетки, погруженные в эндолимфу. Эти клетки являются специализированными чувствительными рецепторами, трансформирующими механические волновые колебания в электрические сигналы. При звуковых колебаниях они приходят в движение, что и приводит к возникновению нервного импульса. В зависимости оттого, какова частота колебания, возбуждаются слуховые клетки, расположенные в разных местах кортиевого органа, что и создает ощущение различной высоты звука. 184 Раздельное представительство звуков имеется не только на периферическом уровне в кортиевом органе, но и на всех других уровнях слуховой системы, включая и кору больших полушарий. Первичное е поле височной коры принципиально организовано также, как и первичное зрительное е поле или первичное тактильное е поле в разных его участках представлены различные участки звуковой тон-шкалы. Тонотопическая организация присуща всей слуховой системе, начиная от кортиева органа улитки, и кончая первичным м полем коры больших полушарий. При поражении кортиевого органа (вследствие воспалительных или травматических процессов, в частности из-за болезни Миньера) у человека нарушается нормальное восприятие громкости звуков они или вызывают ощущение боли, или вообще не воспринимаются. В клинике выделяют две основные формы снижения слуха первая из них связана с патологическими процессами в среднем ухе (кондуктивная глухота вторая — с патологическими процессами во внутреннем ухе (невральная глухота). Последняя возникает при поражении кортиева органа (а также улиткового нерва. Для нее характерно явление рекрутмента» — неожиданное появление сильного звукового ощущения (вплоть до болевых ощущений) при плавном нарастании интенсивности звука пара черепно-мозговых нервов — очень короткий участок слуховой системы. При поражении VIII нерва например, при невриномах), который имеет в своем составе и вестибулярные, и слуховые волокна, возникают определенные симптомы, позволяющие однозначно диагностировать поражение этого уровня слуховой системы. К ним относятся различные посторонние звуковые ощущения шорохи, писк, скрежет и т. пи одновременно сними головокружение. При этом больной хорошо понимает, что реального внешнего источника этих звуков нет, они возникают в его собственном ухе. Иными словами, эти ощущения воспринимаются больным как слуховые обманы. Полная перерезка VIII нерва приводит к полной глухоте на соответствующее ухо. Следующий уровень слуховой системы — продолговатый мозг дорсальные и вентральные кохлеарные ядра, где находится второй нейрон слухового пути. В продолговатом мозге происходит первый перекрест путей слуховой системы (переход большинства волокон, несущих слуховую афферентацию, из кохлеарных ядер в ядра верхней оливы и трапециевидного тела своего и противоположного полушария, откуда в составе боковой петли слуховая афферентация попадает в средний мозг, где находятся следующие переключательные ядра слухового пути. Уровень продолговатого мозга, где находятся несколько ядер, связанных со слуховой рецепцией, очень важен для организации разнообразных безусловных рефлексов, в которых принимают участие звуковые ощущения рефлекторных движений глаз в ответ на звук, старт-рефлексов в ответ на опасный звуки ряда других безусловных моторных актов, связанных со звуком. Поражение этого уровня слуховой системы не вызывает нарушений слуха как такового, но ведет к симптомам, связанным с рефлекторной сферой. Еще одно звено слуховой системы — мозжечок, представляющий своего рода коллектор, собирающий Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил самую различную афферентацию, прежде всего проприоцептивную. Однако в мозжечок поступает и зрительная, и слуховая афферентация. Последняя также имеет большое значение для выполнения основной функции мозжечка — регуляции равновесия. Таким образом, слуховая система, наряду с вестибулярной, участвует ив такой важной функции, как поддержание равновесия. Важным звеном слуховой системы является средний мозг нижние бугры четверохолмия). Нижние и верхние бугры четверохолмия тесно взаимодействуют. Здесь на уровне среднего мозга происходят переработка слуховой информации, а также интеграция слуховой и зрительной афферентаций. В области среднего мозга существует частичный перекрест слуховых путей и часть слуховой информации поступает в противоположное полушарие. Именно этот уровень слуховой системы прежде всего участвует в биноуральном слухе, те. в способности одновременно оценивать и удаленность, и пространственное расположение источника звука, что делается с помощью сопоставления ощущений, поступающих от левого и правого ушей. Нарушение биноурального слуха является основным симптомом поражения среднего мозга нижних бугров четверохолмия). Медиальное или внутреннее коленчатое тело (МКТ), как известно, входит в состав таламической системы, представляющей собой важнейший коллектор различного рода афферентаций, в том числе и слуховой. В разных участках МКТ представлены разные участки тон-шкалы. При поражении МКТ возникают различные нарушения работы слуховой системы, которые, к сожалению, недостаточно хорошо описаны в клинической литературе. Они выражаются прежде всего в снижении |