В. А. Садовничий Члены совета Виханский ос, Голиченков А. К, Гусев дм. В, Добреньков В. И, Донцов аи, Засурский ян, Зинченко К. П. ответственный секретарь, Камзолов аи ответственный секретарь, Карпов С. П, Касимов
 Скачать 7.07 Mb.
|
|
186 способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения, а также в появлении слуховых галлюцинаций. Следующий уровень — слуховое сияние пучок Грациоле) — волокна, которые идут из MKT к 41- му первичному полю коры височной области мозга. Слуховое сияние — достаточно большой по протяженности участок слуховой системы, который довольно часто поражается тем или иным патологическим процессом (опухолями, травмой и т. д при этом отмечается снижение слуха на противоположное ухо. Имеются указания и на появление в этих случаях (как и при поражении МКТ) слуховых галлюцинаций. Предполагается, что слуховые галлюцинации (как и зрительные) связаны нес поражением таламического или надталамического уровней слуховой системы, ас раздражением этих областей. В отличие от элементарных звуковых обманов, которые возникают при поражении слухового нерва, в этих случаях появляются сложные слуховые симптомы в виде окликов, бытовых, музыкальных звуков и т. п, те. в виде оформленных, имеющих смысл звуковых образов. Последняя инстанция слухового пути — е первичное поле коры височной области мозга, организованное по топическому принципу, — расположено в извилине Гешеля, в глубине височной коры, и не выходит на поверхность. Вовремя электрического раздражения первичной слуховой коры больные слышат простые звуки (высокой или низкой частоты, ноне слова. Очаг поражения, расположенный в м ноле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария (преимущественно — в противоположное полушарие. Однако при этом появляются другие симптомы. По данным ряда авторов Г. В. Гершуни, 1967; А. В. Бару, ТА. Кара-сева, 1973 и др, корковый уровень слуховой системы связан прежде всего с анализом коротких звуков (меньше 4 мс, что проявляется в виде невозможности восприятия и различения коротких звуков при его поражении причем этот симптом характерен для поражения как левой, таки правой височных областей (рис. 29, А, Б). Все описанные выше нарушения относятся к относительно элементарным сенсорным слуховым расстройствам. Гностические слуховые расстройства Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора куда кроме го поля входят 42-е 187 и е поля. В клинической и нейропсихологической литературе многократно описаны нарушения слуховых функций, возникающие при поражениях ядерной зоны слуховой системы правого и левого полушарий АР. Лурия, 1947,1962, 1973,1974, 1976; А. Б. Бару, ТА. Кара-сева, 1973 и др.). При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария (го иго) больные (правши) неспособны определить значение различных бытовых (предметных) звуков и шумов. Это нарушение носит название слуховая или акустическая агнозия. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например скрип дверей, шум шагов, звук льющейся воды и т. п, те. всех тех Рис. 29. Пороги восприятия коротких звуков левыми правым, ушами А — зависимость обнаружения звуковых стимулов — тонов 1000 Гц и белого шума (бот их длительности у здоровых испытуемых сплошная линия - результаты измерения порогов на левом ухе, пунктирная — тоже на правом ухе; Б — зависимость порогов обнаружения звуковых стимулов (тон 1000 Гц) от их дополнительности у больной с резекцией верхней и средней височной извилины правого полушария в связи опухолью (а б — аудиограмма больной. с На схеме мозга заштрихованный участок означает место резекции — результаты измерения на правом ухе, ипсилатеральном очагу поражения 2 — тоже на правом ухе, контралатеральном очагу поражения. По оси абсцисс — длительность сигнала в мс по оси ординат — величина порогов в дБ от условного уровня. За нулевой уровень отсчета дБ принят порог для сигналов длительностью 200 мс (по А. В. Барру, ТА. Карасевой, 1973) 1 А Б 188 звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают быть для больных носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. В этих случаях наблюдается принципиально такое же нарушение, какое возникает и при зрительной агнозии, когда при полной сохранности остроты и полей зрения нарушается способность понимать увиденное (рис. 30, А, Б, В ). Подобные случаи сравнительно редки. Выраженная слуховая агнозия наблюдается при обширном поражении правой височной области, описаны случаи грубой слуховой агнозии при двухстороннем поражении височных областей мозга. Поданным некоторых авторов, слуховая агнозия наблюдается при поражении не только субдоминантного, но и доминантного (левого для правшей) полушария. Чаше встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти. Дефекты слуховой памяти проявляются в специальных экспериментах, показавших, что такие больные, способные различать звуко-высотные отношения, не могут выработать слуховые дифференцировки, те. запомнить два (или больше) звуковых эталона. У больных с височными поражениями нарушается также способность к различению звуковых комплексов разной сложности, особенно состоящих из серии последовательных звуков (Я. Я. Трауготт и др, 1982 и др.). При поражении височной области мозга возникает аритмия. Ее симптомы, хорошо изученные АР. Лурия и его сотрудниками АР. Лурия, 1947, 1962, 1963; М. Климковский, 1966 и др, состоят в том, что больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух. В качестве эталонов больным предъявляются наборы звуков (пачки, чередующихся через разные промежутки (или сгруппированных в определенные структуры по 2-3-4-5 звуков в пачке внутри пачки отдельные удары акцентируются. Больной должен уловить структуру ритмов и узор стимулов внутри пачки. Различение и воспроизведение подобных элементарных ритмических структур для любого здорового человека не представляет никаких сложностей. Больные с поражением височных областей мозга, как правило, неспособны оценить количество звуков они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько звуков было в пачке и как они чередовались друг с другом. Эта проба выявляет дефект сенсорной слуховой памяти как таковой, а также дефект различения последовательных комплексных стимулов. 189 Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил Рис. 30. Нарушение неречевого слуха у больных после односторонней электрошоковой терапии. А — распределение ответов различного типа при опознании неречевых (предметных) звуков а — до электросудорожной терапии, б — s период инактивации правого ив левого полушарий — количество узнанных и правильно названных звуков, — количество узнанных, ноне названных звуков, — количество неузнанных звуков Б — распределение ответов различного типа при опознании интонаций речи а — до электросудорожной терапии, б — в период инактивации правого ив левого полушарий самостоятельное определение интонаций — ответы на вопросы в альтернативной форме — ответы на прямые вопросы; в — распределение ответов различного типа при опознании мелодий: а — до электросудорожной терапии, б — после, в период инактивации правого ив левого полушарий количество узнанных и правильно названных мелодий тоже узнанных, но неназванных мелодий — тоже неузнанных мелодий. Площадь секто ов означает количество ответов каждого р типа в % (по ЛЯ. Балонову, В. Л. Деглину, 1976а) 190 Нужно отметить, что и здоровые испытуемые довольно сильно различаются своими способностями оценки и воспроизведения ритмических структур, особенно если последние предъявляются в быстром темпе. Неслучайно этот тест используется в музыкальных школах при отборе музыкально одаренных или просто способных к обучению музыке детей. В клинике применяются сравнительно простые звуковые тесты, иначе можно принять за симптом аритмии немузыкальностъ испытуемых, что является не дефектом, а лишь вариантом нормы. Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой. Симптом амузии не совпадает с афазическими расстройствами, что, в частности, было описано АР. Лурия и его сотрудниками (1968), показавшими, что у больного может быть резкое расхождение музыкальных и речевых способностей в виде грубой афазии при сохранности музыкального слуха. Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают музыку как болезненное и неприятное переживание. Они рассказывают, что не узнают любимых мелодий, музыка для них потеряла смысли вызывает приступы головной болит. е. стала для них активно неприятной (см. рис. 30, В). Амузия, по-видимому, связана с нарушением не столько звуко-высотного слуха, сколько более сложной способности к музыкальной комбинаторике и к музыкальной грамоте. Больные, обучавшиеся ранее музыке и знавшие музыкальную грамоту, теряют и эти знания. Важно отметить, что симптом амузии проявляется главным образом при поражении правой височной области, а явления аритмии могут наблюдаться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах (у правшей). Наконец, симптомом поражения правой височной области является, как уже говорилось выше, нарушение Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил интонационной стороны речи. Больные с поражением правой височной области часто не только не различают речевых интонаций, но и не очень выразительны в собственной речи, которая лишена модуляций, интонационного разнообразия, свойственного здоровому человеку. У таких больных часто нарушено пение. Известны описания больных с поражением правой височной области, которые, правильно повторяя отдельную фразу, не могли ее пропеть, ибо при пении интонационный компонент речи усиливается. Нарушения восприятия интонационных компонентов речи отмечаются ив тех случаях, когда после односторонней электрошоковой терапии угнетаются функции всего правого полушария мозга ЛЯ. Балонов, В. Л. Деглин, а. В этих случаях человек иногда не может определить на слух даже принадлежность голоса мужчине или женщине (см. рис. 30, Б). Если при затормаживании левого полушария вследствие электросудорожной терапии человек становится нечувствительным, невнимательным к речевым звукам (он как бы не слышит того, что ему говорят, хотя полная словесная глухота отсутствует, то при затормаживании правого полушария он слышит речь, ноне знает, кто это говорит (мужчина или женщина, и не понимает интонационных характеристик высказывания вопросительных, утвердительных, восклицательных и т. д. Эти факты хорошо согласуются с наблюдениями, полученными в клинике. Для больных с поражениями правой височной области мозга также характерно нарушение эмоционального слуха — плохое различение интонаций речи, отражающих разные эмоциональные состояния (радость, печаль, гневи др) (подробнее см. в гл. Следует отметить, что описанные выше нарушения неречевого слуха установлены на основании клинических наблюдений. Как сенсорные, таки гностические дефекты неречевого слуха нуждаются в дальнейшем специальном экспериментальном изучении методами экспериментальной психологии, психофизики, нейрофизиологии и др. Необходимо дальнейшее изучение как физиологических, таки психологических механизмов работы слуховой системы. Итак, нейропсихологический анализ нарушений работы разных уровней слухового анализатора важен, с одной стороны, для уточнения сведений о строении и функциях слуховой системы человека, ас другой — для обогащения современных представлений об особенностях слухового восприятия, одного из сложных и пока малоизученных гностических процессов. Нарушения речевого фонематического слуха и другие симптомы нарушения речи будут описаны в гл. Глава 11. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий Двигательный анализатор афферентные и эфферентные механизмы. Элементарные двигательные расстройства Произвольные движения и действия (как совокупность произвольных движений, объединенных единой целью) относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Их морфофизиологической основой являются сложные функциональные системы — иерархически организованные, включающие много уровней и подуровней, характеризующиеся сложными многозвенным афферентными эфферентным составом, условно-рефлекторные по своему происхождению, формирующиеся полностью прижизненно, как и другие высшие психические функции. Современные психологические представления о произвольных движениях сложились в борьбе как с идеалистическим подходом, таки с вульгарно-материалистическими, механистическими концепциями бихевиоризмом и др. Важный вклад в современное понимание произвольных движений внесли отечественные физиологи (ИМ. Сеченов, И. П. Павлов, НА. Бернштейн, П. К. Анохин и др) и психологи Л. С. Выготский, АН. Леонтьев, АР. Лурия, А. В. Запорожец и мн. др.). Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, таки средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций. Произвольные движения включены в разнообразные моторные акты человека, составляя лишь определенную часть (уровень) внутри них. С физиологической точки зрения к произвольным движениям 193 относятся движения поперечно-полосатой мускулатуры рук, лица ног, всего туловища, те. обширнейший класс движений. Современная физиология располагает разнообразными сведениями относительно большой сложности как афферентного, таки эфферентного механизмов произвольных движений. О большой сложности и многообразии афферентных механизмов произвольных движений писали ИМ. Сеченов, И. П. Павлов и многие другие отечественные физиологи, показавшие, что произвольные движения — это сложно афферентированные системы, включающие разные виды афферентации, среди которых базальной является кинестетическая афферентация. Тем самым была опровергнута вульгарно-материалистическая точка зрения на природу произвольных движений как чисто эффекторных процессов, возникающих Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил вследствие активации только моторных клеток коры больших полушарий (клеток Беца) и мотонейронов спинного мозга. На принципиально важную роль афферентации в регуляции произвольных движений и действий указывали НА. Бернштейн и П. К. Анохин, внесшие огромный вклад в развитие материалистического понимания генеза произвольного акта и тем самым — в общую теорию произвольных актов. НА. Бернштейн показал принципиальную невозможность реализации произвольного двигательного акта с помощью только одних эфферентных импульсов. Концепция НА. Бернштейна (1947) о построении движений имела огромное значение для создания теории произвольного двигательного акта. Согласно данной концепции, любое движение — сложная многоуровневая система, где каждый уровень (или определенные анатомические структуры) характеризуется ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. НА. Бернштейном выделены пять уровней регуляции движений рубро-спинальный; ♦ таламо-паллидарный; ♦ пирамидно-стриальный; ♦ теменно-премоторный; ♦ корковый «символический». Все эти уровни объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему. Первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения гладкой мускулатуры, тремор, тонус, синергии, автоматизмы и др.). 194 Третий-пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки и др, таки отдельных частей тела рук (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки, лица (мимика, речевого аппарата (устная речь) и т. д. Таким образом, согласно НА. Бернштейну, произвольные движения — это целый набор различных двигательных актов, регулируемых разными уровнями структурами нервной системы и управляемых разного рода афферентными импульсами и различной ведущей афферентацией»). Поражение любого из перечисленных уровней ведет к нарушениям движений данного уровня, а также тех двигательных актов, куда эти движения включаются как фоновые. Тип афферентации, а также соответствующие анатомические структуры являются критериями для выделения класса движений (это относится как к произвольным, таки к непроизвольным движениям. Иными словами, афферентация является важнейшим фактором, определяющим тип движения. На принципиальную важность афферентации в регуляции всех поведенческих актов животных (куда и входят так называемые произвольные движения — по терминологии И. П. Павлова) указывал П. К. Анохин, разработавший концепцию функциональных систем. Конечный двигательный акт предопределяется и афферентным синтезом («предпусковой афферентацией»), и текущей афферентацией, поступающей от двигающегося органа, и подкреплением (обратной афферентацией»), без которых полезный результат не может быть достигнут П. К. Анохин, 1968, 1971 и др.). А. Р. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями головного мозга, описал конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие двигательный организатор не только моторные, но и сенсорные, и ассоциативные корковые поля. В статье Двигательный анализатор и проблема корковой организации движений (1957) АР. Лурия отмечал, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; |