В. А. Садовничий Члены совета Виханский ос, Голиченков А. К, Гусев дм. В, Добреньков В. И, Донцов аи, Засурский ян, Зинченко К. П. ответственный секретарь, Камзолов аи ответственный секретарь, Карпов С. П, Касимов
 Скачать 7.07 Mb.
|
|
Глава 9. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства. Тактильные агнозии Кожно-кинестетический анализатор. Сенсорные кожно-кинестетические расстройства Кожно-кинестетическая, или общая, чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствительности. Она, по-видимому, биологически более значима, чем специальные виды чувствительности зрение, слух, обоняние, вкус. Отсутствие специальных видов чувствительности совместимо с жизнью, отсутствие же общей, кожно-кинестетической чувствительности — нет. Если представить существо, лишенное способности воспринимать окружающий мир через кожную и кинестетическую рецепции, то такое существо просто не смогло бы остаться в живых, не имея возможности уберечься от вредных, опасных для жизни воздействий, о которых сигнализируют болевые ощущения. Кроме того, у такого существа резко разладились бы движения, так как кинестетическая чувствительность Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил является основой движений всех видов. Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней — это комплексное понятие, объединяющее несколько видов чувствительности. В целом эти виды чувствительности можно разделить на две категории: а) связанные с рецепторами, содержащимися в коже; б) связанные с рецепторами, находящимися в мышцах, суставах и сухожилиях. Известно, что ив коже, ив мышцах, ив сухожилиях, ив суставах человека сосредоточено огромное количество рецепторов. Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных вида рецепции) тепловая 2) холодовая; 3) тактильная 4) болевая. Некоторые исследователи выделяют еще вибрационную чувствительность другие считают, что она является комплексной и не представляет собой специального вида чувствительности. Четырем основным видам кожной чувствительности соответствуют различные рецепторные аппараты, которые сосредоточены в коже человека. Установлено, что они очень разнообразны и по форме, и по принципу своего действия. Гистологически описано множество рецепторов, причем назначение некоторых из них до сих пор остается неизвестным. К числу основных рецепторных аппаратов кожи относятся колбочки Краузе, раздражение которых дает ощущение холода цилиндрические рецепторы Руффини, при раздражении которых возникают тепловые ощущения корзинчатые сплетения и тельца Мейснера, которые находятся около волосяных луковиц и обеспечивают возникновение ощущений прикосновения и давления так называемые свободные нервные окончания, которые, по-видимому, связаны с болевыми ощущениями. Предполагается, что вибрационная чувствительность обеспечивается работой всех, и прежде всего тактильных, рецепторов, а также, возможно, болевых и температурных. Помимо кожных рецепторов существуют рецепторы мышц, суставов и сухожилий, связанные с кинестетической или проприоцептивной чувствительностью. Это ощущения, которые поступают от мышечно-суставного аппарата в момент, когда человек принимает какую-либо позу или совершает движение. Передача этих ощущений осуществляется с помощью трех видов рецепторов: а) мускульные веретена, которые находятся в мышцах и раздражаются в момент их сокращения; б) сухожильный орган Гольджи — рецептор, находящийся в сухожилиях и воспринимающий разную степень их натяжения, те. регистрирующий момент начала движения; в) Паччиниевы тельца, находящиеся в суставах, которые реагируют на смену положения суставов относительно друг друга и обеспечивают так называемое суставное чувство. 168 Существует и ряд других рецепторов мышечно-суставного аппарата, назначение которых пока не определено. В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный рецептор — периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, который вынесен наружу для первичной оценки контактных воздействий. Из работ по физиологии сенсорных систем хорошо известно, что кожа неоднородна по количеству и характеру представленных в ней рецепторов. В ней есть места очень чувствительные к прикосновению, к температурными болевым воздействиями места менее чувствительные. Наиболее чувствительными являются ладонь руки, область вокруг рта, язык наименее чувствительна средняя зона спины в этой области чувствительность во много раз ниже, чем в области ладони. В соответствии с разной функциональной значимостью этих областей в них содержится различное количество рецепторов. Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся потрем типам волокон А,В и С, -являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток делятся на две ветви, одна из которых вступает в задний спинномозговой корешок, а другая — в периферический нерв. Эти волокна проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а следовательно, по скорости проведения возбуждения они различаются также по своему диаметру, что тоже оказывает прямое влияние на скорость проведения возбуждения. Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр равен 8-12 мк; они проводят возбуждение со скоростью 120 мс. Эти волокна проводят тактильные и кинестетические ощущения, идущие от мышц, сухожилий и суставов. Волокна типа В, снабжены тонкой миелиновой оболочкой, имеют меньший диаметр (4-8 мк) и проводят возбуждение со скоростью 15-40 мс. По этим волокнам идут в основном температурные и болевые раздражения, нос меньшей скоростью, чем по волокнам типа А. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил Волокна типа С — без миелиновой оболочки — имеют наименьший диаметр (меньше 4 мк) и проводят возбуждение с наименьшей скоростью — 0,5-15 мс. Поданным волокнам проводятся болевые и частично температурные ощущения. Таким образом, наблюдается определенная специализация волокон по отношению к разным видам чувствительности, но она, по-видимому, не абсолютна. Так, болевая чувствительность преимущественно проводится самыми тонкими и хуже всего миелинизированными волокнами, а тактильные ощущения — главным образом наиболее крупными и хорошо миелинизированными. Температурная чувствительность проводится, вероятно, разными типами волокон. От рецепторов, сосредоточенных в коже ив различных мышцах, сухожилиях и суставах, волокна типов А, В, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна (типов Аи В, которые проводят тактильную и проприоцептивную чувствительность, поступают через задние рога спинного мозга, не прерываясь, в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах спинного мозга. Далее волокна этих пучков переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в их ядрах. Здесь начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, Варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли. Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути. Таким образом, первый нейрон пути находится в спинальном ганглии, второй — в продолговатом мозге, а третий — в зоне таламуса. От вентральных ядер таламуса волокна идут в постцентральную область коры к 3-му первичному полю коры больших полушарий. Волокна Си частично В-типов, которые проводят в основном болевую и температурную чувствительность ив меньшей степени тактильную, поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе так называемого пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути. Таким образом, перекрест волокон Си частично В-типов идет на большом протяжении спинного мозга. Путь Говерса состоит из двух самостоятельных путей: а) спинно-таламического пути, идущего от спинного мозга к таламусу внутри спинно-таламического пути кнаружи располагаются волокна, идущие от нижних сегментов тела, а кнутри — от верхних; б) спинно-церебеллярного пути, который идет к мозжечку. Таким образом, через путь Говерса, те. через передние и боковые столбы спинного мозга, проводится болевая, температурная и частично тактильная чувствительность. Знание основных принципов строения кожно-кинестетического анализатора — и особенно проводящих путей — очень важно для понимания симптоматики, связанной с поражением различных отделов этих путей, и прежде всего спинного мозга (например, вследствие травмы). При повреждении передних и боковых частей спинного мозга в первую очередь нарушается болевая и температурная чувствительность при относительной сохранности тактильных ощущений. Поскольку переход на противоположную сторону спинного мозга волокон Си В-типов происходит не вместе их проникновения в спинной мозга значительно выше, поражение спинного мозга в поясничной и крестцовой областях ведет к нарушению чувствительности на той же стороне, а не на противоположной (так как перекрест путей еще не произошел). При поражении шейной и грудной частей спинного мозга расстройства чувствительности происходят на противоположной стороне. При поражении задних столбов спинного мозга, где проходят пути Голля и Бурдаха, нарушается проприоцептивная (глубокая) ив некоторой степени болевая чувствительность. Вследствие перекрытия (при разрушении) одних путей проведения возбуждения чувствительность может частично восстановиться за счет других путей. Этим объясняется явление гиперпатии (повышение болевой чувствительности) возникающее при поражении задних столбов спинного мозга. Все виды афферентации, ответственные за тактильную, температурную, болевую и проприоцептивную чувствительность, поступают e зрительный бугор соответствующего полушария в вентральные, задние, медиальные группы ядер, а также в центральное и чашковидное ядра). Главным приемником различных видов афферентации являются вентральные ядра таламуса. Кожно-кинестетический анализатор, как и зрительный, организован по соматотопическому принципу. Это означает, что сигналы от разных участков кожи, а также от разных по расположению комплексов мышц, суставов и сухожилий проецируются в различные нервные образования, расположенные на разных уровнях кожно-кинестетической системы. Этот принцип четко представлен в области таламуса. Различные зоны таламуса (те. разные таламические ядра и участки внутри ядер) связаны с переработкой афферентных импульсов, поступающих от разных участков тела. Уже здесь можно видеть того миниатюрного сенсорного человечка, который потом в развернутом виде будет представлен в коре больших полушарий (в м поле постцентральной коры) (см. Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил рис. Поражение этой зоны мозга известно в неврологии под названием таламического синдрома, или синдрома Дежерина в честь английского невропатолога Д. Дежерина, впервые его описавшего). Это синдром не поражения, не выпадения функций таламической области, а ее раздражения. В случае полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. При синдроме Дежерина, который развивается при раздражении вентролатерального ядра зрительного бугра, наблюдается целый комплекс расстройств чувствительности. Выпадают или резко ослабляются тактильная и глубокая чувствительности, а температурная и болевая резко изменяются. На одной стороне тела, противоположной пораженному таламусу (или только на руке, ноге, пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются когда ощущение возникает (при большой интенсивности раздражителя, оно субъективно характеризуется как максимальное по интенсивности (по принципу все или ничего. Болевые и температурные ощущения локализуются больными неточно, хотя и проецируются на периферию. Одновременно эти ощущения широко генерализованы. Так, укол в предплечье вызывает ощущение боли во всей руке. Кроме того, эти ощущения имеют аффективный характер, они крайне неприятны для больного. Повышена также длительность болевых и температурных ощущений. На основании описания этого синдрома можно сделать некоторые выводы относительно функций коркового звена кожно-кинестетического анализатора) кора больших полушарий вносит в наши ощущения точность локализации прикосновения) в функции коры входит различение ощущений прикосновения по силе) корковые влияния, по-видимому, тормозят аффективный компонент ощущений) на уровне коры больших полушарий ощущения приобретают сигнальное значение. Таким образом, при изучении клинической модели таламического синдрома возникает возможность дифференциации подкорковых и корковых функций кожно-кинестетического анализатора. 172 Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора — е первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающее к 4-му первичному двигательному полю (рис. 4, А). Некоторые современные исследователи (Я. Дуус, 1997) к первичным соматосенсорным рецепторным полям относят также е и е поля Бродмана, расположенные в задних отделах постцентральной извилины, однако большинство авторов это отрицают. е поле, какие, имеет четкую соматотопическую организацию, те. в разных участках этого поля представлены разные участки тела. Однако зона представительства соответствует не размеру данной части тела или органа, а его функциональной значимости, в связи с чем рука, лицо, языки стопы представлены в м поле в значительно большей степени, чем остальные части тела. Вследствие этой неравномерности сенсорный человечек по У. Пенфилду и Г. Джасперсу) очень дисгармоничен у него огромные язык, рот, руки, стопы и маленькое тело. Все виды чувствительности представлены в одних и тех же участках го поля, те. в нем нет участков, которые были бы связаны только с холодовой, тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга. е поле каждого полушария мозга связано с противоположной половиной тела, однако есть и ипсилатеральные связи. Наиболее значимые отделы тела (мышцы и кожа лица, языка, глаз, кистей руки и стоп) представлены, по-видимому, одновременно в обоих полушариях (как и зона fovea в сетчатке, поскольку известно, что при одностороннем поражении го поля анестезия возникает в обеих кистях и стопах (больше — в противоположных очагу поражения). 3-е поле, какие, характеризуется хорошо развитым IV слоем афферентных клеток, которые принимают афферентные импульсы, идущие через таламус от различных частей тела. Как известное поле работает в тесной связи см полем, составляя с ним единую систему (сенсомоторную область коры мозга, играющую центральную роль в регуляции двигательных актов. Схема кожно-кинестетического анализатора представлена на рис. При раздражении разных участков го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения, покалывания, иногда — онемения в определенном участке тела, которые воспринимаются как идущие извне У. Пенфилд, Г.Джаспер, 1959 и др.). Поражение первичной соматосенсорной коры вызывает значительное снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности, 173 Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил Рис. 26. Схема строения кожно-кинестетического анализатора. Представлены эфферентные нейроны с длинным аксоном 1 — окончания чувствительных нервных волокон в коже ив мышцах 2 — чувствительные периферические нейроны межпозвоночных узлов 3 — переключательные ядра в продолговатом мозгу 4 — переключательные (реле) ядра в зрительном бугре 5 — кожно-кинестетическая зона коры 6 — двигательная зона коры 7 — путь от двигательной зоны коры к двигательным центрам головного и спинного мозга пирамидный путь 8 — эффекторный нейрон спинного мозга 9 — двигательные нервные окончания в скелетных мышцах по Г. И. Полякову, а также ощущений давления. Возникает потеря дискриминационной чувствительности и ощущений позыв противоположной части тела реже — частичные изолированные нарушения в разных участках тела (своего рода чувствительные скотомы»). 174 Все описанные выше нарушения составляют класс относительно элементарных сенсорных расстройств в работе кожно-кинестетического анализатора. Гностические кожно-кинестетические расстройства Более сложные гностические расстройства, характеризующиеся сложной нейропсихологической симптоматикой, связаны с поражением вторичных (1, 2, и частично 5, 7 (верхняя теменная область) и третичных (39 и 40) полей теменной коры нижняя теменная область). Теменная область коры больших полушарий занимает огромную площадь. Функции этой зоны мозга разнообразны и изучены еще далеко не полностью. Анализ нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при поражении различных отделов теменной коры, может дать о них важные сведения. Вторичные соматосенсорные поля расположены сзади от постцентральной извилины электрическое раздражение того или другого участка тела не вызывает в них четкого соматотопического ответа. Поражение вторичных полей коры теменной области мозга сопровождается нарушениями высших тактильных функций, или тактильными агнозиями. Этим термином в нейропсихологии обозначаются нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, те. сенсорной основы тактильного восприятия. История изучения тактильных агнозий начинается с 1884 года, когда впервые было описано неузнавание предметов на ощупь. С тех пор к этой теме обращались многие авторы Е. Бай Е. Bay, 1944, 1957), И. Ажуриагерра, Г. Экаен (A. Ajuriaguerra, H. Hecaen, 1960), Г. Тойбер (Я. L. Teuber, 1960, 1965), АР. Лурия (1962), ИМ. Тонконогий (1973) и др. В клинической литературе описаны два основных синдрома поражения теменной области мозга нижнетеменной и верхнетеменной. Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 1, 2, м, а также в примыкающих к ним мим полях. При Янко Слава (Библиотека Fort/Da) || slavaaa@yandex.ru || http://yanko.lib.ru Хомская ЕД. Х = Нейропсихология е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 сил этом происходит нарушение сложных форм тактильного гнозиса, известное под названием астереогноза или тактильной предметной агнозии. Это нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Астереогноз может проявляться как при относительной сохранности разных видов чувствительности (те. на фоне сохранной сенсорной основы тактильного восприятия, таки на фоне изменений |