лечение мочекаменная болезнь. метафилактика 2. В. А. Скнар Симптомы мочекаменной болезни
 Скачать 53.63 Kb.
|
|
Shopdon/ru Григорий Андреевич Макагонов 10 ноября 2021 Лекцию для врачей проводит врач-уролог высшей категории, к.м.н. В. А. Скнар Симптомы мочекаменной болезни Течение МКБ отличается крайним разнообразием. МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще. Иногда это лишь неприятный единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжной хронический характер, приводя к инвалидизации и даже смерти больных. Симптомы заболевания зависят от локализации камня. При локализации в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. При нахождении в мочеточнике, наряду с болью в пояснице, связанной с нарушением оттока мочи, отмечается смещение боли в область паха, иррадиация в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. Если камень находится в мочевом пузыре - больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом "прерывания струи" - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела. Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни является синдром почечно-мочеточниковой колики. Почечная колика - наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии. Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Клиническая картина почечной колики характеризуется: -беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10-12 ч) -чувством страха -тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики -вздутием живота и парезом кишечника -характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня. Иррадиация болей в зависимости от положения камня. Камни (конкременты) образовавшиеся в почках и вызвавшие боль имеют каменистую структуру, различную величину, форму, микроструктуру, консистенцию они вызывают заболевание несколькими механизмами: • раздражение близлежащих тканей (вызывая боль, отек и воспаление); • снижение нормального оттока физиологических жидкостей (мочи, желчи и др.); • предрасположенность к инфекции (являясь депо микроорганизмов, а также часто из-за нарушения нормального оттока жидкостей). Формирование патогенных биоминералов вызывает литиаз - состояние, характеризующееся наличием конкрементов в организме. В зависимости от локализации конкрементов различают: • нефролитиаз (камни в почках) • уретеролитиаз (камни в мочеточниках) Анализ камней Анализ камней имеет важное значение для лечения и метафилактики остаточных и рецидивных камней. Знание состава и структуры конкремента способствует выбору методов терапии. Точный анализ камня - основное требование для эффективной метафилактики и отнесения пациента в соответствующую метафилактическую группу. Основной компонент смешанных камней не всегда является определяющим для этого отнесения. Например, содержание 30% струвита в смеси с апатитом - причина отнесения пациента не в кальциевую группу, а в инфекционную. На основе состава конкремента, с учетом его плотности на спиральной компьютерной томографии, можно, например, осуществить выбор уретероскопии или чрескожной нефролитотомии в качестве альтернативы методу дистанционной литотрипсии таких устойчивых к этому методу литотрипсии камней, как вевеллит, брушит и цистин. Первой целью анализа камней является полное качественное разделение всех компонентов, особенно различных видов гидратных форм, мочекислых камней и пуриновых производных, а также нескольких фосфатов кальция. Другой целью является полуколичественное определение всех компонентов в смеси. Определенную проблему представляет анализ, требуемый для редких пуриновых производных, лекарственных камней и в некоторых случаях артефактов. Важное значение имеют учет неоднородностей (ядро - оболочка, разделяемые в камнях, - так называемый многоточечный анализ). Классификация конкрементов по морфо-конституциональному признаку и типу литогенеза позволяет выбрать более точную схему неоперативного лечения и метафилактики уролитиаза, значительно повышая тем самым эффективность такого лечения. Типы конкрементов Тип I Оксалаты – вевеллиты Тип II Оксалаты – ведделиты Тип III Мочекислые камни и ураты Тип IV Фосфаты Тип V Цистин Тип VI Протеины Тип VII Редкие виды конкрементов Типы и подтипы конкрементов Тип I – Оксалаты (Вевеллит; кальция оксалат моногидрат); 5 подтипов Ia-Ie Тип II – Оксалаты (Ведделит; кальция оксалат дигидрат ); 3 подтипа IIa-IIс Тип III Мочекислые камни и ураты – 4 подтипа Подтип IIIa – Урицит (мочевой кислоты моногидрат) Подтип IIIb – Мочевой кислоты дигидрат Подтип IIIc – Натрия гидрогенурат моногидрат и/или другие ураты Подтип IIId – Аммония урат Тип IV Фосфаты – 5 подтипов Подтипы IVa1 и IVa2 – Далит (карбонат-апатит) Подтип IVb – Далит + струвит Подтип IVc – Струвит (магния аммония фосфат гексагидрат) и магния аммония фосфат моногидрат Подтип IVd – Брушит (кальция гидрофосфат дигидрат) Тип V – Цистин (2 подтипа) Подтипы Va, Vb Тип VI – Протеины (3 подтипа) Подтип VIa – Протеины Подтип VIb – Протеины, смешанные с другими компонентами Подтип VIc – Протеины, смешанные с вевеллитом Тип VII – Редкие виды конкрементов Примеры схем лечения мочекаменной болезни Пример 1 Вевеллит Тип I Подтип Iа Внешний вид: шероховатая сосочковая поверхность. Часто определяются вдавления и бляшки Рэндалла, что свидетельствует о росте в области сосочка. Цвет: коричневый.  Срез: компактные концентрические слои с радиальной организацией. Цвет: коричневый.  Условия образования конкремента Оксалатзависимые Диетическая гипероксалурия Повышенный приём оксалатсодержащих продуктов Рекомендации по лечению и метафилактике Увеличить объём жидкости Уменьшить приём оксалатсодержащих продуктов – щавель, шпинат, шоколад, орехи, перец, витамин С, чай, кола Увеличить приём кальция Вевеллит Подтип Id Внешний вид: гладкая поверхность. Цвет: гомогенный, бежевый или бледно-коричневый. Срез: тонкая концентрическая структура. Цвет: бежевый или бледно-коричневый.   Условия образования Уропатия, связанная с мальформацией, уростаз, множественные чашечные камни Часто имеют вторичный характер Рекомендации по лечению и метафилактике Увеличить прием жидкости Устранение стаза мочи Пример 2 Мочевая кислота. Урицит (мочевой кислоты моногидрат) Тип III Подтип IIIa Внешний вид: однородная гладкая поверхность. Цвет: однородный, обычно оранжевый, иногда кремовый, охристый или желтоватый. Срез: однородная плотная, концентрическая структура с радиальной организацией. Цвет: обычно оранжевый   Урицит (мочевой кислоты моногидрат). Тип III. Подтип IIIa Условия образования Низкий pH мочи Уростаз Гиперурикозурия Рекомендации по лечению и метафилактике Увеличить приём жидкости до 2 - 2, 5 л. в день Приём кальция не больше 1 г в день, натрия не больше 6-7 г в день, животного белка – не больше 11, 1 г/кг/день Увеличить приём цитратов – цитрусовые (апельсиновый или в смеси с лимонным сок 1-2 стакана в день и другие фрукты и овощи) Ограничить приём оксалатсодержащих продуктов и продуктов, содержащих мочевую кислоту Устранить уростаз Пример 3 Мочевой кислоты дигидрат. Подтип IIIb Внешний вид: неоднородная гетерогенная рельефная, шероховатая и пористая поверхность. Неоднородный цвет от бежевого до коричнево-оранжевого Срез: плохо организованная структура с частыми пористыми участками. Цвет: оранжевый |