Использование игровой деятельности в коррекции заикания у детей. В целом работа хорошая! Особенно 1 и 2 главы! 3 Глава явно проигрывает. 1 4стр., 2 5 стр. По гчп нет конкретики по реализации проекта замечания
 Скачать 4.67 Mb.
|
2.2 Состояние ресурсного обеспечения, лекарственной базы и научного потенциала в системе здравоохраненияДалее необходимо провести анализ экономического развития в целом бюджетных организаций здравоохранения за 2015–2016 гг. Следует отметить, что годовой план финансирования бюджетной сметы по разделу 7 «Здравоохранение» за 2015 год составил 5181,1 млрд. рублей, из них по государственным программам 8,7 млрд. рублей. Освоено за год 5170,7 млрд. руб. Плановые ассигнования 2015 года освоены на 99,8 %. Не освоено –10,1 млрд. руб. из них 2,5 млрд. руб. не освоены УКСами по объектам здравоохранения. Наибольшие суммы остались по статьям «Коммунальные услуги» – 2,2 млрд. руб., по статье «Приобретение оборудования» – 0,5 млрд. руб. и по статье «Капитальный ремонт» – 4,1 млрд. руб. СНОСКИ НА ЦИФРЫ! Основная сумма не освоения сложилась по объектам капитального строительства (реконструкции). Так по объекту «Строительство родильного дома учреждения здравоохранения «5–я городская клиническая больница», заказчиком по которому выступает РУП «Дирекция строящегося предприятия МЗ РБ», освоение составило 67%. Остаток не освоенных средств по объекту – кредитные ресурсы банков, которые выделены на два года. По объекту «Реконструкция здания пищеблока кожвендиспансера под бактериологическую лабораторию» (2–й пусковой комплекс) (заказчик – УП «Медик») оплачено 23% от годового объема финансирования. Причиной не освоения выделенного финансирования является не выдача генпроектировщиком (ГП «Институт жилища–НИПТИС им. Атаева С.С.») в течение 2015 года проектно–сметной документации по объекту, что не позволило в срок приступить к работам по водоотведению. По статье «Капитальный ремонт» основная сумма средств не освоена РУП «Дирекция строящегося предприятия МЗ РБ» по объекту «Модернизация зданий детской инфекционной клинической больницы по ул. Якубовского,53» (не освоено 1,534 млрд.руб.) в связи с неудовлетворительной работой заказчика. В связи с тем, что заказчик сорвал сроки выполнения пуско–наладочных работ, срок ввода объекта 31.12.2015 сорван. Ввод объекта перенесен на 1–е полугодие 2016 года. УП «Медик» не освоено 0,647 млрд. руб. по объекту «Тепловая модернизация главного и учебного корпусов с благоустройством прилегающей территории и заменой существующего ограждения УЗ «10–я городская клиническая больница» по ул. Уборевича, 73». Объект введен в эксплуатацию 30.12.2015. Произведен окончательный расчет. Остаток средств – экономия по объекту. КУП «УКС Первомайского района» не освоено 0,120 млрд.руб. (процент освоения 0%) по объекту «Модернизация склада медхозимущества в районе д. Дворецкая Слобода Минского района». Не смотря на неоднократные обращения комитета по здравоохранению в администрацию района и в адрес заказчика, в течении года не принято должных мер по завершению работ на объекте и в очередной раз сорван ввод объекта в эксплуатацию. В 2015 году в г. Минске введены в эксплуатацию 12 наиболее крупных объектов здравоохранения. Это 2–я и 6–я очереди реконструкции онкологического диспансера, строительство общежития для медработников в микрорайоне Каменная Горка–2, 39–я городская поликлиника в микрорайоне Дружба–2, филиал 26–й городской поликлиники, инженерные сети 4–й городской клиники, тепловая модернизация зданий 8–й, 32–й городских поликлиник и корпусов 10–й ГКБ, капитальный ремонт и модернизация 20–й детской поликлиники, отделения «Реанимация» и «Хирургический операционный блок» 10–й городской клинической больницы, ЦСО 1–й городской больницы. Кроме того, в 2015 году введены в эксплуатацию 17 объектов капитального ремонта, заказчиками по которым выступали сами учреждения здравоохранения. Это объекты капитального ремонта (модернизации) помещений под установку нового медицинского оборудования (рентгенаппарата, компьютерного томографа, аппарата «Короткий фокус», литотриптера), модернизация систем пожарной сигнализации, замена лифтов, модернизация систем водоснабжения, канализации и электроснабжения и др. В 2015 году выполнен значительный объем работ по строительству детской поликлиники в микрорайоне Дружба–1, многопрофильной и детской поликлиник в микрорайонах Каменная горка–2 и Каменная горка–3, по внутренним строительно–монтажным работам в здании нового роддома 5–й ГКБ, частично закуплено медицинское оборудование и техника. Также за счет средств бюджета г.Минска в 2015 году продолжены работы по строительству городского центра трансфузиологии на базе 6–й ГКБ, реконструкции комплексов 4–й ГКБ, 9–й ГКБ, детской инфекционной больницы, минского онкологического диспансера, минского консультационно–диагностического центра, патологоанатомического бюро. Таким образом, в 2015 году выполнены основные поставленные задачи по укреплению материально–технической базы учреждений здравоохранения г. Минска согласно Плана укрепления материально–технической базы учреждений здравоохранения г. Минска на 2014–2016 годы, утвержденного решением Мингорисполкома №1248 от 18.05.2014. По состоянию на 31 декабря 2015 года осталась кредиторская задолженность в сумме 25,0 млрд. руб. По статье «Лекарственные средства» – 7,8 млрд. руб., по статье «Трансферты» –10,0 млрд.руб., по статье «Питание» –2,7 млрд. руб. Вся кредиторская задолженность являлась текущей. Но при этом дебиторская задолженность сложилась в сумме 22,0 млрд.руб. Дебиторская задолженность сложилась по статьям «Медикаменты» в сумме 10,5 млрд. руб. по статье «Коммунальные услуги» за энергоносители в сумме 3,6 млрд. руб., по статье «Приобретение оборудования» в сумме 4,1 млрд. руб. это – авансовые платежи за оборудование, закупаемое в централизованном порядке комитетом по здравоохранению. Поставка данного оборудования, согласно договоров, составляет 60 и более дней. СНОСКИ НА ЦИФРЫ! Несмотря на наличие большой текущей кредиторской задолженности, годовые ассигнования не уточнялись, т.к. не было доходов бюджета. И только в конце 2015 года было дано разрешение закрыть кредиторскую задолженность по статье «Лекарственные средства» за счет остатков ассигнований по другим статьям расходов. Дополнительных ассигнований на полное покрытие кредиторской задолженности всем учреждениям не хватило и кредиторская задолженность осталась у поликлиник и у 9 ГКБ. При сдаче годовой отчетности выяснилось, что 6 ГКБ, заявлявшая о наличии у нее кредиторской задолженности, средства в сумме 9,4 млрд. руб. отправила на авансовые платежи за расходные материалы для службы переливания крови. Расходные материалы в полном объеме еще не получены, и перечислить аванс можно было бы из плановых ассигнований 2016 года, при этом не было бы на конец года не кредиторской не дебиторской задолженности по статье «Лекарственные средства». Наличие задолженностей на конец года говорит о низкой бухгалтерской дисциплине в отдельных учреждениях. Кредиторской, что осуществляются платежи не обеспеченные плановыми ассигнованиями, дебиторской, что в условиях недостатка средств и наличия неоплаченных товаров и услуг бюджетные средства отвлекаются и перечисляются в виде авансов хозяйствующим субъектам, имеющим прибыль. Статьей 25 Закона Республики Беларусь «О республиканском бюджете на 2015 год» минимальный норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя по г. Минску был определен в сумме 2448,3 тыс. рублей. Из расчета утвержденного объема финансирования на 1 января норматив бюджетной обеспеченности на жителя составил 2619,3 тыс. рублей. По итогам работы за 12 месяцев фактический норматив сложился в сумме 2762,8 тыс. руб. т.е. он превысил утвержденный в Законе норматив на 12,8%. Территориальной программой государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием населения г.Минска на 2015 год под норматив, установленный в Законе «О бюджете» закладывалось: на 1–ого жителя 10,9 посещений к врачам при средней стоимости посещения 86,4 тыс. руб., на 1000 жителей 1984 к/дня при средней стоимости 1 к/дня 631,3 тыс. руб. и на 1000 жителей 300 вызовов скорой помощи при средней стоимости 1–ого вызова 468,3 тыс. руб. Фактически сложилось: 10,4 посещений к врачам, 1716,3 к/дня и 264 вызова скорой помощи на 1000 жителей. Учитывая то, что фактический норматив бюджетного финансирования превысил запланированный норматив в Законе «О бюджете» на 12% а согласно данных Госстата индекс роста потребительских цен за год составил 16,2%, можно сделать вывод, что экономия средств достигнута за счет уменьшения объемов помощи по сравнению с запланированными при этом была обеспечена доступность медицинской помощи за счет интенсификации лечебного процесса. Сократилась длительность пребывания на койке с 9,8 до 9 дней, увеличились к/дни дневного пребывания в поликлиниках с 341 к/дня на 1000 жителей до 392 к/дней, увеличился объем амбулаторной помощи за одно посещение. За счет того, что по сравнению с предыдущим годом в структуре посещений увеличился удельный вес первичных и профилактических посещений. На протяжении года в г. Минске реализовывались мероприятия семи государственных программ. Ассигнования, предусмотренные на 2015 год по реализации мероприятий государственных программ, освоены в полном размере. Структура расходов бюджета по видам помощи в 2015 году сложилась следующим образом: – 37,3 % расходы на амбулаторно–поликлиническую помощь, – 54,04 % расходы на стационарную помощь, – 6,49 % расходы на скорую помощь. По сравнению с 2014 годом в структуре расходов увеличились расходы на стационарную помощь на 1 % и расходы на амбулаторно– поликлиническую –на 1,5% на и скорую помощь на 0,4 %. Отмечается положительная динамика увеличения финансирования амбулаторно– поликлинического звена. В 2015 году на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях с учетом скорой помощи было направлено 43,8% от общего объема финансирования в 2014 году 41,9%. Расходы на стационарную и амбулаторно– поликлиническую помощь меняются за счет того, что постепенно меняется структура бюджета в разрезе статей расходов. Расходы на лекарственные средства, расходные материалы, на лекарства, отпускаемые по льготным рецептам и бесплатно в общей сумме расходов на текущее содержание увеличились с 24,8% в 2014 году до 26% в 2015 году за счет того, что внутри статьи «Лекарственные средства» ежегодно увеличиваются расходы на приобретение реагентов для лабораторной диагностики и расходные материалы для диагностических процедур. Наряду с этим, снижается в общем объеме расходов на здравоохранение удельный вес капитальных расходов по статье «Приобретение оборудования» с 5 % в 2014 году до 1,5 % в 2015 году. В 2015 году была продолжена работа по рациональному использованию ресурсов в отрасли. Комитетом по здравоохранению Мингорисполкома был разработан план мероприятий комитета по сокращению расходов бюджетных средств учреждений здравоохранения в 2015 году. Реализация мероприятий плана позволила сэкономить 44,5 млрд. руб. Основными мероприятиями плана, позволившими сэкономить бюджетные средства были: – закрытие однопрофильных отделений на летний период с одновременным предоставлением отпуска всем сотрудникам, сумма экономии составила 35,1 млрд. руб; – оптимизация расходов по статье «Оплата услуг транспорта» за счет установления лимита пробега 2000 км в месяц для специальных автомобилей, сокращение использования транспорта в летний период, сумма экономии составила 4,3 млрд. руб; – снижение потребления топливно–энергетических ресурсов по подведомственным учреждениям здравоохранения, сэкономлено 2296 т. у. т. условного топлива к уровню 2014 года на сумму 1,6 млрд.руб; – оптимизация коечного фонда и численности должностей на сумму 3,5 млрд. руб. Изменения штатной численности учреждений здравоохранения на протяжении года осуществлялись только с разрешения комитета по здравоохранению под меняющиеся объемы помощи при проведении капитальных ремонтов и реконструкций учреждений здравоохранения. Была проведена оптимизация численности должностей среднего медицинского персонала детских дошкольных учреждений под фактический объем работ. Сокращено 180 должностей. В УЗ «10–я городская клиническая больница» сокращено 6 бюджетных коек офтальмологического отделения и на базе их создано хозрасчетное офтальмологическое отделение. Подготовлено и принято решение Мингорисполкома №2283 от 12 сентября 2015 г. «О реорганизации УЗ «2–я городская стоматологическая поликлиника» в хозрасчетную с 01.01.2015. На оплату труда в 2015 году было израсходовано 2133,1 млрд. руб. или 51,15% всех ассигнований. В 2015 году были предприняты значительные усилия по повышению заработной платы работникам отрасли. Были приняты два постановления СМ РБ которыми повышены тарифные оклады всем врачам, средним и младшим медицинским работникам всех бюджетных организаций здравоохранения. Минским городским исполнительным комитетом из бюджета города в 2015 году на выполнение Декрета Президента Республики от 26.07.1999 № 29 было выделено 120,8 млрд. из расчета 20% фонда тарифных окладов, в 2014 году эта сумма составляла 89,4 млрд. руб.– 15% фонда тарифных окладов. На ежемесячные доплаты к окладам работников установленные решением Минского городского Совета депутатов от 25.04.2012 № 220 «О внесении изменения в решение Минского городского Совета депутатов от 23 декабря 2012 г. № 190» за 2015 год было израсходовано 92,4 млрд. руб. принятые меры позволили за 2015 год сократить разрыв между среднемесячной заработной платой в здравоохранении и в целом по народному хозяйству на 10 пунктов. Если в январе 2015 разница составляла 25%, то в декабре она уменьшилась до 15%. Средняя заработная плата за январь–декабрь 2015 года по организациям здравоохранения системы комитета по здравоохранению Мингорисполкома составила 5 491,2 тыс. руб. том числе врачи – 7443,5 тыс. руб., средний м/п – 5494,9 тыс. руб., прочий –4332,7тыс. руб. Средняя заработная плата работников организаций здравоохранения, подведомственных комитету по здравоохранению сложилась при коэффициенте совместительства 1,3 и доплатах за высокотехнологические операции в стационарах у врачей и при коэффициенте совместительства 1,5 и доплатах за выхаживание тяжелых больных в стационарах у среднего медицинского персонала. Средняя заработная плата у медицинских работников в целом по республике сложилась в сумме 4,7 млн. руб., у врачей – 7,48 млн. руб., у среднего медицинского персонала – 4,6 млн. руб. Более высокий уровень заработной платы у врачей в других регионах республики связан с более высоким коэффициентом совместительства у врачей в областях– 1,5 при коэффициенте совместительства 1,3 в г. Минске. В 2014 году из средств фактически израсходованных на заработную плату на премирование израсходовано 351,9 млрд. руб. при плановом фонде 250,8 млрд. руб. Процент фактической премии составил –28 %. В 2014 году этот процент составлял 26,1 %. В 2015 году уменьшилось количество обращений по вопросу несправедливого распределения премии. Было 4 обращения. Из УЗ «28–я городская поликлиника», УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер», УЗ «6–я центральная поликлиника», УО «Минский медицинский колледж». Одним из вопросов, которые поднимались в жалобах: необоснованно высокие премии у административно– управленческого персонала (в абсолютных суммах) и низкие у медицинских работников. В предыдущие годы, учитывая то, что основную часть заработной платы административно– управленческого и хозяйственно– обслуживающего персонала составляет тарифный оклад комитет по здравоохранению рекомендовал предусмотреть в положениях о премировании учреждений премию для этих категорий работающих от 1 до 2 окладов, при таких размерах премии административно–управленческого персонала (соответствующих коэффициентам 1, 1,5, 2 от оклада работника) размер средней заработной платы административно–управленческих работников не превышает размер средней заработной платы по врачам. Мониторинг проведенный комитетом по здравоохранению показал, что средний размер премии за счет средств бюджета административно–управленческого персонала на конец года составлял 3,0–3,5 млн. рублей в месяц, что больше чем у остальных категорий работников учреждений здравоохранения. У врачей средний размер премии колебался от 900 тыс. руб. до 1300 тыс.руб., у среднего медицинского персонала от 500 тыс. руб. до 800 тыс. руб. Улучшилась ситуация со стимулированием молодых специалистов как врачей так и среднего медицинского персонала. Остались еще вопросы по материальному стимулированию студентов, работающих в должностях медицинских работников. Для обеспечения учреждений здравоохранения лекарственными средствами, перевязочным материалом, изделиями медицинского назначения по статье «Лекарственные средства» первоначально было предусмотрено 670,0 млрд. руб. (за 2014 год было израсходовано 636 млрд. руб.), на протяжение года сумма была увеличена на 126,9 млрд. руб. и уточненный план составил 796,9 млрд. руб. По сравнению с 2014 годом расходы бюджета по статье увеличились на 160,9 млрд. руб. или на 25,3 %. Фактические же расходы составили 709,0 млрд. руб. и они выросли по отношению к 2014 году только на 11%. На 87,0 млрд. руб. на начало года хранилось запасов в аптеках и это только за счет средств местного бюджета. По структуре расходов статьи «Лекарственные средства» по сравнению с 2014 годом уменьшился удельный вес расходов на лекарства на 1,66 %, на реагенты и расходные материалы для лабораторной диагностики расходы увеличились на 37,7 млрд. руб. или на 2% и уменьшились расходы на изделия медицинского назначения. Стоимость к/дня по этой статье увеличилась со 163,7тыс. руб. в 2014 году до 197,8 тыс.руб. в 2015 году т.е. на 34,1 тыс.руб. или на 20,8 %. На увеличение расходов по данной статье влияют следующие факторы: – изменение объемов помощи, изменение стоимости и объема лекарственных средств, изменение структуры помощи. Что касается объемов помощи, то по сравнению с 2014 годом количество больных пролеченных в стационарах увеличилось на 4993 человека или на 1,2%, а количество к/дней уменьшилось на 5400 к/дней или на 0,2%. СНОСКИ НА ЦИФРЫ! По справке «Белфармация» рост цен на лекарственные средства составил на импортные препараты на 14,%, на отечественные на 26,8%. При этом, удельный вес импортных препаратов, которые закупались в 2015 году стационарами, в структуре закупок в стоимостном выражении уменьшился с 62,1% в 2014 году до 55,7% в 2015 году, а отечественных увеличился с 37,9% в 2014 году до 44,3 % в 2015 году. СНОСКИ НА ЦИФРЫ! Доллар в среднем увеличился на 24,5%, евро на 9,5%. При незначительном сокращении объемов помощи на 0,2 % росте цен на лекарства на 18,4% стоимость к/дня по лекарственному обеспечению увеличилась на 20,8%. Если рассматривать к/день, как комплекс медицинских услуг предоставляемых медицинскими учреждениями в день, то лекарственное сопровождение этого комплекса услуг увеличилось по стоимости по сравнению с предыдущим годом. За счет того, что в структуре расходов увеличивается удельный вес расходов связанных с лабораторной диагностикой и прочими расходными материалами, а эти расходы завязаны на курс доллара и евро и растет объем дорогостоящей высокотехнологичной помощи. Стоимость 1 к\дня по лекарствам без централизованных закупок МЗ РБ за 2015 год сложилась в сумме 147,7 тыс. руб. Выше среднего по городу стоимость к\дня по лекарствам у 3ГКБ –161,6тыс. руб., у 9 ГКБ – 348,5тыс.руб.,у БСМП –250,9 тыс. руб. По профилям стоимость к/дня по статье «Лекарственные средства» сложилась следующим образом: по акушерству, при средней по городу стоимости к\дня в сумме 104,2 тыс. руб., у 1ГКБ стоимость к\дня составила 110,4 тыс. руб,. у 3ГКБ 157,0 тыс. руб, но это можно объяснить спецификой данного роддома, По гинекологии – при средней стоимости к\ дня 78,7 тыс. руб. у 6ГКБ стоимость к\дня составила 105,8 тыс.руб., у 10ГКБ – 99,9 тыс. руб. По хирургическому профилю – при средней стоимости к\дня – 169,3 тыс. руб., у 3ГКБ стоимость составила 188,9 тыс. руб., у 6ГКБ – 181,6 тыс. руб. По кардиологическому профилю при средней стоимости к/дня 90,7 тыс. руб. у 3ГКБ –117,9 тыс. руб., у 9ГКБ –155,1 тыс. руб., По пульмонологическому профилю при средней по городу стоимости 122,7 тыс. руб. у 3ГКБ –147,3 тыс. руб, у 5 ГКБ – 182,6 тыс. руб., у 9 ГКБ – 225,1 тыс. руб. Результаты анализа свидетельствуют об имеющихся внутренних резервах, необходимости уменьшения необоснованных затрат и направления сэкономленных средств на повышение оплаты труда медицинских работников. СНОСКИ НА ЦИФРЫ! По статье «Продукты питания» за 2015 год освоено 142,3 млрд. руб. По сравнению с 2014 годом расходы выросли на 22,0 млрд. руб. или на 18,5 %. Рост расходов по данной статье обоснован и произошел за счет роста цен на продукты питания в пределах роста индекса цен. Средняя стоимость к/ дня составила в среднем 36,7 тыс. руб. Расходы по статье «прочие трансферты населению» за 2015 год составили 452,1 млрд. руб. Из них 380,5 млрд. руб. составили расходы на оплату льготных и бесплатных медикаментов, 25,7 млрд. руб. составили расходы на бесплатное зубопротезирование, 4,1 млрд. руб. составили расхода на прочие технические средства медицинской реабилитации, 36,5 млрд. руб.– расходы на оплату доноров. По сравнению с 2014 годом расходы выросли на 60,7 млрд. руб. или на 15,5%. Количество льготников по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 31 тыс. чел. Средний расход на одного льготника составил 983,1 тыс. руб. он вырос по отношению к 2014 году на 15% при росте цен на отечественные препараты реализуемые населению на 18,4% т.е. с учетом роста числа льготников у нас произошло снижение количества выписываемых препаратов на льготных условиях и бесплатно. По статье «оплата услуг транспорта» за 2015 год использовано 205,1 млрд. руб. по отношению к 2014 году расходы выросли на 32,0 млрд. руб. или на 18,5, т е в пределах роста индекса цен. В предыдущий год смтуация была гораздо хуже, расходы по отношению к 2012 году в 2014 году расходы увеличились на 55,0 млрд. руб. Сохраняется наметившаяся с 2010 года тенденция по сокращению пробега автомобилей «Скорая помощь» и увеличению часов работы специальных автомобилей при не растущем пробеге на 1 автомобиль. За 2015 год фактический расход на 1 к/день сложился в сумме 692,0 тыс. руб., фактический расход на 1 посещение в сумме 94,1 тыс. руб., фактический расход на 1 вызов скорой помощи в сумме 537,6 тыс. руб. В целях оптимизации штатной численности и ее увязки с объемами выполняемой работы в комитете по здравоохранению проводится защита штатных расписаний учреждений здравоохранения. Общее количество врачебных должностей, введенных в штатные расписания учреждений, не превышало расчетные данные. В целом, на 2015 год г. Минску по нормативу кадрового обеспечения полагалось 8 491,5 врачебные должности, было введено в штатные расписания 8 324,0 должностей (167,5 должностей оставались в резерве и были перераспределены на протяжение года). По взрослому населению: по нормативам кадрового обеспечения полагалось 3464,5 штатных должностей врачей, из них 1011 врачей участковой службы и 2453,0 врача узких специалистов. Было введено для работы в амбулаторно–поликлинических учреждениях города 3417,0 должностей врачей из них 988,0 врачей участковой службы и 23 врача в отделения дневного пребывания и женские консультации и 2429 должностей узких специалистов. По детскому населению: по нормативам кадрового обеспечения полагалось 1080,5 штатных должностей врачей, из них 410,5 врачей педиатров и 670,0 врачей узких специалистов. Было введено для работы в амбулаторно–поликлинических учреждениях города 1208,0 должностей врачей из них 459,5 врачей педиатров и 748,5 должностей узких специалистов. Ежеквартально проводился анализ нагрузки на штатную должность по врачам специалистам и должностям среднего и прочего персонала, введенных под объем работ. Актами проверок контролирующих органов за 2015 год были закрыты 2,5 штатные должности. Это в основном должности подсобных рабочих, которые были введены под объем работ и учреждения этот объем работ обосновывали при защите штатных расписаний, но в период проверки объем работ подтвердить не смогли. В 2015 году впервые численность административно–управленческого и хозяйственно–обслуживающего персонала утверждалась решением Мингорисполкома. Изменения численности административно– управленческого и хозяйственно–обслуживающего персонала произошло за счет открытия новой поликлиники на 38 должностей. Таким образом, можно сделать вывод, что пути повышения эффективности деятельности системы здравоохранения следует искать не в наращивании расходов, (достаточного размера финансирования не существует, т.к. система здравоохранения освоит любые ресурсы) а в эффективном распределении и использовании финансовых средств. Исследования Всемирной организации здравоохранения показывают, что порядка 20% средств мы теряем за счет неэффективного использования ресурсов. Далее необходимо провести анализ итогов финансово–хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения за первое полугодие 2016 года. Строительство, реконструкция и ремонт учреждений здравоохранения. По состоянию на 01.07.2016 на работах по строительству, реконструкции, ремонту и модернизации объектов здравоохранения освоено 744,354 млрд.руб. (99,5% от плана 6 мес. и 42,1% от плана года). По статьям объемы финансирования распределились следующим образом. По статье «Капитальное строительство» при плане года 1 714,945 млрд. руб. оплачено 647,790 млрд. руб. (99,4% к плану полугодия, 37,8% к плану года). По статье «Капитальный ремонт» при плане года 148,147 млрд. руб. оплачено 61,293 млрд.руб. (99,9% к плану полугодия, 41,4% к плану года). По статье «Оплата текущего ремонта зданий и помещений» при плане года 75 млрд. руб. оплачено 35,271 млрд. руб. (99,3% к плану полугодия, 47% к плану года). Неполное освоение средств по статье «Оплата текущего ремонта зданий и помещений» в объеме 0,7% от плана 6 мес. связано с принятием решения руководителями учреждений здравоохранения не оплачивать некачественно выполненные подрядными организациями работы по текущему ремонту, а также не подтвержденные актами выполненных работ (МГЦМР детей с психоневрологическими заболеваниями, 23–я детская поликлиника, 4–я стоматологическая поликлиника, 15–я городская поликлиника, 5–я детская поликлиника). Не освоение по статье «Капитальный ремонт» сложилось по объекту «Модернизация зданий детской инфекционной клинической больницы по ул. Якубовского,53» (заказчик РУП «Дирекция строящегося предприятия МЗ РБ»). Это связано с тем, что работы на объекте завершены, объект введен в эксплуатацию. Остаток средств – экономия по объекту. По объектам капитального ремонта (модернизации) заказчиками по которым выступают учреждения здравоохранения, при плане 1–го полугодия 2016 года 18 290,2 млн. руб. оплачено 18 288,5 млн.руб. (освоение составило 100%). В 2016 году работы ведутся на 65 объектах здравоохранения. Из них 21 объект – Инвестпрограммы г. Минска и 42 объекта капитального ремонта и модернизации, включая 18 объектов подготовки помещений под монтаж рентгеноборудования, закупленного за счет средств МЗ РБ и централизованных средств комитета по здравоохранению (ангиографы, КТ, МРТ, рентгенаппараты). Так, в настоящее время за счет средств бюджета г. Минска ведутся работы по модернизации четырех поликлиник (6–й и 23 городских, 8–й стоматологической и 33–й студенческой поликлиник). Ведется строительство трех новых поликлиник: детской и взрослой в микрорайоне Каменная горка и детской поликлиники в Дружбе. Ведутся масштабные работы по реконструкции крупнейших стационаров города 4–й, 5–й, 9–й городских больниц, детской инфекционной больницы, минского онкодиспансера. Помимо вышеперечисленных стационаров, ведутся строительно–монтажные работы по реконструкции центра трансфузиологии 6–й ГКБ, здания патологоанатомического бюро, завершаются работы по реконструкции здания минского консультационно–диагностического центра по ул. Семашко. За 1-е полугодие 2016 года введены в эксплуатацию следующие объекты: 1. Отделение реанимации УЗ «Городской клинический наркологический диспансер» по ул. Тарханова, 16 в г. Минске. 2. «Модернизация зданий детской инфекционной больницы по ул.Якубовского, 53. Клинико–диагностический корпус». 3. Больница сестринского ухода по ул. Красноармейская, 16–а. 4. Каньоны для линейных ускорителей (очередь 5/1 в рамках объекта «Реконструкция корпусов Минского городского клинического диспансера со строительством нового радиологического корпуса». Также в июле 2016 года введены в эксплуатацию аппарат «маммограф» в онкологическом диспансере и рентгенаппарат в 26–й городской поликлинике. Будет произведена модернизация 23–й городской поликлиники. Планируется завершить работы по подготовке помещений под монтаж рентгенаппаратов в 4–й ГКБ, 2–й ДБ, 7–й, 32–й, 33–й городских поликлиниках, 8–й детской поликлинике; а также ввести в эксплуатацию компьютерный томограф и ангиограф в БСМП, аппарат МРТ в онкологическом диспансере. Для дальнейшей работы по укреплению МТБ учреждений здравоохранения решением Мингорисполкома от 30.07.2016 № 2020 утвержден План мероприятий по укреплению материально–технической базы учреждений здравоохранения г. Минска на 2016–2020 гг. Закон Республики Беларусь от 13.07.2012 № 419–З «О государственных закупках в Республике Беларусь» (далее – Закон) – основной нормативный правовой акт, регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением государственных закупок на территории Республики Беларусь (полностью или частично за счет бюджетных средств и (или) средств государственных внебюджетных фондов получателями таких средств), включая процесс выбора поставщика (подрядчика, исполнителя) и заключения с ним договора на государственную закупку. Закупка медицинской техники (МТ) для оснащения УЗ г. Минска осуществляется в рамках сформированного и утвержденного плана закупок МТ за счет средств местного бюджета, предусмотренных КЗ МГИ на 2016 год, в порядке, установленном законодательством РБ. Планом закупок КЗ МГИ предусмотрена закупка МТ на 2016 год на общую сумму 71,7 млрд. рублей. А также в рамках заявок главных внештатных специалистов КЗ МГИ по соответствующим службам г. Минска и заявок УЗ г.Минска. Наибольший объем финансовых средств на закупку медицинской техники приходится на 2012–2014 гг. Далее, с учетом курсовой разницы за рассматриваемый период времени, прослеживается отрицательная динамика. За счет средств республиканского бюджета приобретено медицинского оборудования для учреждений города на сумму 12,7 млрд. руб. за январь–июль 2016 г. При утверждении бюджета на 2016 год на статью «Приобретение оборудования и других основных средств» было выделено 71,7 млрд. руб., что составляет 25% от общей потребности, из них 13,0 млрд. на закупку медицинского оборудования в рамках принятых Государственных программ. В 2016 году сроки ввода медицинской техники были установлены приказами Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.12.2014 № 1319 «О повышении эффективности использования дорогостоящей медицинской техники и технологического оборудования», комитета по здравоохранению Мингорисполкома от 08.01.2015 № 15 «О вводе в эксплуатацию медицинской техники». В целом за I–ое полугодие 2016 года медицинская техника вводилась в установленные сроки. Вместе с тем по объективным причинам не были введены в эксплуатацию установки для подводного вытяжения позвоночника, закупленные в декабре 2012 года Министерством здравоохранения Республики Беларусь в количестве 4 единиц, ввод которых затянулся на длительное время в 14 ГП, 5 ГКБ. Организатором проведения процедур закупок УП «Белмедтехника» был предъявлен иск в суд на поставщика установок подводного вытяжения позвоночника ПТЧУП «Медик» (г.Орша) с целью взыскания штрафных санкций за несвоевременный ввод оборудования в эксплуатацию. В настоящее время иск удовлетворен в полном объеме с выплатой штрафных санкций поставщиком в размере 165,5 млн. руб. Одним из проблемных вопросов УЗ является закупка ИМН за счет средств местного бюджета (в том числе реагенты, расходные материалы и инструментарий). В целях эффективного планирования государственных закупок и рационального использования финансовых средств, УЗ в сентябре – ноябре 2015 г. направлены в УП «Белмедтехника» заявки на закупку ИМН (в том числе расходные материалы, реагенты, шовный материал, перчатки и др.), планируемые к закупке в 2016 году за счет сметы расходов учреждений. Вместе с тем, не смотря на то, что РУП «Белмедтехника» является уполномоченной организацией на проведение централизованных процедур закупок, в том числе – на закупку ИМН (реагенты, расходные материалы, инструментарий и др.), УП «Белмедтехника» по многим позициям процедуры закупок до настоящего времени так и не проведены, поэтому учреждения вынуждены проводить процедуры закупок самостоятельно, что естественно влияет на итоговую стоимость товара. В 2015 –2016 годах прослеживается тенденция получения УЗ на безвозмездной основе медицинского оборудования закрытой системы для клинико –диагностических лабораторий, без соответствующего обоснования и согласования с комитетом по здравоохранению. Получено 21ед. оборудования девятью учреждениями здравоохранения. Отмечен рост расходов на расходные материалы по лабораторной диагностике около 20% по сравнению с аналогичным периодом 2015 года. Доля закупок отечественных лекарственных средств в структуре закупок всех лекарственных средств, приобретенных с аптечного склада РУП «Белфармация» учреждениями здравоохранения системы комитета по здравоохранению за 6 месяцев 2016 года, в среднем составила 46,6% (в стоимостном выражении) и увеличилась по сравнению с 2015 г на 31,5 %. Главным врачам учреждений здравоохранения, не обеспечивших закупки отечественных лекарственных средств в объеме не менее 50% в стоимостном выражении по итогам работы за 6 месяцев 2016г, снижен размер премии ( 1 ГКБ, 4 ДГКБ, Роддом №2, Онкодиспансер). Объем внебюджетных средств, полученных за I полугодие 2016 года учреждениями системы комитета по здравоохранению составил 332,6 млрд. руб., что на 28,5 % выше уровня 2015 года (I полугодие 2015 года – 258,8 млрд. руб.). Доля внебюджетных средств по отношению к бюджетному финансированию на текущие расходы на уровне 2015 года и составляет 11,6 %. В соответствии с решением Мингорисполкома от 31.12.2015 № 3382 комитету установлен на 2016 год прогнозный показатель по экспорту услуг – 106,1 % к 2015 году (в тыс. долл. США). С учетом достигнутого экспорта медицинских услуг по итогам 2015 года 9,95 млн. долл. США определен план на текущий год в сумме 10,69 млн. долл. США, который распределен и доведен, учитывая дифференцированный подход, каждой организации. По состоянию на 01.07.2016 г. в учреждениях здравоохранения оборудовано 208 палат повышенной комфортности, из них 124– двухместные и 84 – одноместные. Во II квартале только 1–й ГКБ дополнительно организовано 3 палаты в акушерско–гинекологическом отделении, дооснащены в БСМП. Проведен мониторинг палат в 4–й ГКБ и БСМП, в целом они соответствуют требованиям по оснащению мебелью (шкаф для одежды, зеркало настенное, стол, стулья), бытовой техникой (телевизор, холодильник, электрический чайник, жалюзи). Имеются палаты, оснащенные также микроволной печью. Хотелось бы отметить, что расчет стоимости за пребывание в палате повышенной комфортности следует производить по каждой конкретной такой палате в зависимости от фактического ее оснащения и занимаемой площади, сверх норм и нормативов, предусмотренных законодательством. При этом размер рентабельности для расчета стоимости палаты не ограничен. Согласно приказу председателя от 15.07.2016 № 486, до конца года дополнительно по 2 палаты должно быть организовано в 1–й, 3–й, 4–й, 11–й ГКБ. Что касается платных услуг, то установленное Министерством задание в текущем году выполняется. По итогам I полугодия выполнение составило 118,8 %. Объем платных медицинских услуг составил 242,5 млрд. руб., что на 56,6 млрд. руб. выше соответствующего периода 2015 года, темп роста в действующих ценах – 130,5 %. В расчете на 1 жителя оказано услуг на 125,7 тыс. руб. На сегодняшний день одним из направлений развития платных услуг является развитие добровольного медицинского страхования. По состоянию на 1 июля 2016 года всеми подчиненными организациями заключены договора со страховыми компаниями в рамках данного вида страхования, объем полученных средств составил 9,8 млрд. руб. Несмотря на рост объема полученных средств почти в 1,5 раза по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (I полугодие 2015 года – 6,41 млрд. руб.), доля в объеме платных медицинских услуг остается незначительной и составляет 4,0 %. Таблица 2.1 – Объем платных медицинских услуг и доля ДМС за I полугодие 2016 г.
Источник: данные Министерства здравоохранения Республики Беларусь Анализ объема оказанной помощи в рамках ДМС свидетельствует о получении застрахованными медицинской помощи в основном на амбулаторном этапе. Так, за I полугодие 2016 года оказана помощь 25535 застрахованным пациентам, из них 24435 (95%) – амбулаторно. По объему полученных средств 77 % – оплачены услуги на амбулаторном этапе. Лидирующее положение в данном направлении по–прежнему занимает 1–я ЦРП, доля в объеме платных услуг – 40 %. Достаточно активно проводится работа БСМП, ДЦ, активизирована работа 3–я ГКБ. По другим учреждениям объемы услуг незначительны, доля по стационарным учреждениям составляет до 10 % в объеме платных услуг, амбулаторно–поликлиническим – до 3 %. Деятельность коммерческих организаций системы комитета здравоохранения по итогам I полугодия устойчива, опережающий темп роста производительности труда над темпом роста заработной платы соблюден, за исключением акционерных обществ: ОАО «Медицинская инициатива» – 0,9, ОАО «9–я стоматологическая поликлиника» – 0,96 при нормативе не менее 1,0. Средняя заработная плата за январь – июнь 2016 года – 6481,9 тыс. рублей, рост по сравнению с аналогичным периодом прошлого года – 2 % (6 348,7 тыс. рублей). Средняя рентабельность в целом по организациям сохранилась на уровне I полугодия 2015 года и составила 8,6 % (I полугодия 2015 года – 8,5 %). Снижение уровня рентабельности отмечается по ОАО «Медицинская инициатива» (4,6 % против 14,6 % за соответствующий период прошлого года). Чистая прибыль выросла на 25 % по сравнению с I полугодием 2016 года. Чистая прибыль по КУП «Клиника эстетической стоматологии» составила 83 млн. рублей, рентабельность – 2,9 %. Основные показатели финансово–хозяйственной деятельности в целом выполнены. Следует отметить, что в современных условиях государственные учреждения здравоохранения Республики Беларусь сталкиваются с целым рядом экономических проблем. По итогам I полугодия 2016 г. прогнозный показатель по экспорту услуг в целом по организациям системы комитета не выполнен и составил 94,7 %, отмечается снижение экспортируемых услуг по сравнению с I полугодием 2015 года на 270 тыс. долларов США (I полугодие 2016 – 4782,9 тыс. долларов США, I полугодие 2015 – 5053,2 тыс. долларов США). Допущено отставание от прогнозного параметра на 575 тыс. долларов США. Отмечается снижение услуг по основным экспортоориентированным направлениям (травматология и ортопедия, офтальмология, стоматология, неврология и нейрохирургия, пластическая хирургия и косметология). Трансплантология по 9–я ГКБ – на уровне 2015 года, по 2–й ДГКБ – снижение в 3 раза. За счет клинических испытаний отмечается рост экспортируемых услуг. Таблица 2.2 –Объем экспортируемых услуг по видам за I полугодие 2016 – 2015 гг.
Источник: данные Министерства здравоохранения Республики Беларусь Отмечается снижение доли оказанных услуг гражданам СНГ до 70 % против 78 % за аналогичный период 2015 года и соответственно увеличение доли помощи, оказанной гражданам вне СНГ до 29 % против 22 % соответственно. При этом количество иностранных граждан, обратившихся за медицинской помощью в организации здравоохранения, осталось на уровне 2015 года (18,9 тыс. чел.). В результате, средняя стоимость одного пролеченного снизилась по сравнению с прошлым годом на 11 долларов и составила 254 доллара США. Не выполнены в 2016 г. доведенные задания, а также допущено снижение экспортируемых услуг по сравнению с аналогичным периодом прошлого года практически всеми учреждениями, имеющими коечный фонд, за исключением 4–й и 9–й ГКБ, онкологического диспансера. Таблица 2.3 – Выполнение плана по объему экспортируемых услуг по видам за I полугодие 2016 г.
Источник: данные Министерства здравоохранения Республики Беларусь В целях увеличения объема экспортируемых услуг в сложившейся ситуации на начало года были приняты следующие меры: – рядом учреждений обновлены сайты (4–я ГКБ, БСМП, гинекологическая больница). Редизайн сайта БСМП позволил увеличить количество электронных обращений от иностранных пациентов; – пересмотрены тарифы для граждан СНГ, что позволило привлечь граждан данных государств; – размещены видеоролики на YouTube (6–я, 10–я ГКБ, БСМП, Роддом №2, ДЦ); – взаимодействие с БГМУ и БелМАПО в части продвижения услуг; – заключение новых договоров на проведение клинических испытаний. Вместе с тем, остается не решенным ряд задач: – в частности, при осуществлении поиска по ключевым медицинским услугам, запросам через поисковые системы сети Интернет сайты экспортоориентированных организаций отображаются на 2–3 странице поисковой системы, что снижает шансы клиник на возможное их посещение; – остается резерв в развитии экспорта в части стажировки иностранцев на рабочих местах. По–прежнему остаются проблемами при оказании платных услуг: – недостаточное количество структурных подразделений по оказанию платных услуг. На сегодняшний день в стационарах города имеются 2 отделения: 4–я ГКБ (отделение пластической хирургии на 10 коек) и 10–я ГКБ (офтальмология на 6 коек); По 10 ГКБ: за I полугодие пролечено 73 пациента, из них 51 – иностранцы, 22 – РБ по ДМС. Отделение рентабельно, рентабельность более 30 %; По завершении капитального ремонта отделение будет открыто в ДЦ, проработать вопрос 5–й и 6–й ГКБ (акушерско–физиологические отделения). Аналогичная работа должна проводиться и по другим направлениям; –в части учреждений до сих пор отсутствует расписания на платные услуги ( ГКБ, кроме 11 ГКБ, 8 ГП, 19 ЦРП); – несоответствие времени работы кассы учреждения и предоставления услуг на платной основе (4–я, 9–я ГКБ – режим работы кассы до 17.00, предоставления платных услуг – до 20.00), что недопустимо. В заключаемом с пациентом договоре возмездного оказания услуг в обязательном порядке необходимо отражать все виды оплачиваемых услуг, как и предусмотрено примерной формой договора, утвержденной приказом председателя от 20.05.2016 № 371. Соответствующая информация должна быть отражена в медицинской документации, учтена в отделении, в котором оказана услуга. Кассовый чек в обязательном порядке необходимо выдавать на руки пациенту, а не подшивать в отделении. Таблица 2.4 – Перечень и число должностей, содержащихся за счет сметы доходов и расходов внебюджетных средств
Источник: данные Министерства здравоохранения Республики Беларусь Что касается должностей, содержащихся за счет сметы доходов и расходов внебюджетных средств, то в целом количество должностей осталось на уровне 31.12.2015, увеличилось количество должностей прочего персонала. Актуальными на данном этапе остаются вопросы сдачи в аренду помещений учреждений здравоохранения. В 2015 г. издан и подписан председателем приказ «О порядке предоставления в аренду и безвозмездное пользование недвижимого имущества организациями, подчиненными комитету». Согласно названного приказа, прежде чем заявлять о наличии свободных площадей по форме, предусмотренной для дальнейшего направления информации в Центр недвижимости для размещения в единой базе в сети Интернет, необходимо получить согласование комитета. При этом комитет согласовывает вопросы аренды арендодателю, т.е. организации здравоохранения, а не арендатору. В связи с этим, необходимо исключить практику согласования вопросов аренды через потенциальных арендаторов. Необходима тщательная проработка вопроса при сдаче помещений в аренду в холлах, не забывая, что это, прежде всего лечебное учреждение. Сдача в аренду недвижимого имущества под виды деятельности, смежные с деятельностью организации здравоохранения, недопустима. Если можно организовать услугу по реализации кислородных коктейлей собственными силами, то нет необходимости под аналогичные цели предоставлять площадь в аренду. Имеется положительный опыт организации данной услуги: 37–я ГП зарабатывает в месяц по 40 млн. рублей, рентабельность от услуги – более 30 %. Имеют место случаи несвоевременного представления в комитет заявлений о согласовании сроков заключения договоров аренды на новый срок: 1–я ГКБ – срок действия договора аренды с УП «Белмедтехника» истек 30.11.2015 г., со Свято–Ксениевским женским монастырем – 31.07.2016 г. Документы на согласование представлены 13.08.2016. Отделом МТО комитета постоянно проводится работа по использованию оборудования и передаче неиспользуемого с баланса учреждений. За первое полугодие передано с баланса 57 ед. медицинского оборудования. За первое полугодие 2016 года председателями комиссий комитета по здравоохранению по разработке ТХ на закупку МТ было рассмотрено 20 запросов в части пояснения требований технических характеристик, в частности, на закупку следующего оборудования реанимационное – 18 запросов; функциональная диагностика – 1 запрос; оториноларингология – 1 запрос. По поручению председателя КЗ МГИ, а также в рамках поручений коллегии МЗ РБ № 8.2. от 29.04. 2016 г. специалистами отдела материально–технического обеспечения КЗ МГИ проведен выборочный мониторинг закупок изделий медицинских за 2015–2016 гг., проведенных учреждениями здравоохранения самостоятельно: «1 ГКБ», «8 ГП», «5 ГП», «35 ГП», «6 ГКБ», «11 ГКБ», «37 ГП», «6 ГП», «12 ГП», «12 СП», «34 ГП». По результатам проведенного мониторинга составлена аналитическая записка, на основании которой в адрес учреждений здравоохранения направлены рекомендации по устранению выявленных нарушений, недопущению нарушений действующего законодательства в области государственных закупок. Главным врачам учреждений здравоохранения, в которых выявлены нарушения, указано на недостаточный контроль соблюдения действующего законодательства Республики Беларусь в области государственных закупок. За допущенные нарушения и недостаточный контроль в области закупок медицинской техники и изделий медицинского назначения главные врачи учреждений здравоохранения «1 ГКБ», «11 ГКБ», «5ГП», «8 ГП», «12 СП» привлечены к дисциплинарной ответственности (объявлены замечания, выговоры). Типичные нарушения, выявленные в ходе мониторинга представлены в приложении А. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы. 1. Необходимо обратить внимание руководителей организаций здравоохранения на обязательность рационального использования предусмотренных планом финансирования средств. Организовывать работы по капитальному и текущему ремонтам так, чтобы обеспечить своевременное и полное освоение выделенных средств в течении квартала. В случае не освоения средств, заблаговременно предоставлять в комитет по здравоохранению информацию о необходимости проведения корректировки до 10 числа каждого месяца (если на то имеются веские причины). А также в обязательном порядке согласовывать с комитетом по здравоохранению внесение изменений в утвержденный перечень работ по текущему ремонту на текущий год (пример 20–я ГП – не согласовали приложение 32 к смете расходов учреждения в связи с выделением дополнительного финансирования, а также в связи с необходимостью выполнить незапланированные работы). 2. Важно внимательно и детально подходить к разработке задания на проектирование, а также медицинских программ на новое строительство. Максимально учитывать необходимый объем работ в задании на проектирование и не допускать в последствии корректировок проекта, которые неизбежно ведут к дополнительным затратам бюджетных средств и увеличению сроков строительства. 3. Недопустимо обращение руководителями учреждений здравоохранения в проектные институты, минуя службу заказчика и комитет по здравоохранению с корректировками и внесением изменений в разработанные и прошедшие государственную экспертизу проекты. 4. Усилить контроль за качеством и сроками выполнения работ на объектах текущего ремонта. В соответствии с действующим законодательством закупка МТ и ИМН за счет бюджетных средств осуществляется через уполномоченного организатора УП «Белмедтехника» по результатам централизованных процедур закупок (распоряжение Президента Республики Беларусь от 31.12.2015 № 251рп «Об осуществлении государственных закупок товаров (работ, услуг)», приказ МЗ РБ от 18.06.2014 №724 «О некоторых вопросах закупок медицинской техники и изделий медицинского назначения»), до 300 базовых величин самостоятельно, свыше 300 базовых величин по согласованию с организатором (УП «Белмедтехника»). 5. Как показывает проводимый отделом МТО комитета мониторинг, не всегда учреждения здравоохранения согласовывают закупки с УП «Белмедтехника» (4 ГП), но данная информация отслеживается УП «Белмедтехника» и ежемесячно подаются сведения в Министерство здравоохранения, согласование должно быть обязательным. Необходимо обратить внимание на рациональное и своевременное освоение выделенных финансовых средств на медицинское оборудование, если финансовые средства выделены на 3 квартал, это не значит что процедуру закупки надо организовывать в 3 квартале. 6. Необходимо рассмотреть возможности роста объема платных услуг населению, активизировать рекламную компанию, рассмотреть возможности продвижения; 7. В целях увеличения поступления денежных средств следует повысить эффективность и объем экспорта услуг. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||