инсульт. В. Я. Латышева, да. Чечетин, нм. Ядченко, О. А. Иванцов, В. В. Федоров, ас. Барбарович, А. Е. Филюстин, нм. Иванова реабилитация двигательной активности
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
Бета-блокаторы (β-адреноблокаторы). Они представлены несколькими группами в зависимости от их влияния на адренорецепторы: селективные ме- топролол, атенолол, бисопролол, бетаксолол; неселективные: пропранолол, на- долол, окспренолол, пиндолол. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов. По длительности действия среди них выделяют верапамил, дилтиазем, нифедипин (их действие 6–8 ч фелодипин (8–18 ч ретардные формы верапамила, дилтиазема, нифе- дипина (24 ч. Предложен препарат сверхдлительного действия (24–36 ч) –– амлодипин. Препараты центрального действия, альфа-адреноблокаторы и другие. Реабилитация пациентов должна включать препараты с целью профилактики повторных инсультов с учетом механизма развития его первого проявления. Золотым стандартом вторичной профилактики инсульта является аспирин. Всем лицам, перенесшим инфаркт головного мозга, назначают в профилактических целях антиагреганты (малые дозы аспирина или курантил, поло- кард, кардиомагнил и др. В настоящее время доказана эффективность лекарственной реабилитации после инсульта путем применения антиагрегантов нового поколения, к которым относятся тиклопидин, клопидогрель (плавикс). Пациентам с кардиоэмболическим инсультом показан прием антикоагулянтов. Длительное время единственным препаратом для перорального приема в качестве антикоагулянтной терапии был варфарин. В настоящее время в практику входят новые антикоагулянты. Наиболее известными среди них являются ингибиторы фактора — ривароксабан (кса- релто), а также прямой ингибитор тромбина –– дабигатрана этексилат (прадак- са). Фактор Ха является частью протромбиназного комплекса, который превращает протромбин в тромбин. Наиболее изученным препаратом в данной группе является ривароксабан. Проведенные исследования демонстрируют его высокую эффективность и безопасность, а также отсутствие необходимости в лабораторном контроле. Атеросклероз — один из главных факторов риска развития инсульта. Терапия статинами может назначаться пациентам с инфарктом мозга в самые ранние сроки после развития острой церебральной ишемии и должна быть продолжительной, так как ранняя отмена статинов после инсульта может увеличивать смертность в ранние и поздние сроки после мозговой катастрофы. В повседневной практике наиболее частыми показаниями к назначению статинов являются уровень холестерина (ХС) более 6,0 ммоль/л; уровень ХС более 5,0 ммоль/л улиц с сердечно-сосудистой патологией уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) более 3,0 ммоль/л. При этом проводятся три биохимических анализа крови с определением вышеуказанных показателей (ХС и ЛПНП): первично, затем через неделю –– для определения дислипидемии и назначения диетических рекомендаций на 3 мес. Классификация статинов по поколениям I поколение ловастатин (20–80 мг) или симвастатин; правастатин (10–40 мг II поколение флувастатин (20–160 мг III поколение аторвастатин (10–80 мг IV поколение розувастатин (5–80 мг. Обязательным условием противосклеротической терапии является соблюдение диеты, предусматривающей ограничение продуктов, обогащенных ХС (жирное мясо, икра и др, насыщенными жирными кислотами (сало, сливочное масло, исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину, высококалорийные продукты (легкоусвояемые углеводы, жиры, соленья, большое количество соли. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями. Средства нейрометаболической терапии Среди лекарственных препаратов при инсультах наиболее широко применяются ноотропные средства –– вещества, которые повышают устойчивость мозга к гипоксии за счет стимуляции церебрального метаболизма и вторичного усиления кровообращения, а также предупреждают преждевременную гибель жизнеспособных нейронов рядом с очагом инсульта (область ишемической полутени. Далее представлены наиболее часто используемые препараты в восстановительном периоде инсульта пирацетам (ноотропил, луцетам); глицин амина- лон, гаммалон; церебролизин; фенотропил; пиритинол; актовегин, солкосерил; пикамилон; производные янтарной кислоты (когитум и др глиатилин; антагонист рецепторов (акатинол мемантин, мемодекс); инстенон; семакс; винпоцетин; пентоксифиллин; ницерголин (сермион); микрозер (бетагистин, бетастин); эмоксипин; пантогам, фенибут. В последние годы фармакоиндустрия предлагает новые и новейшие препараты первый метаболический полипротек- тор, включающий L-карнитин, лизин, комплекс витаминов группы «B». Кор- тексин содержит пептиды, аминокислоты. Обладает мощным нейротрофиче- ским, антиоксидантным, нейропротекторным эффектом, активизирует репара- тивные процессы в ЦНС; тиоцетам относится к ноотропным, противоишемиче- ским, мембраностабилизирующим препаратам. Фармакологическое действие всех препаратов и доза введения представлены в справочниках. Симптоматическая терапия К постинсультным синдромам, отрицательно влияющим на социальную реадаптацию и качество жизни пациента, относят постинсультную депрессию. В практике лечения используются препараты различных классов действия трициклические антидепрессанты амитриптилин, имипрамин (мелипрамин); тет- рациклические антидепрессанты миртазапин (ремерон), мапротилин (людио- мил, миансерин (леривон); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина флуоксетин (прозак), сертралин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин (феварин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина милнаципран (иксел), венлафаксин (велаксин). При назначении антидепрессантов в постинсультном периоде следует придерживаться определенных правил проводить строго индивидуальный подбор препаратов с учетом возраста, наличия соматической отягощенности, их дополнительных эффектов и побочных действий осуществлять длительный прием (не менее 2–3 мес информировать пациентов, что при несоблюдении правильного приема препарата (нерегулярный прием, прием в других дозах) возможно ухудшение состояния. Особую проблему в реабилитации постинсультных пациентов составляет постинсультный болевой синдром Для уменьшения выраженности центрального постинсультного болевого синдрома используется сочетание антидепрессантов (амитриптилин) с антикон- вульсантами (карбамазепин или финлепсин, клоназепам, прегабалин (лирика, габапентин (тебантин), L-лизина-эсцинат, обладающий противоотечным и обезболивающим действием. При наклонности к гипертонусу паретичных конечностей назначают средства, понижающие мышечный тонус, в сочетании с физиотерапевтическими методами. Ведущую роль влечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена не только на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику прогрессирования спастично- сти и развития контрактур. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Для лечения постинсультной спа- стичности наиболее часто используют баклофен, тизанидин (сирдалуд) и тол- перизон (мидокалм). Таким образом, медикаментозная терапия в реабилитации постинсультных пациентов проводится в комплексе с другими методами, а выбор препаратов основывается на данных всестороннего исследования пациента с учетом характера этиопатогенетических факторов, клинических проявлений инсульта и течения компенсаторно-восстановительных процессов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Инсульт является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения. Даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи у перенесших инсульт пациентов часто наблюдается неполное восстановление утраченных вострый период болезни функций. Пациенты, пережившие инсульт, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые необходимо начинать как можно раньше и проводить с последовательными разумным увеличением активности пациента в полном объеме на каждой стадии процесса (домашний этап реабилитации, поликлиника, специализированное отделение стационара. Эти мероприятия должны быть специфичны для каждого определенного вида нарушенных функций. Дозированное применение физических упражнений уравновешивает процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает ее регулирующую роль в координации деятельности всех органов и систем организма. Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться оптимальной последовательности и рационального распределения процедур в течение дня. Для предупреждения развития спастических контрактур или устранения и уменьшения уже имеющихся двигательных нарушений используется лечение положением. Одним из основных компонентов лечения пациентов, перенесших инсульт, является лечебная гимнастика. Систематические занятия физическими упражнениями способствуют восстановлению полноценной регуляции вегетативных функций, препятствуют развитию атрофии мышц, тугоподвижности в суставах, помогают развитию и совершенствованию компенсаторных навыков, повышают общий и эмоциональный тонус пациентов, вселяют уверенность в выздоровлении. Массаж позволяет снизить рефлекторную возбудимость спастических мышц и мышечные контрактуры, восстановить двигательные функции и первичный объем движений в суставах. Тренирующее и закаливающее влияние благодаря сочетанному воздействию на организм механического, температурного и гидростатического факторов оказывает гидрокинезотерапия. Механотерапия применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики паретичных мышц. Используются механотерапевтические приспособления, которые создают облегченные условия для движений в паретич- ной конечности (устройства для содружественных движений, способствуют снижению мышечного тонуса (роликовая горка для верхней и роликовая дорожка для нижней конечности, тренировке схвата (набора шаров и рукояток различных размеров, мозаика, координация движений (координационные стенды. Физиотерапевтическое лечение стимулирует обменные процессы и трофику в мышечных тканях парализованных конечностей, способствуя восстановлению утраченных двигательных функций. Рефлексотерапия способствует нормализации тонуса сосудов головного мозга, улучшению трофики тканей, формированию рефлекторных механизмов, стимуляции моторики, уменьшению спастики мышц, боли, восстановлению двигательных функций в парализованных конечностях. Применение реабилитационных мероприятий укрепляет уверенность пациентов в своих силах, а положительная мотивация к физическим упражнениям ускоряет восстановление нарушенных функций организма. Любая двигательная деятельность включает пациента в активное участие в лечебном процессе. Успех восстановления утраченных после инсульта функций у пациента во многом зависит от регулярности занятий, поэтому медицинский персонал и родственники должны неуклонно и упорно побуждать пациента систематически заниматься подобранными для него физическими упражнениями. Он также должен быть уверен, что окружающие его люди сделают все от них зависящее, чтобы содействовать его выздоровлению. Необходимо помочь каждому нуждающемуся выбрать физическую нагрузку, которая ему наиболее интересна, приятна, удобна, лучше влияет на его самочувствие, то есть максимально учитывает желание и возможность пациента в пределах каждого двигательного режима. Пациент должен использовать каждый, даже малейший шанс вернуться к нормальной жизни, выполняя максимальное количество действий без помощи медицинского персонала. Комплексное применение современных методов лечения, раннее его начало, обеспечивает существенное улучшение показателей качества жизни пациентов, перенесших инсульт. ЛИТЕРАТУРА 1. Апанель, Е.Н. Основы восстановления нарушенных функций после инсульта / Е.Н. Апанель, АС. Мастыркин. — Минск УП Технопринт, 2005. — С. 99– 111. 2. Белая, НА. Лечебная физкультура и массаж / НА. Белая. — М Советский спорт, 2001. — С. 7–25. 3. Бирюков, А.А. Лечебный массаж учебник для студ. высш. учеб. заведений / А.А. Бирюков. — М Академия, 2004. — С. 14–17. 4. Виберс, Д. Инсульт. Клиническое руководство / Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун. — М БИНОМ, СПб.: Диалект, 2005. Изд. е. — С. 496–502. 5. Ворлоу, ЧП. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / ЧП. Ворлоу, МС. Деннис, Ж. ван Гейн и др. — СПб.: Политехника, 1998. — С. 75– 100. 6. Справочник врача общей практики. Том 2 / под ред. АИ. Воробьева. — М Эксмо, 2005. — С. 171–174. 7. Дубровский, В.И. Лечебная физическая культура / В.И. Дубровский. — М Владос, 1999. — С. 12–26. 8. Возрастные болезни. Полный справочник / под ред. Ю.Ф. Елисеевой. — М Эксмо, 2007. — С. 238–242. 9. Медицинская реабилитация Руководство для врачей / под ред. В.А. Епифа- нова. — М МЕДпресс-информ, 2005. — С. 129–130. 10. Лечебная физическая культура Учебное пособие / под ред. В.А. Епифанова. — М Медицина, 2008. — С. 18–20. 11. Кадыков, АС. Реабилитация после инсульта / АС. Кадыков. — М Мик- лош, 2003. — С. 132–146. 12. Лукомский, ИВ. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж / ИВ. Лу- комский, Э.Э. Стэх, В.С. Улащик. — Минск Вышэйшая школа, 1998. — С. 218–239. 77 13. Менхин, Ю.В. Оздоровительная гимнастика теория и методика / Ю.В. Менхин. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. — С. 6–9. 14. Милюкова, ИВ. Полная энциклопедия лечебной гимнастики Новейший справочник / ИВ. Милюкова, ТА. Евдокимова. — СПб.: Сова, 2003. — С. 19– 25. 15. Пасиешвили, Л.М. Справочник по терапии с основами реабилитации / Л.М. Пасиешвили, А.А. Заздравнов, В.Е. Шапкин, Л.Н. Бобро. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. — С. 374–375. 16. Пономаренко, Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, МГ. Воробьев. — СПб.: Балтика, 2005. — С. 140–375. 17. Попов, С.Н. Физическая реабилитация / С.Н. Попов. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. — С. 269–278. 18. Попов, С.Н. Лечебная физическая культура / С.Н. Попов. — МС. Суслина, ЗА. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / ЗА. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. — М МЕДпресс-информ, 2006. — С. 83–86. 20. Самосюк, ИЗ. Акупунктура. Энциклопедия / ИЗ. Самосюк, В.П. Лысенок. — Киев Украинская энциклопедия им. М.П. Бажана, 1994. — С. 253–260. 21. Стояновский, ДН. Рефлексотерапия Практическое руководство / ДН. Стояновский. — М Эксмо, 2008. — С. 651–659. 22. Табеева, ДМ. Руководство по иглорефлексотерапии / ДМ. Табеева. — М Медицина, 1982. — С. 412–441. 23. Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы Руководство / В.Д. Трошин, А.В. Густов, А.А. Смирнов. — Н. Новгород Нижегородская гос. мед. академия, 2006. — С. 357–413. 24. Улащик В.С. Общая физиотерапия Учебник / В.С. Улащик, ИВ. Луком- ский. — Минск Интерпрессервис; Книжный дом, 2003. — С. 125–130. 78 25. Шнорренбергер, К.К. Терапия акупунктурой. Терапия экстренных случаев, инфекционные болезни, внутренняя медицина, детские болезни, неврология, психиатрия. Том 1 / К.К. Шнорренбергер. ― МС. Шнорренбергер, К.К. Учебник китайской медицины для западных врачей / К.К. Шнорренбергер. ― МС. Справочник по формулированию клинического диагноза болезни нервной системы / под ред. В.Н. Штока, ОС. Левина. — М ООО Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 18–28. |