инсульт. В. Я. Латышева, да. Чечетин, нм. Ядченко, О. А. Иванцов, В. В. Федоров, ас. Барбарович, А. Е. Филюстин, нм. Иванова реабилитация двигательной активности
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
1.4. Кровоизлияние в мозг Кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние — это острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом сосудов и кровоизлиянием в мозг или в субарахноидальное пространство. Наиболее частыми причинами внутримозговых кровоизлияний являются артериальная гипертензия и атеросклероз, аневризмы и артериовенозные мальформации, васкулиты, заболевания крови и др. Геморрагические инсульты имеют высокую летальность — 70–85%, при хирургическом лечении отмечается ее снижение до 28–39% (Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Wender M. е al., 1990). Кровоизлияние сопровождается быстроразвивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга, которое возникают вследствие разрыва мозговых сосудов (милиарные аневризмы, атеросклероз, артериит и др) при повышении перфузионного давления в мозге вследствие подъема АД. Внутримозговое кровоизлияние чаще развивается в возрасте 45–60 лет. Клинические проявления и течение внутримозгового кровоизлияния весьма многообразны. Выделяют три формы клинического течения геморрагического инсульта. 1. Острая — встречается в 75% случаев, проявляется апоплексическим ударом с глубоким угнетением сознания вплоть до комы, с нарушением функций жизненно важных органов и систем. Пациент мгновенно теряет сознание и падает. Утрата сознания является основным симптомом апоплексии. 2. Подострая — встречается у 15% пациентов. Симптоматика развивается менее бурно. Часто отмечается психомоторное возбуждение, оглушенность и сопор. Среди жалоб часто встречается головная боль. 3. Хроническая — встречается у 10% пациентов. Общемозговые и очаговые симптомы нарастают в течение 1–3 недель. ГЛАВА 2. Реабилитация в постинсультном периоде 2.1. Основные принципы реабилитации Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном использовании медико- социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности. Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны улиц, перенесших инсульту отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта, ау реабилитационные мероприятия являются бесперспективными. Реабилитационные мероприятия после перенесенного инсульта начинают, как только позволяет общее состояние пациента. Вначале проводится пассивная гимнастика (движения в суставах пораженных конечностей совершает методист. Выполнение упражнений проводится под контролем пульса и АД с обязательными паузами для отдыха. Затем упражнения усложняются, пациента начинают присаживать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели. У пациентов с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Пациент учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за спинку кровати, стараясь равномерно распределять вес тела на пораженную и здоровую ногу. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба с опорой на четырех- или трехножную трость. К самостоятельной ходьбе без опоры пациент может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются ходьба по палате, по больничному коридору, поле- стнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом. 16 2.2. Лечение положением Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока пациент находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие геми- плегической контрактуры сформированием позы Вернике–Манна (рука приведена, супинирована, согнута в локтевом и кистевом суставах, пальцы сжаты в кулак, нога ротирована кнаружи, выпрямлена, стопа отвисает и ротирована внутрь) может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей водном и том же положении в раннем периоде болезни постоянная афферентация с мышц, точки прикрепления которых сближены, повышает рефлекс растяжения и приводит к образованию в центральных отделах нервной системы застойных очагов возбуждения (Столя- рова Л.Г. и соавт., 1978). Поэтому очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей водном и том же положении. Укладка на спине (рисунок 3): голова располагается на подушке, шею не сгибать, плечи поддерживаются подушкой. Парализованная рука лежит на подушке на небольшом расстоянии от туловища, выпрямлена в локтевом и кистевом суставах, пальцы выпрямлены. Бедро парализованной ноги разогнуто и уложено на подушку. Рисунок 3 — Вариант укладки пациента на спине пои соавт., 1991) Укладка на парализованной стороне (рисунок 4): голова стабилизируется в удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается подушками со стороны спины и ноги. Положение руки на стороне гемиплегии: рука полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе — сгибание 90° и ротация кнаружи, в локтевом и кистевом суставах — максимально возможное разгибание, пальцы разогнуты. Положение ноги на стороне гемипле- гии: бедро разогнуто, в коленном суставе — легкое сгибание. Положение здоровой руки лежит на туловище или на подушке. Положение здоровой ноги лежит на подушке, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, в положении шага. Рисунок 4 — Вариант укладки пациента на парализованной стороне пои соавт., 1991) Укладка на здоровой стороне (рисунок 5): голова расположена в удобном положении на одной линии с туловищем, туловище слегка повернуто вперед. Положение руки на стороне гемиплегии: рука лежит на подушке, согнута в плечевом суставе под углом 90° и вытянута вперед. Положение ноги на стороне гемиплегии: нога слегка согнута в тазобедренном ив коленном суставах, голень и стопа уложены на подушку. Положение здоровой руки в удобном для пациента положении. Положение здоровой ноги разогнута в коленном и тазобедренном суставах. Рисунок 5 — Вариант укладки пациента на здоровой стороне пои соавт., 1991) Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями пациента. При появлении жалобна неприятные ощущения, боль положение меняют. На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1–2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в исходном положении лежа на спине. Если фиксация конечностей снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постепенно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе. Начинают с проксимальных отделов конечностей. Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, то есть пассивное движение предварительно разучивается на здоровой конечности. При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на парализованной стороне вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности. 2.3. Лечебная гимнастика Лечебная гимнастика — важный этап восстановления организма после инсульта. Она помогает улучшить кровообращение, нормализовать обменные процессы, снизить застой крови в тканях. Лечебная гимнастика для восстановления после инсульта проводится на 2–3 сутки после случившегося приступа. В самом начале — пассивные занятия, которые подходят для тех случаев, когда пациент еще не имеет полной самостоятельности. В этом случае необходима помощь родственников или методиста. Переход от пассивных к активным движениям должен быть плавным. Вначале активные упражнения выполняются здоровой частью тела без посторонней помощи, затем методист помогает постепенно вовлекать мышцы парализованной части. 2.3.1. Пассивная гимнастика Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах парализованных конечностей. Пассивные движения выполняют в медленном темпе (быстрый темп может способствовать повышению тонуса, плавно, без рывков, как на больной, таки на здоровой стороне. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе ввоз- можно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением пациента активному расслаблению мышц. При выполнении пассивных движений в плечевом суставе в связи с риском травматизации параартикулярных тканей не рекомендуется выполнять резкое отведение и сгибание паретичной руки в плечевом суставе, резкое заведение руки за голову (Kumar R. et al., 1990). Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава применяется прием ввинчивания головки плечевой кости в суставную впадину методист одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку пациента и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой пациента к ходьбе еще в период его пребывания в постели методист, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели. При выполнении пассивных движений особое внимание уделяется подавлению синкинезий в парализованных конечностях. При движениях нижней конечностью с целью препятствия появлению синкинезий в паретичной руке пациенту рекомендуют сцепить пальцы кистей рук в положении замок, либо обхватить ладонями локтевые суставы (рисунок 6). Рисунок 6 — Позы рук пациента для преодоления синкинезий по Л.Г. Столяровой, ГР. Ткачевой, 1978) 2.3.2. Активная гимнастика Активную гимнастику начинают при отсутствии противопоказаний, основное требование — строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется путем изменения амплитуды, темпа, количества повторений движения и степени физического напряжения. Выделяют упражнения статического и динамического характера. При выраженных парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается для отводящих мышц плеча супинаторов разгибателей предплечья, кисти и пальцев отводящих мышц бедра и сгибателей голени. При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (пациент вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиями движений в облегченных условиях. Облегченные условия предполагают устранение тем или иным способом действия силы тяжести и силы трения, затрудняющих выполнение движений. Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используя систему блоков и гамаков (рисунок 7), а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава. Рисунок 7 — Система гамаков и блоков для облегченных движений Особое внимание уделяется выработке изолированных движений в суставах. Для этого используют прием легкого сопротивления активному движению, что позволяет методисту дифференцированно регулировать напряжение в отдельных мышечных группах. Если позволяет общее состояние и состояние гемодинамики, пациента начинают обучать сидению. Вначале пациенту 1–2 раза в сутки на 3–5 мин придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, таки время сидения. Ускорение пульса при перемене позы не должно превышать 20 ударов в 1 мин, при возникновении выраженной тахикардии уменьшают угол посадки и продолжительность процедуры. Обычно через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения — домин, затем начинается обучение сидению со спущенными ногами (при этом руку на стороне гемипареза фиксируют широкой повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава. При сидении здоровую ногу периодически укладывают на паретичную сторону. После обучения сидения переходят к обучению стояния около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируя коленный сустав на пораженной стороне с помощью рук методиста или лонгеты), ходьбе на месте, затем — ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки с помощью трехопорного костыля, трости. Важно выработать у пациента правильный стереотип ходьбы, который заключается в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для этого используют следовые дорожки, причем для тренировки тройного сгибания ноги на стороне пареза между следами стоп устанавливают деревянные дощечки высотой 5–15 см (рисунок 8). Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фиксироваться косыночной повязкой. Рисунок 8 — Дорожка со следами стоп и установленными дощечками для тренировки ходьбы Лечебная гимнастика диффенцируется в соответствии стремя периодами этапами) восстановительного лечения (реабилитации. I период — ранний восстановительный (с первых дней до 3 мес) Процесс восстановления движений начинается через несколько дней после инсульта, так как вначале заболевания развивается вялый парез или паралич, который через 1–2 недели постепенно сменяется спастическими начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги. II период — поздний восстановительный (от 3 мес до 1 года) Лечебная гимнастика в этом периоде направлена как на восстановление активных движений, таки на компенсацию нарушенных функций, основанную на включении сохраненных звеньев и функциональной их перестройке. Кроме того, у пациентов с выраженным гемипарезом обычно имеются значительное повышение мышечного тонуса, контрактуры, нередко — боли в суставах, поэтому одной из основных задач лечебной гимнастики становится устранение или уменьшение этих явлений. В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретич- ных конечностей упражнения с помощью методиста в облегченных исходных положениях удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей период — резидуальный (более года) В этот период лечебную гимнастику применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения и компенсировать остаточные нарушения двигательных функций. Пассивная гимнастика в раннем восстановительном периоде представлена в приложении 1. Примерный комплекс упражнений 1 — Пассивная гимнастика № п/п Исходное положение Описание упражнения Число повторов Методические указания 1 2 3 4 5 1. Пациент лежит в постели, ноги на ширине плеч, руки лежат на груди. Методист берет в руки предплечья пациента и разводит руки пациента в стороны – вдох, сводит вместе – выдох. 8–10 раз Темп медленный. Дыхание произвольное. 2. Тоже. Методист берет в руки кисть паретичной руки пациента и сгибает кисть пациента к себе, затем – от себя. 8–10 раз Темп медленный. Дыхание произвольное. 3. Тоже. Методист берет в руки кисть паретичной руки пациента делает круговое вращение кисти пациента наружу, затем – вовнутрь. 8–10 разв каждую сторону Темп медленный. Дыхание произвольное. 25 Продолжение приложения 1 1 2 3 4 5 4. Тоже. Методист берет в руки лучезапястные суставы сцепленных в замок рук пациента и поднимает правую кисть пациента вверх, затем – опускает вниз. Тоже методист поднимает и опускает левую кисть пациента. 8–10 раз каждой кистью Темп медленный. Дыхание произвольное. 5. Тоже. Методист берет в руки лучезапястные суставы сцепленных в замок рук пациента и делает круговое вращение кистями наружу, затем – вовнутрь. 8–10 разв каждую сторону Темп медленный. Дыхание произвольное. 6. Пациент лежит в постели, ноги на ширине плеч. Методист правой рукой берет кисть пациента, а левой рукой локоть па- ретичной руки пациента и сгибает–разгибает руку пациента в локтевом суставе. 8–10 раз Темп медленный. Дыхание произвольное. 7. Тоже. Методист правой рукой берет кисть пациента, а левой рукой локоть па- ретичной руки пациента и поднимает руку пациента вверх, затем – опускает вниз. 8–10 раз вверх и вниз Темп медленный. Дыхание произвольное. 26 Продолжение приложения 1 1 2 3 4 5 8. Тоже. Методист правой рукой берет кисть пациента, а левой рукой локоть па- ретичной руки пациента и делает круговое вращение рукой пациента наружу, затем – вовнутрь. 8–10 разв каждую сторону Темп медленный. Дыхание произвольное. 9. Пациент лежит в постели, руки вдоль туловища. Методист берет в руки стопу паретичной ноги пациента и сгибает стопу пациента к себе, затем от себя. 8–10 раз Темп медленный. Дыхание произвольное. 10. Тоже. Методист берет в руки стопу паретичной ноги пациента и делает круговое вращение стопой пациента наружу, затем – вовнутрь. 8–10 разв каждую сторону Темп медленный. Дыхание произвольное. 12. Тоже. Методист берет в руки стопу паретичной ноги пациента и поднимает ногу пациента вверх, затем – опускает вниз. 8–10 раз вверх и вниз Темп медленный. Дыхание произвольное. 13. Тоже. Методист берет в руки стопу паретичной ноги пациента и делает круговое вращение ногой пациента наружу, затем – вовнутрь. 8–10 разв каждую сторону Темп медленный. Дыхание произвольное. |