инсульт. В. Я. Латышева, да. Чечетин, нм. Ядченко, О. А. Иванцов, В. В. Федоров, ас. Барбарович, А. Е. Филюстин, нм. Иванова реабилитация двигательной активности
 Скачать 1.46 Mb.
|
|
2.7. Физиотерапия Главными задачами физиотерапии в постинсультном периоде является стимуляция компенсаторных механизмов, максимальное сохранение и улучшение сохранившихся функций головного мозга, кровообращения, лимфотока и питания тканей, предупреждения вторичных осложнений. Рекомендуется применение двух типов физиотерапевтических методик патогенетических, направленных на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшения мозгового кровообращения, и симптоматических, назначаемых для устранения отдельных клинических симптомов. Патогенетическая физиотерапия • электрофорез растворов вазоактивных препаратов (2% эуфиллина, 1–2% никотиновой кислоты, 1–2% но-шпы, 5% новокаина) с помощью воротниковой методики, сила тока 10–15 мА, каждый день или через день, 15–20 процедур • местные сульфидные (50–100 мл/л) ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от 36 до С, через день, 10–15 ванн • постоянное магнитное полена шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока 2 индуктора располагают разноименными полюсами на расстоянии 5 см паравертебрально на уровне C V –Th IV позвонков, 10–15 мин, каждый день или через день, 10–15 процедур • общие морские, хвойные жемчужные, углекислые ванны (не ранее, чем через 6 мес. после инсульта, температура воды С, через день, 6–8 ванн. Симптоматическая физиотерапия. У пациентов с последствиями инсульта наиболее частыми симптомами, требующими назначения физиотерапевтических процедур, являются повышение мышечного тонуса, болевой синдром, двигательные и трофические расстройства. Лечение мышечной спастичности: • парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки, ежедневно, 10–18 процедур • постоянное магнитное полена мышцы-сгибатели руки и разгибатели ноги, 20–30 мТл, 15–20 мин, через день, 7–10 процедур Уменьшение боли • диадинамические или синусоидально-модулированные токи в обычных дозировках на пораженный сустав, каждый день или через день, 6–10 процедур • местное применение дарсонваля, ежедневно, 10 процедур • ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков) небольшой или средней интенсивности (0,2–0,4 Вт/см²) локально на сустав, через день, 8–10 процедур Стимулирующая физиотерапия (показана при двигательных и трофических нарушениях • электростимуляция паретичных мышц синусоидально-модулированны- ми токами в выпрямленном режиме с модуляциями типа «посылка–пауза» при частоте 100 Гц, глубине 75–100%, отношении длительности посылок тока и паузы как 1:2, помин на одно поле, общая продолжительность процедуры 8–10 мин, ежедневно, 15–20 процедур. 2.8. Рефлексотерапия Традиционная китайская медицина связывает цереброваскулярные заболевания, в том числе инсульт, с патологической стороной ветра. При этих заболеваниях некоторым образом патологический ветер (Feng) проникает в центр тела (Zhong). Другие китайские обозначения для этой болезни, как, например, Cu-Zhong, Lei-Zhong исходят из схожих представлений. И такие обозначения, как Da-Jue (большая блокировка) и Yin-Fei, исходят из той же патологии этого тяжелого и опасного для жизни заболевания. Согласно пониманию китайской медицины, в основе заболевания, как и большинства нарушений человеческого организма, лежит отсутствие взаимного уравнивания между Yin и Yang. Вследствие пустоты Yin Yang печени буйно поднимается, в печени возникает сильный огонь, который преобразуется в патологический ветер. Теперь Qi и кровь поднимаются вверх в противоположном направлении и блокировка из слизи закупоривает каналы. Картина болезни может быть обусловлена также ослабленной Qi (Qi-Shuai) при особенно крепкой в остальном телесной конституции или ожирении. В классическом труде Huang-DiNei-Jing об этой болезни сообщается Если кровь и Qi поднимаются вверх, они вызывают картину болезни «Da-Jue»» под чем следует понимать инсульт. В других трудах китайской медицинской литературы более поздних эпох заболевание описывается следующим образом При сильном огне сердца, пустоте почек и беспорядочном водном хозяйстве Yang больше не может удерживаться в Yin. Наступает пустота Yin (Yin-Xu) при полноте Yang (Yang-Shi), что приводит к застою жара и Qi (Re-Qi-Fu-Yu). Shen сердца становится вялым, сухожилия и кости отказывают, внезапно пациент падает без сознания. В другом труде говорится Слизь производит жар, жар производит ветер Если внутренний ветер неспокоен, он гонит кровь наверх При сильной конституции и пустоте Qi может произойти приступ Zhong-Feng инсульт. Традиционная китайская медицина разделяет заболевание инсультом (Zhong-Feng) на две группы • тяжелый синдром • легкий синдром. Тяжелый синдром пациент внезапно падает, он оглушен или без сознания, дыхание частое, возникает гемиплегия, пальцы могут сжиматься в кулаки. Дефекация или мочеиспускание затруднено, речь утрачена, гиперемия лица, дыхание прерывается хрипами, сопровождающимися выделением мокроты, густой липкий налет на языке, пульс напряженный, скользящий и полный (Xian-Hua-Shi). В таких случаях говорят о синдроме блокировки. Другой вариант тяжелого синдрома с непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, холодными руками и ногами, тонким нежным (Wei-Xi), почти не прощупывающимся пульсом, называют конечным состоянием или конечным синдромом (Tuo-Zheng). Речь идет об опаснейшей картине болезни, часто возникающей вследствие ухудшения вышеописанного синдрома блокировки. Если оба синдрома присутствуют одновременно, китайская медицина говорит о внутреннем синдроме блокировки с внешним конечным состоянием (Nei-Bi-Wai-Tuo). Легкий синдром гемиплегия с асимметрией носогубной складки, афазия, слюнотечение, затруднение при глотании. Эта симптоматика может сочетаться с потерей сознания и сопровождаться парестезиями на лице, в кистях и стопах, тремором, головокружением, напряженным пульсом (Xian). Терапевтический принцип при тяжелом синдроме и синдроме блокировки заключается в приведении пациента в сознание, изгнании жара. При выборе точек акупунктуры и составлении плана терапии следует постоянно руководствоваться причинами болезни, основываясь на принципах традиционной китайской медицины. Тяжелый инсульт. Синдром блокировки (Bi-Zheng). Главные точки VG26, точки (е транспортные точки) всех 12–ти главных меридианов, R1, MC8, VB20, MC6, GI4. Конечное состояние или конечный синдром (Tuo-Zheng). Главные точки точки, рекомендованные для синдрома блокировки, а также VC4, VC6, E36. Дополнительные точки для синдрома блокировки и конечного синдрома MC7, F2, E25, E37, VC17, V23, VG4, F3, VB34, VC22, E40. Техника при синдроме блокировки укалывают с сильным раздражением те. седирующе — 30–60 мин, при конечном состоянии –– со слабым раздражением (те. тонизирующе — домин. Вначале заболевания всегда лечат только иглоукалыванием. Если симптоматика указывает на то, что Yang-Qi организма существенно сократилась, так что существует угроза жизни пациента, точки VC6, VC4 и E36 можно часто прижигать большими полынными палочками, чтобы придать телу Yang. При гиперемии лица, сухости во рту, психическом возбуждении, красной моче, запоре и широком, быстром (Hong-Shu) пульсе налицо синдром буйного огня (Huo-Cheng). Тогда дополнительно следует применить точки MC7, F2, E25 и E37. При холодных конечностях с потоотделением, одышкой и нитеобразным (Wei), едва прощупывающимся пульсом, китайская медицина исходит из того, что Yuan-Qi (изначальная Qi) постепенно утрачивается. В таких случаях нагревают полынными палочками точки VC17, V23 и VG4. Сильные головные боли с головокружением, спастичными кистями, стопами и судорожными припадками для китайской медицины означают, что в теле движется ветер печени (Gan-FengNei-Dong). В этом случае пунктируют точки и VB34. При выделении мокроты, чувстве наполненности в груди, тяжести вру- ках и ногах, густом липком налете на языке, ожирении пациента и напряженном скользящем (Xian-Hua) пульсе налицо, согласно номенклатуре китайской медицины, картина болезни с буйной слизью (Tan-Cheng), при которой используются точки VC22, E40 и MC6. При параличе верхней конечности • главные точки GI15, GI11, GI4, TR5; • дополнительные точки TR14, GI10, TR4, TR3 применяют в сочетании друг с другом. Иглу укалывают перпендикулярно, на 2–3 Cun в глубину. Техника точку GI11 прокалывают до C3, точку GI4 –– до IG3. Точки, которые приводятся далее, используются в зависимости от конкретного случая. Вообще же укалывают место паралича, причем раздражение должно быть сильным. Для укрепления результата после лечения больной стороны можно пунктировать и здоровую. Здесь можно укалывать только со слабым раздражением, те. тонизирующе. Точки, расположенные в области спа- стичных мышц, укалывают методом дисперсии (30–60 мина расположенные в области мышц-антагонистов укалываются методом тонизации (домин. При параличе нижней конечности • главные точки VB30, VB31, VB34, VB39, E42, E36; • дополнительные точки V60, F3, VB41, V64 применяют вменяющихся сочетаниях друг с другом. Точки, расположенные в области спастичных мышц, укалываются методом дисперсии (30–60 мина с локализацией в области мышц-антагонистов укалываются методом тонизации домин При асимметрии лица главные точки TR17, E4, E2, E6, GI4; дополнительные. Техника точку E2 укалывают сверху вниз, перпендикулярно или косо снизу вверх, E4 можно проколоть до E6. Лечение проводится ежедневно или через день, метод тонизирующий (домин, на курс 10 процедур. При моторной афазии • главные точки C5; • дополнительные –– VG15, V6, VC22. Техника точку VC22 не следует укалывать слишком глубоко. При аку- пунктировании VG15 иглу следует направлять косо вниз. Лечение проводится ежедневно или через день. Те же точки применяются при наличии у пациента затруднений при глотании. Метод тонизирующий (домин. Объяснение выбора важнейших точек заключается в том, что синдром блокировки при инсульте (Zhong-FengBi-Zheng), согласно воззрениями китайской медицины, возникает потому, что в теле застаивается патогенное нарушение огня (Huo-XieYong-E). Это препятствует функционированию механизма (Qi-JiBi-Zu) и картина болезни активизируется. Для терапии берут 12 точек главных меридианов, чтобы таким образом изгнать патогенное Yang-Xie (Qing- XieYang-Xie). Дополнительно берут VG26, в которой управляющий канал встречается с меридианом желудка и которая, кроме того, осуществляет в теле связь между Yin и Yang, поскольку она служит переходом к служебному каналу (Ren-Mai). В силу такого центрального положения VG26 может вернуть пациенту сознание, а также вывести патогенный жар (Kai-QiaoXie-Re). R1 является точкой (ой транспортной точкой) меридиана почек. Она в состоянии опустить поднимающийся огонь Qi (Qi-HuoXia-Jiang) и заставить пациента выйти из состояния блокировки (Su-Jue). MC8 является точкой (ой транспортной точкой) меридиана перикарда- точкой того же меридиана. Обе очищают перикард и изгоняют патогенный жар (Qing-Xin-BaoXie-Xie-Re). Точка VB20 изгоняет из тела патогенный ветер и одновременно выводит жар (Shu-FengXie-Re). Также и GI4 изгоняет жара именно из Yang-Ming’a (меридианы толстой кишки и желудка. При так называемом конечном состоянии синдрома с пустотой Yuan-Qi (Xuan-Qi-Xu) и исчезновением Yang-Qi точки VC4 и VC6 могут усилить. Стем же эффектом точка E36 гармонизирует и насыщает средний обогреватель (Tiao-YangZhong-Jiao). При сильном состоянии огня берут MC7, точку этого меридиана в сочетании сточкой (ой транспортной точкой) меридиана печени. Обе очищают (Qing-Xie) меридианы сердца и печени от огня Qi (Qi-Huo). Точка E25 в сочетании с E37 регулирует существующий запори обе выводят из меридиана патогенный жар. При наличии у пациента одышки для облегчения используется VC17. В точках V23 и VG4 усиливается и насыщается Yang почек (Bu-YiShen-Yang). Против огня печени (Gan-Feng) применяют точки F3 и VB34, которые изгоняют из печении желчи патогенный ветер (Qing- XieGan-DanZhiFeng-Yang). При наличии обильной мокроты укалывают точку VC22, которая выводит мокроту и очищает зев. Также и E40, и MC6 подходят для растворения мокроты и освобождения заполненной ею грудной клетки. Отдаленные последствия инсульта При сохраняющейся гемиплегии с учетом нарушения глазодвигательных нервов терапевтически исходят из принципа регуляции меридианов и побочных каналов (Shu-TongJing-Luo), выбирая при этом подходящие точки соответствующего меридиана. При нарушении речи применяют точку VG15, которая, согласно китайскому опыту, имеет интимное отношение к языку, в сочетании с C5, чтобы путем использования этой комбинации прояснить сердечный Shen (QingXin-Shen) и вернуть пациенту сознание (Kai-Ji-Qiao). R6 является точкой встречи меридиана почек с чудесным каналом Yin-Qiao-Mai, ее применение может усилить действие вышеназванных точек. 65 Аурикулярная рефлексотерапия. Главные точки АТ (почки, АТ (Shen-Men), АТ (сердце, АТ задняя часть головы, АТ (подкорка. Укалывают от 10 домин, либо фиксируют пластырем на 1–7 дней. Скальпорефлексотерапия. Главные точки при гемиплегии сочетают друг с другом контралатераль- ную в отношении к парализованной стороне моторную зону (зону 1), сенсорную зону (зону 2) и сенсомоторную зону ноги (зону 3). При односторонне нарушенной чувствительности берут только сенсорную зону (зону 2) на здоровой стороне. При нарушениях мимической мускулатуры берут лицевую область моторной зоны (нижние 2/5 зоны 1); при сенсорной афазии –– зону 9 (речевая зона 2) на здоровой стороне. При параличе с отеками конечностей укалывают зону 5 (вазомоторную зону) на здоровой стороне. При апраксии исходных моторных нарушениях акупунктируют зону 11 (зону действия) на здоровой стороне. Приведенные ареалы или зоны скальпорефлексотерапии могут применяться сочетанно в зависимости от вида заболевания. Экспозиция –– домин, каждый день или через день. Курс составляет 10–15 процедур. Последующее сочетание точек а) GI4 проколоть до MC8, IG6, C7, MC6 –– до TR5; GI10, V23, VB30, V37, E32, V57, VB34 –– до RP9, VB31, E36, RP6, VB39, V60, R3, VB20. Точки чередуют в зависимости от симптоматики, соответственно используя некоторые точки на голове, некоторые на верхних и нижних конечностях. Лечение проводится ежедневно в течение 10–15 дней, затем следует перерыв на 3–5 дней, после чего можно провести еще 10–15 лечебных сеансов. При повышенном артериального давлении рекомендуется комбинация GI11, VB20; б) при параличах GI11, GI5, GI4, TR3, E36, VB38, V60; в) сочетание гемиплегии с нарушением речи VG20, VB21, VB31, E36, VB39, GI11. Семь точек нагреваются тремя полынными палочками каждая. Если парализована левая сторона, прижигают на правой, если парализована правая, прижигают на левой. г) на фоне инсульта спадением, внезапным головокружением, блокировкой мокроты в теле, следует неглубоко укалывать остро отточенной треугольной иглой 12 точек 12–ти меридианов, те. точек на пальцах ноги рук, чтобы выпустить плохую кровь д) при инсульте с гемиплегией укалывание в точки GI4, GI10, VB21, GI11, VB30, RP10, VB34, RP9, E36, VB39, V60 позволяет восстановить двигательную функцию парализованной конечности. Сначала укалывают точки на руках и стопах здоровой стороны. При этом применяется тонизирующая техника (Bu-Fa) легкого вращения. Затем следуют точки на руках и стопах заболевшей стороны, где используется седирующая техника (Xie-Fa), те. применяется сильная стимуляция. Первый уровень воздействия. Методы сочетаний точек воздействия на первом уровне основаны на использовании четвертого вида связи. При этом первый метод предполагает совместное применение точек-ключей чудесных меридианов и точки группового ло; второй метод — метод применения отдельных чудесных меридианов имеет множество вариантов. Кроме того, следует иметь ввиду возможность оказывать воздействие и на точки соединения, которые связывают несколько меридианов. При этом предпочтение отдается тем точкам соединения, которые связывают основные меридианы (или большинство их, входящие в число данного чудесного меридиана и находятся при этом в области патологии или максимально близко к ней. Второй уровень воздействия. Методы сочетания точек акупунктуры основаны на использовании третьего вида связи, причем первый метод предполагает применение поперечного ло-пункта, второй — применение точки лона основании отношения «верхний–нижний» и третий — применение точки лона основании отношения «левый–правый». Третий уровень воздействия представляет методы сочетания дистальных точек основных меридианов, а также применение трехзональной системы меридиана при синдромах избыточности и недостаточности. Лечение на третьем уровне можно разделить натри этапа • применение только дистальных точек воздействия • применение взаимодействия проксимальных точек меридиана с сочетаниями дистальных точек • применение трехзональной системы меридиана. Представленные методики рефлексотерапии целесообразно применять у пациентов с инсультом с учетом индивидуального подхода при инфаркте и кровоизлиянии. 2.9. Медикаментозная терапия В настоящее время в восстановительном лечении пациентов, перенесших инсульт, используются различные комплексы фармакологических препаратов. Их условно можно разделить на 3 группы. Первую группу составляют этиопатогенетические средства. Препараты этой группы, согласно протоколам, утвержденным Минздравом Республики Беларусь, применяются как востром, таки в восстановительном периоде, с целью снижения риска повторного инсульта. Вторая группа представлена препаратами с нейропротекторным эффектом, антигипоксанты, вазоактивные препараты, витамины, адаптогены и другие лекарственные средства, воздействующие как на очаг поражения, таки на течение компенсаторно-восстановительных процессов в ЦНС, повышающие устойчивость нервной системы к повреждающим факторам. К третьей группе относятся симптоматические средства, влияющие на последствия инсульта (гипертонус, болевой синдром, депрессию и др) Этиопатогенетические средства Этиопатогенетическая терапия начинается востром периоде и продолжается на этапах медицинской реабилитации. Сложность медицинской реабилитации при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) определяется конкретными этиопатогенетическими особенностями развития инсульта у данного пациента и сочетанием нескольких этиопатогенетических факторов. Важное значение в реабилитации постинсультных пациентов имеют не только степень функциональных нарушений, неврологического дефицита, характер течения основного и сопутствующих заболеваний. Первостепенными задачами лекарственной реабилитации пациентов после инсульта являются проведение эффективной гипотензивной терапии, коррекция нарушений свертываемости крови, сердечного ритма. Неадекватная гипотензивная терапия является фактором риска развития повторного инсульта. В программу реабилитации таких пациентов включается стабилизация течения основного сосудистого заболевания, компенсация сопутствующей соматической патологии, стимуляция компенсаторно-восстановительных процессов в ЦНС, восстановление нарушенных функций. Учитывая, что основной причиной инсультов является артериальная гипертензия, в настоящее время ее терапия является основным звеном в программе как лечения, таки реабилитации. Она проводится различными группами препаратов, часто применяя их комбинацию. Первоначально проводится моно- терапия, при ее неэффективности используется комбинация двух, трех и более лекарственных форм. Коррекция артериальной гипертензии В практике наиболее часто назначаются следующие группы препаратов Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдестероновую систему ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ): эналаприл, лизи- ноприл, рамиприл, каптоприл, периндоприл и др блокаторы ангиотензиновых рецепторов лазортан, валсартан и др. Диуретики тиазидные и им подобные гидрохлортиазид, клопамид, ин- дапамид и др.;антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верош- пирон), увеличивающие выделение натрия и уменьшающие выделение калия и мочевины;петлевые диуретики фуросемид, этакриновая кислота, торсемид и др 69 |