Шея. Шея 2. Vi шея. Границы

• Название: Vi шея. Границы
• Дата: 18.02.2023
• Размер: 0.77 Mb.
• Имя файла: Шея 2.doc
• Тип: Глава; #943446
• страница: 4 из 7

ВОЗВЫШЕНИЯ ПО СРЕДНЕЙ ЛИНИИ ШЕИ.
По средней линии шеи наблюдаются четыре возвышения, частью заметные при осмотре, частью хорошо прощупываемые при проведении пальцем по средней линии шеи. Если пальпировать сверху вниз, возвышения эти следующие (рис. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei – возвышение подъязычной кости – обусловлено ее телом. При осмотре не определяется, прощупывается хорошо.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami – возвышение щитовидного хряща или «адамово яблоко» – у мужчин отчетливо выражено, хорошо заметно и значительно выдается кпереди; у женщин это возвышение не контурируется в связи с равномерным отложением подкожной жировой клетчатки. Прощупывается вполне отчетливо.

Между подъязычной костью и щитовидным хрящом натянута плотная фиброзная пластинка, membrana thyreohyoidea.

В верхнем отделе щитовидного хряща отчетливо прощупывается incisura thyreoidea между боковыми пластинками щитовидного хряща.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea – возвышение перстневидного хряща – располагается под щитовидным хрящом. При прощупывании между нижним краем щитовидного хряща и перстневидным хрящом заметна правильной овальной формы ямка. Она закрыта перстневидно-щитовидной или конической связкой, lig. cricothyreoideum s. lig. conicum.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae – возвышение перешейка щитовидной железы – при осмотре не определяется, прощупыванием отмечается мягкой консистенции образование, залегающее непосредственно под перстневидным хрящом.


Рис. 69. Проекция органов шеи.

1 – os hyoideum, 2 – cartilage thyreoidea; 3 – cartilage cricoidea.
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
В надподъязычной области имеются следующие слои:

1. Derma – кожа – не представляет особенностей.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – выражена в различной степени.

3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – в виде тонкой, подобной кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи.

4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli – подкожная мышца шеи.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутренняя пластинка поверхностной фасции – покрывает подкожную мышцу шеи изнутри.

6. Fascia colli propria – собственная фасция шеи – срастается с предыдущей фасцией и рыхло выстилает всю надподъязычную область.

7. Fascia colli media – средняя фасция шеи – выстилает снизу диафрагму ротовой полости и передние брюшки двубрюшных мышц.

8. Venter anterior m. digastrici – переднее брюшко двубрюшной мышцы – с той и другой стороны расположено по. бокам от средней линии и окутано средней фасцией шеи.

9. M. mylohyoideus – челюстно-подъязычная, мышца – образует диафрагму рта; мышца начинается вдоль linea mylohyoidea, идет к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва, raphe.

10. M. geniohyoideus – подбородочно-подъязычная мышца – лежит над предыдущей мышцей по сторонам от срединной линии и также в сагиттальном направлении.


Рис. 70. Поперечный разрез шеи (полусхематично).

1 – platysma myoides; 2 – m. sternocleidomastoideus; 3 – fascia colli propria; 4 – m. omohyoideus; 5 – m. sternohyoideus; 6 – m. sternothyreoideus; 7 – щитовидная железа; 8 – капсула щитовидной железы; 9 – чехол сосудисто-нервного пучка; 10 – v. jugularis interna; 11 – n. vagus; 12 – а. carotis communis; 13 – n. recurrens; 14 – пищевод; 15 – m. longus colli; 16 – fascia praevertebralis ; 17 – truncus sympathicus.
11. Glossus s. lingua – язык – точнее, его язычно-подъязычная мышца, m. hyoglossus, а выше – остальные мышцы языка.

12. Cavum oris proprium – собственно ротовая полость, выстланная слизистой оболочкой.

Слои подподъязычной области.

В подподъязычной области хирургические вмешательства применяются наиболее часто, так как здесь залегает большинство важнейших органов шеи (рис. 70).

1. Derma – кожа – тонка, эластична, легко смещаема. Лангеровские линии напряжения кожи расположены в поперечном направлении, вследствие чего горизонтальные разрезы на шее реже дают образование гипертрофированных келоидных рубцов.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – весьма варьирует по своему развитию в зависимости от степени упитанности. У женщин, как обычно, она развита больше и равномернее выстилает глубжележащие слои.

3. Lamina externa fasciae superficialis – наружная пластинка поверхностной фасции – является продолжением поверхностной фасции лица, спускается вниз, покрывая подкожную мышцу шеи, m. subcutaneus colli, и переходит на переднюю грудную стенку.

4. M. subcutaneus colli s. platysma myoides – подкожная мышца шеи – начинается на нижней трети лица и идет в виде тонкой мышечной пластинки вниз, перекидываясь через ключицу и заканчиваясь на грудной стенке. По средней линии шеи эта мышца не представлена и заменена соединительнотканной фасцией.

Вследствие того что мышцы шеи по средней линии отсутствуют, а имеется только линия стыка фасции правой и левой половины шеи, здесь формируется белая линия шеи, linea alba colli, расположенная строго посередине переднего отдела шеи в вертикальном направлении.

5. Lamina interna fasciae superficialis – внутренняя пластинка поверхностной фасции – идет вполне аналогично наружной пластинке, но позади подкожной мышцы шеи. Таким образом, platysma myoides располагается в чехле поверхностной фасции шеи.

6. Fascia colli propria – собственная фасция шеи – представляет собой довольно плотную соединительнотканную пластинку. По бокам от средней линии эта фасция расщепляется и образует чехол для грудиноключичнососковой мышцы, а в заднем отделе шеи – чехол для трапециевидной мышцы. Поэтому медиальнее m. sternocleidomastoideus эта фасция представлена одной пластинкой, на уровне мышцы она состоит из двух листков и латеральнее мышцы – вновь из одной фасциальной пластинки.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare – надгрудинное и надключичное межапоневротическое пространство – расположено только в нижнем отделе подподъязычной области. Оно формируется благодаря прикреплению fascia colli propria к переднему краю грудины и ключицы, а fascia colli media – к заднему краю. Как уже указывалось, это пространство выполнено жировой клетчаткой.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae – передняя пластинка средней фасции шеи – покрывает передние мышцы шеи. Фасция образует чехлы для передней группы мышц шеи,. Поэтому, идя от средней линии, встречается сначала одинарная пластинка этой фасции, затем она, расщепляясь, охватывает передние мышцы шеи и латерально снова превращается в одинарную пластинку.

9. Stratum musculare superficial – поверхностный мышечный слой – представлен следующими мышцами:

1) M. sternohyoideus – грудин о-подъязычная мышца – начинается от manubrium sterni и прикрепляется к телу подъязычной кости.

2) M. sternothyreoideus – грудин о-щитовидная мышца – начинается также от рукоятки грудины и прикрепляется к боковой пластинке щитовидного хряща в области linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus – щитоподъязычная мышца – начинается у места прикрепления предыдущей мышцы на щитовидном хряще от косой линии, linea obliqua и прикрепляется к большим рожкам подъязычной кости.

4) M. omohyoideus – лопаточно-подъязычная мышца – состоит из верхнего брюшка, venter superior и нижнего брюшка, venter inferior; тянется в косом направлении от лопаточной вырезки, incisura scapulae, до тела подъязычной кости. Средняя в виде перемычки сухожильная часть мышцы связана с влагалищем крупных сосудов.

Мышца имеет большое значение в формировании треугольников шеи.

Mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus иннервируются за счет ramus descendens n. hypoglossi, m. thyreohyoideus получает отдельную веточку непосредственно от дуги подъязычного нерва, arcus n. hypoglossi, под названием ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media – внутренняя пластинка средней фасции шеи – покрывает передние мышцы шеи сзади.

Таким образом, средняя фасция шеи ниже подъязычной кости является вместилищем для четырех мышц – m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale – предвнутренностное пространство – располагается в виде узкой фронтальой щели между средней фасцией шеи и глубжележащей предтрахеальной фасцией, выстилающей спереди трахею.

12. Fascia praetrachealis – предтрахейная фасция – покрывает трахею спереди и, расходясь в стороны, постепенно истончается и исчезает.

13. Cavum colli – полость шеи – представляет собой пространство, выстланное fascia endocervicalis, в котором заключены основные органы шеи: трахея пищевод, главный сосудисто-нервный пучок и др. Эта полость имеет форму полуцилиндра, выпуклой стороной направленного кпереди и усеченной – кзади.

14. Spatium retroviscerale – позадивнутренностное пространство – заключено в виде фронтальной щели между задней поверхностью пищевода и предпозвоночной фасцией.

15. Fascia praevertebralis – предпозвоночная фасция – массивная, толстая, но рыхлая и легко растягивающаяся соединительнотканная клетчатка, выстилающая позвоночник и покрывающая глубокие мышцы переднего отдела шеи – m. longus capitis и m. longus colli. Расходясь в стороны, эта фасция формирует фасциальные чехлы для лестничных мышц.

16. Stratum musculare profundum – глубокий мышечный слой – состоит из следующих пяти мышц:

M. longus colli – длинная мышца шеи – лежит наиболее медиально на перецнебоковом отделе позвоночника, оставляя средний отдел позвоночника непокрытым мышцами. Тянется от атланта до III грудного позвонка.

M. longus capitis – длинная мышца головы – лежит кнаружи от предыдущей и начинается от поперечных отростков III–IV шейных позвонков и прикрепляется к телу затылочной кости.

M. scalenus anterior – передняя лестничная мышца – лежит еще более кнаружи, чем предыдущая. Начинается отдельными зубцами от передних бугорков поперечных отростков III–IV шейных позвонков и прикрепляется к tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius – средняя лестничная мышца – лежит латеральнее передней лестничной мышцы. Начинается зубцами от передних бугорков всех семи или шести поперечных отростков шейных позвонков и прикрепляется к верхней поверхности I ребра. Между последними мышцами образована треугольная щель – межлестничный промежуток, spatium interscalenum, через который проходят a. subclavia и plexus brachialis.

M. scalenus posterior – задняя лестничная мышца – начинается от передних бугорков поперечных отростков, но только V и VI шейных позвонков, и прикрепляется к наружной поверхности II ребра. Эта мышца занимает самое наружное положение по отношению к предыдущим мышцам.

Все перечисленные пять мышц иннервируются передними ветвями шейного сплетения, сегментарно вступающими в боковую поверхность указанных мышц. M. longus colli иннервируется от С₂–С₆, m. longus capitis – от C₁–C₅, m. scalenus anterior от С₅–C₇, m. scalenus medius – от C₅–C₈, m. scalenus posterior – от C₇–C₈.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis – шейная часть позвоночного столба.

Пред- и позадивнутренностные пространства шеи имеют важное клиническое значение, так как по ним при ранениях трахеи, пищевода спускаются глубокие флегмоны шеи, распространяющиеся вниз в переднее или заднее средостение с развитием медиастинита.

По средней линии шеи на месте стыка фасций той и другой стороны располагается белая линия шеи, linea alba colli, по которой производятся срединные продольные разрезы для доступа к гортани, трахее, щитовидной железе.

Следует помнить, что мышцы по средней линии отсутствуют, а фасции сливаются в единую рыхлую пластинку.

ГЛОТКА.
Pharynx – глотка – представляет собой конусовидную или воронкообразную мышечную трубку, направленную своим суженным отделом вниз. Вверху она прикреплена к основанию черепа, внизу на уровне VI шейного позвонка переходит в пищевод.

Границы фиксации глотки к основанию черепа следующие: от tuberculum pharyngeum линия прикрепления глотки идет в обе стороны, пересекая в поперечном направлении pars basilaris ossis occipitalis, далее кнаружи глотка прикреплена к spina angularis основной кости и заканчивается на lamina medians processus pterygoideus.

Полость глотки, cavum pharyngis, делится на три этажа или части.

1. Pars nasalis pharyngis s. epipharynx, s. nasopharynx – носовая часть или носоглотка – простирается от свода глотки, fornix pharyngis, до palatum molle. Эта часть глотки имеет только заднюю и боковые стенки; передняя стенка представлена отверстиями – х о а н а м и, choanae, которые сообщают полость глотки с полостью носа. На боковой стенке носоглотки залегает глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. mesopharynx s. oropharynx – ротовая часть глотки, иначе ротоглотка – простирается от уровня мягкого неба до входа гортань, aditus laryngis.

Передняя стенка ротоглотки сообщается с ротовой полостью устьем зева, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. hypopharynx, s. laryngopharynx – гортанная часть глотки или гортаноглотка – простирается от aditus laryngis до нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод (рис. 71).

Стенки глотки образованы основными тремя слоями: наружной соединительнотканной оболочкой, tunica adventitia, средней – мышечной оболочкой, tunica muscularis, и внутренней слизистой оболочкой, tunica mucosa.

Мышечный аппарат глотки представлен мышцами, поднимающими и расширяющими глотку, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus, и мышцами, сжимающими глотку, mm. constrictores pharyngis.


Рис. 71. Этажи глотки.

I – pars nasalis pharyngis; II – pars oralis pharyngis; III – pars laryngea pharyngis. 1 – fornix pharyngis; 2 – ostium pharyngeum tubae; 3 – uvula; 4 – aditus laryngis; 5 – conche.
1. M. stylopharyngeus – шило-глоточная мышца – начинается от processus styloideus и вплетается в боковую поверхность глотки.

2. М. palatopharyngeus – нёбноглоточная мышца – заключена в задней небной дужке, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior – верхний сжиматель глотки – начинается от основания черепа и, образовав боковые стенки глотки, сзади сходятся вместе с образованием шва глотки, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius – средний сжиматель глотки – начинается от больших и малых рожков подъязычной кости, cornua majora et minora ossis hyoidei, веерообразно расходятся в стороны и также заканчиваются сзади с образованием raphe pharyngis.

5. M. constrictor pharyngis inferior – нижний сжиматель глотки – начинается от щитовидного и частично перстневидного хрящей, волокна мышцы тоже переплетаются сзади с образованием raphe pharyngis.

На слизистой оболочке нижней части глотки по бокам aditus laryngis располагается углубление – грушевидный карман, recessus piriformis. В этом углублении задерживаются инородные тела. На выстилающей это углубление слизистой оболочке располагается косо идущая складка, plica n. laryngei, в которой заключен верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior.

Синтопия глотки: позади располагается заглоточное пространство, spatium retropharyngeum; оно заключено между задней поверхностью глотки и fascia praevertebralis.

По бокам глотки располагается правое и левое окологлоточные пространства, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Здесь залегают сонные сосуды и внутренние яремные вены, а также мышцы – m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus – так называемый анатомический букет, начинающийся от processus styloideus.

Мышечный остов глотки покрыт глоточной фасцией, fascia pharyngea.

Кровоснабжение глотки осуществляется восходящей глоточной артерией, a. pharyngea ascendens, являющейся ветвью a.carotis externa. Она восходит по боковой поверхности глотки, давая ветви ее стенками.

Область глоточной миндалины, tonsilla pharyngea, и окружность ostium pharyngeum tubae auditivae снабжаются кровью за счет a. palatina ascendens.

Ин нервация глотки осуществляется от глоточного сплетения, plexus pharyngeus, образованного чувствительными и двигательными ветвями v. vagus и n. glossopharyngeus.

Сжиматель глотки иннервируется rami pharyngei n. vagi.

Лимфоотток от стенок глотки направляется в верхнем отделе глотки в заглоточные лимфатические узлы l-di retropharyngeae, а далее в глубокие верхние шейные лимфатические узлы, l-di cervicales profundi superiores. От нижнего отдела глотки – непосредственно в глубокие шейные лимфатические узлы, минуя заглоточные.
ГОРТАНЬ.
Гортань, larynx, располагается между верхним краем V в нижним краем VI шейных позвонков, m. е. залегает в пределах двух шейных позвонков. Она состоит из непарного щитовидного хряща, cartilage thyreoidea, непарного перстневидного, cartilage cricoidea, двух черпаловидных хрящей, cartilagines arytaenoideae и надгортанника, epiglottis.

Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок, lamina thyreoidea, которые спереди срастаются с образованием щитовидной вырезки, incisura thyreoidea. В задневерхнем отделе от щитовидного хряща отходят верхние рога, cornua superiora, в задненижнем – нижние рога, cornua inferiora.

Перстневидный хрящ лежит ниже щитовидного. Широкой частью он направлен назад, а узким полукольцом – кпереди. Между этими хрящами натянута связка – lig. cricothyreoideum s. conicum – перстневидно-щитовидная или коническая связка.

Черпаловидные хрящи примыкают к щитовидному хрящу сзади. Каждый из них можно сравнить с неправильной трехсторонней пирамидой. В черпаловидном хряще различают: основание, basis, и верхушку, apex. Основание имеет мышечный отросток, processus muscularis, и голосовой отросток, processus vocalis. К мышечному отростку прикрепляются две мышцы – mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; к голосовому отростку прикрепляется истинная голосовая связка.

Сверху вход в гортань, aditus laryngis, прикрывается при глотании надгортанником.

Между щитовидным хрящом и подъязычной костью располагается фиброзная пластинка – membrana thyreohyoidea.

Мышцы гортани подразделяются на наружную и внутреннюю группы. К первой относится только одна мышца – m. cricothyreoideus – перстневидно-щитовидная мышца – самая сильная мышца гортани. Она натянута между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом; при сокращении сближает оба эти хряща и напрягает голосовые связки.

К внутренним мышцам гортани относится ряд мышц, из которых мы укажем главнейшие.

1. M. cricoarytaenoideus posterior – задняя перстневидно-черпаловидная мышца – тянется от перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного, подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосовую щель.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis – боковая перстневидно-черпаловидная мышца – также натянута между перстневидным хрящом и мышечным отростком черпаловидного, тянет мышечный отросток вперед и суживает голосовую щель.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. m. vocalis – внутренняя щитовидно-черпаловидная или голосовая мышца – заключена в толще истинной голосовой связки. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к наружной щитовидно-черпаловидной мышце. Пучки мышцы идут в сагиттальном направлении и натянуты между щитовидным хрящом и голосовым отростком черпаловидного. При сокращении этой мышцы голосовые связки становятся короче и толще, истинные голосовые складки сближаются, голосовая щель суживается.

4. M. thyreoarytaenoideus externus – наружная щитовидно-черпаловидная мышца – примыкает с наружной стороны к предыдущей мышце; суживает голосовую щель.

Полость гортани, cavum laryngis, подразделяется на три этажа: верхний – преддверие гортани, vestibulum laryngis, – пространство от входа в гортань до верхних так называемых ложных голосовых связок, ligamenta vocalia spuria; по бокам от преддверия гортани располагаются симметрично два углубления, называемые грушевидными карманами, recessus piriformes. Эти карманы имеют важное клиническое значение, так как в них попадают инородные тела, откуда их и приходится извлекать; средний этаж, mesolarynx, заключен между вышележащими ложными и нижележащими истинными голосовыми связками, ligamenta vocalia vera. Здесь по бокам наблюдаются углубления, называемые гортанными или морганиевыми желудочками, ventriculi laryngis.

Нижний этаж полости гортани – hypolarynx – пространство, расположенное ниже истинных голосовых связок.

Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижними гортанными артериями a. laryngea superior и a. laryngea inferior. Первая является ветвью a. thyreoidea superior, вторая – а thyreoidea inferior.

Иннервируется гортань чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов.

1. N. laryngeus superior – верхний гортанный нерв – отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела ganglion nodosum и делится на две ветви позади большого рожка подъязычной кости:

1) Ramus externus – наружная ветвь – смешанного характера, иннервирует m. cricothyreoideus и слизистую оболочку гортани.

2) Ramus internus – внутренняя ветвь – прободает membrana hyothyreoidea и посылает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

2. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – является ветвью возвратного нерва. Иннервирует перечисленные выше внутренние мышцы гортани. При повреждении его наблюдается несмыкание голосовых связок и явления афонии.

Лимфооттоки от гортани осуществляются в верхние глубокие шейные лимфатические узлы – 1-di cervicales profundi superiores, в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores, а также в предгортанный лимфатический узел 1-dus praelaryngeus, лежащий на lig. conicum.