Шея. Шея 2. Vi шея. Границы

• Название: Vi шея. Границы
• Дата: 18.02.2023
• Размер: 0.77 Mb.
• Имя файла: Шея 2.doc
• Тип: Глава; #943446
• страница: 3 из 7

Рис. 67. Топография глубоких сосудов и нервов шеи.

1 – a. carotis communis: 2 – n. vagus; 3 – r. descendens n. hypoglossi; 4 – a. vertebralis; 5 – plexus brachialis; 5 – n. acessorius.
1. A. thyreoidea superior – верхняя щитовидная артерия – отходит от медиальной полуокружности наружной сонной артерии и, отдав на пути верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, вступает в верхний полюс боковой доли щитовидной железы.

2. A. lingualis – язычная артерия – отходит несколько выше и, пройдя через пироговский треугольник, вступает в толщу языка.

3. A. maxillaris externa – наружная челюстная артерия – отходит от внутренней полуокружности наружной сонной артерии в подчелюстном треугольнике, идет кнутри от подчелюстной железы и перегибается через край нижней челюсти кпереди от m. masseter. Glandula submaxillaris salivalis при этом оказывается охваченной снаружи и изнутри сосудами; снаружи – v. facialis anterior и снутри – a. maxillaris externa.


Рис. 68. Правая боковая область шеи.

1 – v. jugularis interna; 2 – n. vagus; 3 – gl. parotis; 4 – a. maxillaris externa; 5 – n. hypoglossus; 6 – a. lingualis за m. hypoglossus; 7 – os hyoideum; 8 – a. thyreoidea superior.
4. A. pharyngea ascendens – восходящая глоточная артерия – отходит от задней полуокружности a. carotis externa и направляется на боковую поверхность глотки.

5. A. auricularis posterior – задняя ушная артерия – отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии и направляется вверх и назад в сосцевидную область.

6. A. occipitalis – затылочная артерия – является последним сосудом наружной сонной артерии, отходящим на шее; направляется под сосцевидным отростком по sulcus a. occipitalis и далее в затылочную область, в пределах которой и разветвляется.

Конечными ветвями a. carotis externa являются a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.
ТОПОГРАФИЯ ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ
Plexus cervicalis – шейное сплетение – образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. По выходе через foramina intervertebralia эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырех шейных позвонков позади m. sternocleidomastoideus.

Шейное сплетение образовано чувствительными, смешанными и двигательными ветвями. Из первых образуются описанные выше кожные нервы шеи – n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus и n. occipitalis minor. Смешанным нервом, несущим как двигательные, так и чувствительные волокна, является n. phrenicus.

Rami musculares plexus cervicis – мышечные ветви шейного сплетения – двигательные веточки, иннервируют лестничные мышцы, mm. scaleni anterior, medius et posterior, длинную мышцу головы и шеи, m. longus capitis et colli, прямую мышцу головы, mm. recti capitis.

N. phrenicus – диафрагмальный нерв – образован от С₃ и С₄ и ложится на передней поверхности передней лестничной мышцы, m. scalenus anterior, и по ней спускается в переднее средостение.

Кроме мышечных ветвей к диафрагме, n. phrenicus отдаёт многочисленные чувствительные ветви к плевре, перикарду и брюшине. Проникнув несколькими веточками через foramen quadrilaterum вместе с v. cava inferior в полость живота, волокна n. phrenicus участвуют в формировании диафрагмального узла, ganglion phrenicum. N. phrenicus дает также веточки, вступающие в солнечное сплетение, plexus Solaris, а также в надпочечное сплетение, plexus suprarenalis.

В настоящее время доказано, что n. phrenicus участвует в иннервации желудка; при его раздражении возникает реакция со стороны желудка (так называемые френикокризы).
ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.
Plexus brachialis – плечевое сплетение – формируется из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и первого грудного. Эти пять ветвей образуют три первичные пучка (фасцикула) плечевого сплетения. Различают:

1. Fasciculus primarius superior – верхний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей пятого и шестого шейных нервов.

2. Fasciculus primarius medius – средний шейный пучок – является прямым продолжением передней ветви седьмого шейного нерва.

3. Fasciculus primarius inferior – нижний первичный пучок – образован слиянием передних ветвей восьмого шейного и первого грудного нервов.

Образовав между этими первичными пучками ряд дополнительных анастомозов, первичное плечевое сплетение формирует три вторичных пучка – медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior.

Очень часто встречаются различные варианты образования отдельных пучков и связывающих эти пучки анастомозов.

Плечевое сплетение подразделяется на две части: надключичную, pars supraclavicularis, и подключичную, pars infraclavicularis.

Надключичная часть плечевого сплетения по выходе из межлестничного промежутка, spatium interscalenum, располагается выше a. subclavia.

Над ключицей плечевое сплетение пересекается в поперечном направлении двумя артериями: выше проходит a. cervicalis superficialis, ниже – a. transversa scapulae. Между стволами сплетения проходит a. transversa colli.

От pars supraclavicularis plexus brachialis отходит несколько ветвей. Главнейшие из них:

1. N. dorsalis scapulae – тыльный нерв лопатки – направляется вниз и иннервирует mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus – длинный нерв грудной клетки – идет вниз вдоль linea axillaris anterior и снабжает ветвями m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores – передние нервы грудной клетки – в числе двух направляются вниз, охватывают a. subclavia спереди и сзади и заканчиваются в mm. pectorales major et minor.

4. N. suprascapularis – надлопаточный нерв – вместе с нижним брюшком m. omohyoideus направляется к верхней лопаточной вырезке, incisura scapulae, через которую и перекидывается под lig. transversum scapulae superior. Иннервирует m. supraspinatus и m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares – подлопаточные нервы – в числе двух идут по передней поверхности надлопаточной мышцы и иннервируют ее и m. teres major.

6. N. thoracodorsalis – тыльный нерв грудной клетки – направляется вдоль margo axillaris scapulae и иннервирует m. latissimus dorsi.
ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА.
N. recurrens – возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Rami cardiacici inferiores – нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Rami oesophagei – пищеводные ветви – отходят в области sulcus oesophagotrachealis и вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Rami tracheales – трахейные ветви – отходят также в области sulcus oesophagotrachealis и разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeus inferior – нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задняя ветвь иннервирует m. cricoarytaenoideus posterior.
ТОПОГРАФИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ.
Подключичная артерия, a. subclavia, справа отходит от безымянной артерии, a. anonyma, а слева – от дуги аорты, arcus aortae, условно она подразделяется на три отрезка.

Первый отрезок от начала артерии до межлестничной щели.

Второй отрезок артерии в пределах межлестничной щели.

Третий отрезок – по выходе из межлестничной щели до наружного края I ребра, где уже начинается a. axillaris.

Средний отрезок лежит на I ребре, на котором остается от артерии отпечаток – бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae.

В общем артерия имеет форму дуги. В первом отрезке она направляется вверх, во втором залегает горизонтально и в третьем следует наклонно книзу.

A. subclavia отдает пять ветвей: три в первом отрезке и по одной во втором и третьем отрезках.

Ветви первого отрезка:

1. A. vertebralis – позвоночная артерия – отходит толстым стволом от верхней полуокружности подключичной артерии, направляется в пределах trigonum scalenovertebrale вверх и уходит в foramen transversarium VI шейного позвонка.

2. Truncus thyreocervicalis – щитошейный ствол – отходит от передней полуокружности a. subclavia латеральнее от предыдущей и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – идет вверх, пересекает m. scalenus anterior и, пройдя позади общей сонной артерии, подходит к задней поверхности боковой доли щитовидной железы, куда и вступает своими ветвями, rami glandulares;

б) a. cervicalis ascendens – восходящая шейная артерия – направляется вверх, располагаясь кнаружи от n. phrenicus-и позади v. jugularis interna, и достигает основания черепа;

в) a. cervicalis superficialis – поверхностная шейная артерия – идет в поперечном направлении над ключицей в пределах fossa supraclavicularis, ложась на лестничные мышцы и плечевое сплетение;

г) a. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – идет в поперечном направлении вдоль ключицы и, дойдя до incisura scapulae, перекидывается над lig. transversum scapulae и разветвляется в пределах m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna – внутренняя сосковая артерия – отходит от нижней полуокружности подключичной артерии и направляется позади от подключичной вены вниз для кровоснабжения молочной железы.

Ветви второго отрезка:

4. Truncus costocervicalis – рёберно-шейный ствол – отходит от задней полуокружности подключичной артерии, направляется вверх и вскоре делится на свои конечные ветви:

а) a. cervicalis profunda – глубокая шейная артерия – направляется назад и проникает между I ребром и поперечным отростком VII шейного позвонка на заднюю область шеи, где и разветвляется в пределах расположенных здесь мышц;

б) a. intercostalis suprema – верхняя межреберная артерия – огибает шейку первого ребра и направляется к первому межреберному промежутку, который и снабжает кровью. Часто дает ветвь и для второго межреберного промежутка.

Ветви третьего отрезка:

5. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – отходит от верхней полуокружности подключичной артерии, проникает между стволами плечевого сплетения, идет в поперечном направлении над ключицей и у наружного ее конца делится на две свои конечные ветви:

а) ramus ascendens – восходящая ветвь – идет вверх вдоль мышцы, поднимающей лопатку, m. levator scapulae;

б) ramus descendens – нисходящая ветвь – спускается вдоль позвоночного края лопатки, margo vertebralis scapulae, между ромбовидными и задней верхней зубчатой мышцами и разветвляется как в ромбовидных мышцах, так и в m. supraspinatus. Имеет значение для развития окольного кровообращения на верхней конечности.
ТОПОГРАФИЯ ПОГРАНИЧНОГО СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА.
Пограничный симпатический ствол шеи, truncus sympathicus cervicalis, залегает по бокам от позвоночника в толще fascia praevertebralis. Он со всех сторон окутан соединительнотканной клетчаткой и при выделении его необходимо пересечь фасциальный слой.

Пограничный симпатический ствол шеи подразделяется на две части: верхнюю часть, залегающую в верхнем отделе шейной части позвоночного столба, и нижнюю, заключенную в trigonum scalenovertebrale.

По ходу симпатического ствола располагаются симпатические ганглии, количество которых варьирует от двух до шести (И. А. Агеенко, 1949).

Постоянно наблюдается верхний шейный ганглий, ganglion cervicale superius, на уровне II–III шейного позвонка. В trigonum scalenovertebrale залегает средний шейный ганглий, ganglion cervicale medium, встречающийся не всегда. Почти рядом с ним на уровне VI шейного позвонка (примерно в 70% случаев – ниже) располагается промежуточный шейный ганглий – ganglion cervicale intermedium, – который также не всегда встречается. От среднего шейного ганглия отходит вверх петлеобразно охватывающая подключичную артерию петля подключичной артерии, ansa subclavia (Vieussenii).

Нижний шейный ганглий, ganglion cervicale inferius, встречается всегда; он располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии. Чаще всего этот ганглий прилежит или срастается с первым грудным ганглием и в этих случаях называется звездчатым ганглием, ganglion stellatum. Этот последний ганглий расположен на границе между шеей и грудью.

От верхнего, среднего, промежуточного и нижнего ганглиев отходят сердечные нервы, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, которые несут ускоряющие импульсы к сердцу (через rami accelerantes). Нижний нерв называется нервом Павлова.

Сердечные нервы варьируют по своему происхождению, количеству, ходу и постоянству. В иннервации сердца принимает участие весь шейный пограничный ствол. Ветви средней части ствола – от среднего и промежуточного ганглиев в своем развитии преобладают над остальными. Наиболее толстыми являются, как правило, средние сердечные нервы.

Следует помнить, что звездчатый ганглий своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его, и при шейной симпатэктомии последний может быть поврежден. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (двумя, тремя, четырьмя и даже пятью), причем какой-либо из лимфатических протоков может петлеобразно охватывать межганглионарные ветви симпатического ствола. В этих случаях при проведении операции симпатэктомии шейной части можно в момент удаления симпатического ствола разорвать один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

Мы уже подчеркивали, что симпатический пограничный ствол шеи является весьма важным отделом вегетативной нервной системы, который часто блокируется при проведении многих хирургических вмешательств на грудной клетке и брюшной полости (так называемая вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому).

Пограничный ствол в 75% случаев проходит слева впереди нижней щитовидной артерии; в остальных случаях – позади от нее. Справа пограничный ствол перекрещивает нижнюю щитовидную артерию спереди в 64%, в остальных случаях – сзади (И. А. Агеенко, 1949).

Симпатический пограничный ствол во всех случаях соединен анастомозами с блуждающим нервом. Анастомозы его весьма часто наблюдаются с языкоглоточным нервом и в редких случаях – с подъязычным нервом (И. А. Агеенко, 1949).

Хирургический доступ к шейной части пограничного симпатического ствола осуществляется по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез по переднему краю этой мышцы менее травмирующий и через него легче разобраться в окружающих анатомических образованиях.
ГЛУБОКАЯ ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ.
Глубокие шейные лимфатические сосуды, vasa lymphatica cervicalia profunda и сопровождающие их глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi, расположены преимущественно по ходу главного сосудисто-нервного пучка шеи.

Лимфатические сосуды формируют общий ствол – truncus lymphaticus jugularis, прилежащий к v. jugularis interna спереди и снаружи.

Глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу яремной вены, подразделяются на две группы: верхние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi superiores, и нижние глубокие шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores, иначе называемые надключичными, 1-di supraclaviculares. Верхние лимфатические узлы залегают в числе 10–16 в пределах trigonum caroticum; нижние, в числе 10–15 расположены в fossa supraclavicularis.

Через верхние шейные и надключичные лимфатические узлы проходит большая часть лимфы головы. Vasa efferentia этих узлов вливаются в truncus lymphaticus jugularis той и другой стороны.

При этом правый яремный лимфатический проток вливается в правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, а левый – непосредственно в ductus thoracicus.

Повреждение грудного протока на шее в области левой надключичной ямки вызывает, как правило, истечение большого количества лимфы (лимфорея), истощение и гибель больного, если не произвести своевременного хирургического вмешательства. Количество лимфы, выделяющееся после ранения протока, достигает нескольких литров в сутки (до 13).

Кроме верхних глубоких шейных и надключичных лимфатических узлов имеются в области шеи еще несколько более мелких лимфатических узлов в области гортани, трахеи и позади глотки. L-di retropharyngeae – заглоточные лимфатические узлы в числе 3–5 мелких узелков располагаются на задней стенке глотки; принимают лимфу от среднего уха, от носоглотки и окружающих глотку мягких тканей. L-di praelaryngeales – предгортанные лимфатические узлы в числе 1–2 располагаются на боковой поверхности верхней части гортани. L-di praetracheales – предтрахейные лимфатические узлы лежат на боковой поверхности верхних трахеальных колец; принимают лимфу от начальной части трахеи и от щитовидной железы.

При запущенном раке языка или губы применяется радикальная операция удаления лимфатического аппарата шеи, при этом иссекается внутренняя яремная вена вместе с сетью, окутывающих ее лимфатических сосудов и прилегающих лимфатических узлов, а также иссекается на стороне поражения грудино-ключично-сосковая мышца вместе с поверхностной лимфатической системой шеи (операция Крайля).