Шея. Шея 2. Vi шея. Границы
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА. Общая протяженность пищевода от его начала до кардии в среднем равна 25 см. При этом шейная часть составляет 5 см, грудная – 17–18 см и брюшная – 2–3 см. Следует помнить, что при введении желудочного зонда последний должен быть введен на 40 см от зубов, и тогда мы можем считать, что конец трубки проник в желудок. Скелетотопически весь пищевод имеет протяженность от предпоследнего шейного до предпоследнего грудного позвонка, m. е. от VI шейного до XI грудного. Начало пищевода соответствует также высоте перстневидного хряща. Переход шейной части пищевода в грудную происходит на уровне тела III грудного позвонка, так как если провести горизонтальную плоскость на высоте верхнего края incisura juguli sterni, то эта плоскость пройдет через III грудной позвонок. На своем пути пищевод образует три сужения: верхнее – на уровне VI шейного позвонка при переходе глотки в пищевод; среднее – на уровне перекреста с аортой (аортальное сужение) и нижнее – при переходе его в кардинальную часть желудка. Синтопия шейной части пищевода. Благодаря большому количеству рыхлой клетчатки, окружающей пищевод, последний обладает способностью смещаться и растягиваться. Спереди пищевод в верхнем отделе прикрыт трахеей, а по бокам от нее задними отделами боковых долей щитовидной железы. Ниже пищевод изгибается влево, появляется из-под левого края трахеи и уже не лежит в срединной плоскости. По этой причине доступ к шейной части пищевода всегда осуществляется слева. Сзади шейная часть пищевода располагается на предпозвоночной фасции, fascia praevertebralis, лежащей в свою очередь на позвоночнике длинных мышцах шеи и головы (m. longus capitis и m. longus colli). Здесь в толще предпозвоночной фасции залегают симпатические пограничные стволы, причем слева truncus sympathicus прилежит к пищеводу ближе, чем справа, что опять-таки объясняется отклонением пищевода в левую сторону. С боков к шейной части пищевода прилежат на расстоянии 1–2 см главные сосудисто-нервные пучки шеи. В связи с отклонением пищевода влево с этой стороны он прилежит к сонным сосудам ближе, чем справа. Сбоку к пищеводу прилежит дуга нижней щитовидной артерии, a. thyreoidea inferior. Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется веточками a. thyreoidea inferior. Иннервация – ветвями блуждающего нерва. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ШЕИ. Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органами шеи подразделяются на три группы: продольные, поперечные и комбинированные. К продольным доступам относятся:  Рис. 77. Оперативные разрезы на шее. 1 – верхний косой разрез; 2 – поперечный разрез Ерёмича; 3 – верхний срединный разрез; 4 – поперечный разрез для струмэктомий; 5 – нижний косой разрез; в – разрез Цанга.  Рис. 78. Оперативные разрезы на шее. 1 – Z-образный разрез Дьяконова; 2 – Т-образный разрез Крайля; 3 – задний косой разрез; 4, – разрез Александера. Прямые разрезы 1. Верхний срединный разрез – для обнажения гортани и начальной части трахеи ; применяется при производстве верхней трахеотомии, коникотомии, ларингофиссуры, ларингэктомии. 2. Нижний срединный разрез – от перстневидного хряща до яремной вырезки ; применяется для нижней трахеотомии. Косые разрезы 1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены, а также для шейной симпатэктомии. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum. 2. Нижний косой разрез – проводится вдоль переднего края нижней половины грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах trigonum omotracheale. Применяется для перевязки сонных сосудов в среднем отделе шеи, а также для шейной симпатэктомии. 3. Косой разрез по Цангу – ведется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы для обнажения в пределах малой надключичной ямки, fossa supraclavicularis minor, общей сонной артерии. 4. Задний косой разрез – проводится по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы - применяется для проведения шейной симпатэктомии и для доступа к пищеводу слева (рис. 77 и 78). Поперечные разрезы Применяются на разной высоте шеи для обнажения тех или иных органов. 1. Поперечный разрез от угла нижней челюсти до средней линии шеи – применяется для боковой фаринготомии, pharyngotomia lateralis. 2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосковых мышц на уровне подъязычной кости ; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea). 3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится также от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea. 4. Поперечный разрез для струмэктомии – проводится по наибольшей выпуклости опухоли в средних отделах шеи. 5. Поперечный разрез в надключичной области для обнажения и перевязки подключичной артерии и плечевого сплетения; проводится на поперечный палец выше и параллельно ключице. Комбинированные разрезы 1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи. 2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей. 3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи. 4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи. 5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи. 6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи. Проводя сравнительную оценку оперативным доступам к органам шеи, надо отметить, что продольные разрезы мало травматичны, но оставляют грубые рубцы. Поперечные разрезы с косметической стороны лучше, так как рубец скрывается в естественных складках кожи, но создают стесненное операционное поле. Из комбинированных способов обширный доступ к глубоким органам создает разрез Дьяконова. То же можно сказать о разрезе Венгловского. Разрез Кютнера удобен для обнажения верхних отделов шеи, разрез Декервена – для обнажения органов нижних отделов шеи. Разрез Венгловского особенно удобен при короткой шее больного. При доступе Лисянского следует остерегаться ранения n. accessorius (Willisii) (рис. 79, 80, 81, 82, 83, 84). Задняя область шеи Основу задней области шеи, regio colli posterior s. cervicis, или выйной области, regio nuchae, составляет мощная система мышц, расположенных в четыре слоя. Границы: сверху – выйная или задняя шейная область ограничена большим затылочным возвышением, protuberantia occipitalis externa, и горизонтально идущими верхними вы иными линиями, lineae nuchae superiores, снизу границей является горизонтальная линия, проходящая через остистый отросток VII шейного позвонка ; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной мышцы; спереди область отделена от regio colli anterior фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продолжением fascia colli propria, a также задними отделами шейной части позвоночника. СЛОИ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ. 1. Derma – кожа – отличается большой толщиной и плотностью. 2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка – в ней располагаются поверхностные сосуды и нервы. В верхнем отделе шеи в этом слое залегают подкожные веточки а. occipitalis; в нижнем – разветвления восходящей ветви поперечной артерии шеи, ramus ascendens a. transversae colli. Основной ствол этой артерии проходит между m. splenus и m, levator scapulae, кожные его веточки пронизывают трапециевидную мышцу и выходят под кожу. Отток венозной крови от поверхностных слоев происходит по v. cervicalis superficialis спускающейся по бокам шеи и впадающей в систему v. jugularis interna.  Рис. 79 Оперативные разрезы на шее. 1 – дугообразный Лазрисянского разрез; 2 – угловой разрез Декервена.  Рис. 80. Оперативные разрезы на шее. 1 – окончатый разрез Венгловского; 2 – разрез Альшевского-Штюрца для обнажения n. phrenicus 3 – поперечный разрез для боковой фаринготомии.  Рис. 81. Разрезы на шее. 1 – Кохера ; 2 – Кютнера ; 3 – Декервена.  Рис. 82. Оперативный доступ к первому ребру по Коффи-Антелава  Рис. 83. Разрезы для обнажения n. phrenicus 1 – Альшевского-Штюрца; 2 – параллельный m. sternocleidomastoideus, 3 – Александера; 4 – Фрюше, 5 – Кутоманова; 6 – Лилиенталя; 1 – Берара (по Н. В. Антелава). 3. Fascia superficialis – поверхностная фасция. 4. Lamina superficialis fasciae colli propriae – поверхностная пластинка собственной фасции шеи – несколько плотнее предыдущей.  Рис. 84. Оперативные доступы к сосудисто-нервным пучкам. А. Обнажение a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2 – v. jugularis interims; 3 – n. vagus; 4 – a. carotis communis dextra. В. Обнажение a. subclavia: 1 – m. omohyoideus; 2 – plexus brachialis; 3 – platysma myoides; 4 – a. subclavia 5– m. scalenus anterior; 6 – n. phrenicus. С. Обнажение a. axillaris: 3 – plexus brachialis; 4 – a. axillaris; 5 – v. axillaris. D. Обнажение a. mammaris interims: 6 – m. pectoralis major; 7 – m. intercostalis interna; 8 – a. mammaris interna. 5. M. trapezius – трапециевидная мышца – относится к первому слою задней группы мышц шеи. Она начинается на шее вдоль верхней выйной линии, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa и от остистых отростков шейных и грудных позвонков; прикрепляется трапециевидная мышца к ключице и акромиальному отростку лопатки, а также к spina scapulae. Иннервируется n. accessorius. 6. Lamina profunda fasciae colli propriae – глубокая пластинка собственной фасции шеи – выстилает трапециевидную мышцу изнутри. 7. Второй мышечный слой – состоит из следующих мышц: 1) Mm. splenii, capitis et cervicis – ременная мышца головы и шеи – занимает медиальную часть шеи под трапециевидной мышцей. 2) M. levator scapulae – мышца, поднимающая лопатку – расположена в том же слое кнаружи от предыдущей. Под этими мышцами в нижнем отделе шеи залегают начальные отделы ромбовидных и задней зубчатой мышц. 3) Mm. rhomboidei, major et minor – малая и большая ромбовидные мышцы и под ними; 4) М. serratus posterior superior – задняя верхняя зубчатая мышца. 8. Третий слой мышц – составлен из длинных спинных мышц: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis – пол у остистые мышцы головы и шеи и кнаружи от них.  Рис. 85. Треугольник, сосуды и нервы выйной области. 1 – n. occipitalis major; 2 – n. suboccipitalis; 3 – trigonum nuchae superior; 4 – m. obliquus capitis superior; 5 – a. vertebralis; 6 – m. obliquus capitis inferior; 7 – trigonum nuchae inferior; 8 – a. occipitalis; 9 – m. sternocleidomastoideus; 10 – m. trapezius. 2) Mm. longissimi capitis et cervicis – длинные мышцы головы и шеи. 9. Четвертый слой мышц образован несколькими мелкими мышцами: 1) M. rectus capitis posterior major – большая задняя прямая мышца головы – расположена медиально. 2) M. rectus capitis posterior minor – малая задняя прямая мышца головы – лежит под предыдущей мышцей. 3) M. obliquus capitis superior – верхняя косая мышца головы – тянется от нижней выйной линии к поперечному отростку атланта; лежит снаружи от большой прямой мышцы головы. 4) M. obliquus capitis inferior – нижняя косая мышца головы – натянута в косом направлении между остистым отростком эпистрофея и поперечным отростком атланта. Описанные мышцы принимают участие в образовании подзатылочного треугольника. 5) M. multifidus – многораздельная мышца – представляет собой мелкие мышечные пучки, залегающие глубже всех остальных задних мышц шеи. 10 Pars cervicalis columnae vertebralis – шейная часть позвоночного столба – состоит из семи шейных позвонков. Их остистые отростки соединены непрерывным тяжом – выйной связкой, lig. nuchae; между дужками позвонков натянуты желтые связки, ligamenta flava. Затылочная кость с атлантом соединена атланто-затылочной перепонкой, membrana atlantooccipitalis; атлант с эпистрофеем – с помощью lig. atlantoepistrophica. ТРЕУГОЛЬНИКИ ВЫЙНОЙ ОБЛАСТИ. 1. Trigonum nuchae superior – верхний выйный треугольник – ограничен следующими тремя мышцами: изнутри m. rectus capitis posterior major; с наружноверхней стороны – m. obliquus capitis superior, с наружнонижней стороны – m. obliquus capitis inferior. В поперечном направлении треугольник пересекается задней дугой атланта, arcus posterior atlantis. Над последней залегает поперечно идущая часть позвоночной артерии a. vertebralis. В этом же треугольнике появляется подзатылочный нерв, n. suboccipitalis. 2. Trigonum nuchae inferior – нижний выйный треугольник – расположен ниже предыдущего. Его границы: сверху – наискось идущая нижняя косая мышца головы, m. obliquus capitis inferior ; снаружи – длинная мышца головы, m. longus capitis; изнутри – полуостистая мышца шеи, m. semispinalis cervicis. В этом треугольнике выходит n. occipitalis major, который, обогнув m. obliquus capitis inferior, восходит на затылочную область головы (рис. 85–86). Кровоснабжение глубоких отделов задней области шеи осуществляется из следующих источников: 1. A. occipitalis – затылочная артерия – пройдя sulcus a. occipitalis, на медиальной поверхности сосцевидного отростка прободает начальные отделы mm. splenii capitis et cervicis и выходит на заднюю поверхность шеи в промежутке между m. trapezius и m. sternocleidomastoideus. На своем пути она дает ветви к мускулатуре верхних отделов шеи. 2. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – проходит между фасцикулами плечевого сплетения, пересекает m. scalenus medius, направляется кнаружи и залегает под m. levator scapulae. Здесь она делится на две ветви: восходящую, ramus ascendens, и нисходящую, ramus descendens. Первая ветвь направляется вверх, располагаясь между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, и снабжает кровью эти мышцы, а также m. trapezius.  Рис. 86. Выйная область шеи. 1 – a. occipitalis 2 – m. obliquus capitis superior; 3 – n. occipitalis major; 4 – m. obliquus capitis inferior; 5 – a. cervicalis profunda. 3. A. cervicalis profunda – глубокая артерия шеи поднимается вверх и проникает между поперечным отростком VII шейного позвонка и I ребром и залегает между m. semispinalis cervicis и m. semispinalis capitis. На пути она дает ветви, снабжающие кровью глубокие мышцы заднего отдела шеи. 4. A. vertebralis – позвоночная артерия – проходит через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, foramina transversaria. По выходе из foramen transversarium II позвонка артерия отклоняется кнутри и, пройдя foramen transversarium atlantis, ложится в поперечном направлении в sulcus a. vertebralis над задней дугой атланта. Далее артерия прободает membrana atlantooccipitalis и уходит через большое затылочное отверстие в полость черепа. Таким образом, позвоночная артерия вначале поднимается вертикально, затем принимает горизонтальное положение, далее вновь направляется вверх и уходит в полость черепа через большое затылочное отверстие. Венозный отток осуществляется в основном по одноименным венам и в наружную яремную вену v. jugularis externa. Нервы выйной области представлены метамерно идущими задними ветвями шейных нервов, rami posteriores nervorum cervicalium. Первый из них выделен под наименованием подзатылочного нерва, n. suboccipitalis, и иннервирует двигательными ветвями мелкие глубокие мышцы шеи: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior. Второй шейный нерв – большой затылочный, n. occipitalis major, по характеру чувствительный, выходит в пределах нижнего выйного треугольника и поднимается на затылочную область. Лимфоотток от выйной области происходит в двух направлениях: от верхних отделов шеи – вверх, в затылочные лимфатические узлы, 1-di occipitales, и от средних и нижних отделов области – в подмышечные лимфатические узлы, 1-di axillares. Кроме того, некоторые лимфатические сосуды глубоких областей, направляясь вперед – в переднюю область шеи, изливают лимфу в систему яремных лимфатических протоков. |