Шея. Шея 2. Vi шея. Границы
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Щитовидная железа, glandula thyreoidea. состоит из правой и левой долей, lobus dexter et lobus sinister, и перешейка isthmus glandulae thyreoideae. Помимо этого, в */з случаев наблюдается пирамидальная долька, lobus pyramidalis, которая в виде конусовидного отростка поднимается на боковую пластинку щитовидного хряща. Перешеек щитовидной железы располагается на уровне двух верхних трахеальных хрящей; обе доли направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. С помощью довольно плотной соединительнотканной клетчатки перешеек щитовидной железы фиксирован к трахеальным кольцам. Необходимо помнить, что благодаря такому интимному прилеганию перешейка к трахее здесь наблюдается единая система кровоснабжения перешейка и хрящей трахеи. При проведении операции верхней трахеотомии у ребенка имеется опасность нарушения кровоснабжения верхних трахеальных колец при стягивании перешейка книзу вследствие повреждения связывающих эти органы сосудов. По этой причине у детей предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, оставляя перешеек интактным. Щитовидная железа покрыта двумя капсулами: наружной капсулой, capsula externa, из плотной соединительной ткани и внутренней фиброзной собственной капсулой, capsula interna. Последняя посылает внутрь железы плотные перегородки и по этой причине не может сниматься с железы. Обе капсулы очень рыхло между собой связаны. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Благодаря рыхлому соединению двух капсул вылущение железы при операции не представляет затруднений. Боковые доли щитовидной железы прилежат с той и другой стороны к пищеводно-трахеальным желобкам, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в которых располагаются возвратные нервы. Здесь вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как нередким тяжелым осложнением во время операции является повреждение возвратных нервов с развитием у больного афонии.  Рис. 72. Синтопия щитовидной железы. 1 – щитовидная железа; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – позвоночник; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – пищевод; 9 – n. recurrens. В наружных отделах боковые доли щитовидной железы прилежат к главному сосудисто-нервному пучку той и другой стороны (рис. 72). Нижние концы боковых долей простираются вниз до уровня 5–6-го трахеальных колец; верхние достигают середины cartilage thyreoidea. Непосредственно на железе располагается m. sternothyreoideus, а эту мышцу покрывают еще две: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лишь по средней линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям, как сказано, прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом a. carotis communis касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток – продольную бороздку. Еще медиальнее боковые доли касаются в верхнем отделе глотки, а ниже – боковой стенки пищевода. Наружная капсула щитовидной железы сращена с соседними частями средней фасции шеи и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Будучи фиксированной перешейком к трахее, железа следует за всеми ее движениями в процессе дыхания. Вариации развития щитовидной железы проявляются нередко в отсутствии перешейка. В этих случаях орган является парным. Иногда встречаются и добавочные щитовидные железы glandulae thyreoidea accessoriae. Кровоснабжение железы происходит от: 1. A. thyreoidea -superior – верхняя щитовидная артерия – парная, отходит от наружной сонной, артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы; снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.  Рис. 73. Кровоснабжение щитовидной железы. 1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. recurrens; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis. 2. A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – отходит от truncus thyreocervicalis и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы; снабжает кровью главным образом задний отдел органа (рис. 73). 3. A. thyreoidea ima – непарная щитовидная артерия – является ветвью дуги аорты непосредственно, встречается в 10% случаев, поднимается кверху и выступает в нижний край перешейка щитовидной железы Венозный отток осуществляется по одноименным венам, w. thyreoideae superiores et inferiores, в систему яремных вен. Из перешейка кровь направляется вниз по v. thyreoidea ima – непарной вене щитовидной железы, которая внизу в пределах spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образует венозное непарное сплетение, plexus venosus impar. Окольный круг кровообращения области щитовидной железы. К области щитовидной железы подходят пять, основных артерий, питающих ее. Четыре из них подходят к долям щитовидной железы, а одна по срединной линии к области перешейка; она же питает и lobus pyramidalis в тех случаях, когда эта доля выражена. К боковым долям щитовидной железы подходят со стороны верхнего полюса a. thyreoidea superior (ветвь a. carptis externa), а со стороны внутреннезадней поверхности долей a. thyreoidea inferior (ветвь truncus thyreocevicalis). К области перешейка или пирамидальной доли щитовидной железы подходит a thyreoidea ima (отходящая от a. anonyma или arcus aortae). Таким образом, как на поверхности, так и в толще щитовидной железы между указанными артериями образуются обильные анастомозы нескольких порядков; при выключении одной, двух и большего количества артерий, питающих щитовидную железу из различных источников, восстанавливается окольное кровообращение за счет оставшихся артерий. То же самое происходит и при перевязке основных венозных стволов щитовидной железы, сопровождающих соответствующие артерии. Русло вен значительно превосходит по диаметру соответствующие артерии; за счет ветвей v. thyreoidea ima образуется plexus venosus thyreoideus impar. При изучении всей сосудистой системы щитовидной железы в целом наше внимание должно быть обращено на основные источники, из которых выходят сосуды, питающие ее. Этими источниками являются: аа. carotides externae, аа. subclaviae et a. anonyma или дуга аорты.  Рис. 74. Окольный путь после перевязки общей сонной артерии. 1 – a. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2 – a. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3 – a. thyreoidea ima. Изучив все источники кровоснабжения gl. thyreoidea, легко представить себе пути восстановления окольного артериального кровообращения как в gl. thyreoidea при выключении одной или нескольких щитовидных артерий, так и при перевязке a. subclavia до отхождения truncus thyreocervicalis и на любом уровне a. carotis communis или а. carotis externa (рис. 74). Указанный круг окольного кровообращения щитовидной железы имеет огромное значение при восстановлении мозгового кровообращения в случае перевязки a. carotis communis на любом ее уровне, так как кровь через окольный круг кровообращения щитовидной железы через систему a. carotis externa и sinus caroticus может попадать в систему a. carotis interna в мозг, при блокированной a. carotis communis соответствующей стороны. Кроме того, в окольном кровообращении указанной системы сосудов принимает участие и a. transversa scapulae, отходящая вместе с a. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis. При перевязке а. subclavia в проксимальном отделе по a. transversa scapulae кровь попадает в сосуды плечевого пояса, дистальную треть a. subclavia и а. axillaris. Лимфоотток от железы направлен частью по системе поверхностных лимфатических сосудов, vasa lymphatica superficialia к поверхностным шейным лимфатическим узлам, 1-di cervicales superficiales по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, а главным образом в систему надключичных лимфатических узлов 1-di supraclaviculares и в предтрахейные лимфатические узлы 1-di praetracheales. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores. Нервы железы происходят из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Количество паращитовидных или эпителиальных желез, glandula parathyreoidea, варьирует от 1 до 8. Чаще всего их встречается две пары. Верхняя пара залегает между наружной и внутренней капсулами щитовидной железы на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним ее полюсом и перешейком железы. При этом паращитовидные железы прилежат к боковым долям щитовидной железы сзади. Нижняя пара желез располагается у нижних полюсов боковых долей щитовидной железы в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия. Каждая железа представляет собой удлиненное или округлое образование размером по длине 4–8 мм, по ширине 3–4 мм, m. е. величиной с небольшую горошину. Для того чтобы сохранить эти железы при удалении щитовидной железы, следует отсепаровать часть щитовидной железы и сохранить все ветви, на которые делится a. thyreoidea inferior, образуя как бы „метелку" сосудов. Сохранение хотя бы одной железки является необходимым, так как в противном случае это поведет к развитию у больного паратиреопривной терапии. При злокачественной опухоли железы (struma maligna) необходимо удалять орган в пределах здоровых тканей; следовательно, удаляют паращитовидные железы, но больному в последующем вводят эндокринные препараты. ТОПОГРАФИЯ ВЕНОЗНОГО ЯРЕМНОГО УГЛА. Angulus venosus juguli – яремный венозный угол – образован соединением внутренней яремной вены, v. jugularis interna, с подключичной веной, v. subclavia, которые, сливаясь, формируют безымянную вену, v. anonyma. Он расположен в пределах trigonum omoclaviculare и соответствует глубже залегающему здесь треугольнику – trigonum scalenovertebrale. В левый яремный венозный угол впадает грудной проток, ductus thoracicus. В правый венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter. Ductus thoracicus перед своим впадением образует лимфатическую дугу, arcus lymphaticus, выпуклостью направленную кверху. Проникнув в промежуток между общей сонной и подключичной артериями, грудной проток идет в латеральную сторону в щелевидном промежутке между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и, образовав расширение – лимфатический синус, sinus lymphaticus, впадает в левый венозный яремный угол. Часто грудной проток впадает в подключичную вену или в яремную вену (рис. 75). При наличии множественных протоков последние открываются в разные вены – внутреннюю яремную, в венозный угол, в подключичную вену. Это имеет существенное значение при повреждении грудного протока на шее и при необходимости произвести его перевязку по поводу лимфореи. При этом необходимо блокировать все его протоки, так как в противном случае истечение лимфы будет продолжаться.    Рис. 75. Вариации впадения грудного протока (по В. X. Фраучи). При этом нужно иметь в виду, что лимфатическая дуга может "находиться на уровне V шейного позвонка, на уровне VII шейного позвонка и чаще всего на уровне VI шейного позвонка (М. С. Лисицын В. X. Фраучи). В более редких случаях известно впадение грудного протока и в другие вены. Так, описано его впадение в правый венозный угол, в позвоночную и другие вены (С. Минкин, 1925 ; Г. М. Иосифов 1914). Лимфатическая шейная дуга по отношению к звездчатому ганглию может располагаться различно. Она может лежать выше его, ниже или латеральнее этого симпатического узла. Известны случаи, когда ветви симпатического ствола петлеобразно охватывают лимфатическую дугу, что имеет большое значение при проведении шейной симпатэктомии. В этом случае указанной петлей может быть разорван грудной проток и вызвана значительная лимфорея. В пределах trigonum omoclaviculare в грудной проток впадают: 1. Truncus lymphaticus jugularis sinister – левый яремный лимфатический ствол – собирает лимфу от левой половины головы и сопровождает на шее левую внутреннюю яремную вену. 2. Truncus lymphaticus subclavius sinister – левый лимфатический подключичный ствол – собирает лимфу от левой верхней конечности и сопровождает подключичную вену. 3. Truncus lymphaticus mammarius sinister – левый лимфатический сосковый ствол – собирает лимфу от левой грудной железы и идет позади реберных хрящей, сопровождая v. mammaria interna. В правый лимфатический проток, длина которого 1–1,5 см, впадают: 1. Truncus bronchomediastinalis – бронхосредостенный ствол – отвлекает лимфу от правого легкого (из левого легкого лимфа оттекает в систему грудного протока), восходит вверх и впадает в ductus lymphaticus dexter. 2. Truncus lymphaticus jugularis dexter – правый лимфатический яремный проток – собирает лимфу от правой половины головы и шеи и сопровождает правую внутреннюю яремную вену. 3. Truncus lymphaticus subclavius dexter – правый лимфатический подключичный ствол – сопровождает правую подключичную вену и собирает лимфу от правой верхней конечности. 4. Truncus mammarius dexter – правый сосковый лимфатический проток – отвлекает лимфу по ходу v.mammaria interna от правой грудной железы. ТОПОГРАФИЯ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Подчелюстная железа, glandula submaxillaris, парное образование, расположенное в подчелюстном треугольнике. Она заключена между двумя листками собственной фасции шеи. По виду она представляет собой уплощенно-яйцевидное тело весом около 15 г. Границы saccus hyomandibularis и подчелюстной железы следующие: снаружи – медиальная сторона тела нижней челюсти; изнутри – m. hyoglossus, m. styloglossus, снизу – собственная фасция шеи, подкожножировая клетчатка, поверхностная фасция вместе с m. platysma myoideus и кожа; задний край железы заходит над m. mylohyoideus в полость рта и соприкасается с glandula sublingualis. Проток подчелюстной желёзы, ductus submaxillaris (Wartoni), длиной около 5 см лежит на m. mylohyoideus и направляется вперед по медиальной стороне подъязычной слюнной железы к уздечке языка, frenulum linguae, где и открывается на особом сосочке – слюнном подъязычном мясце, caruncula sublingualis salivalis. В saccus hyomandibularis, кроме железы, располагается еще жировая клетчатка, лимфатические узлы, артериальные и венозные сосуды и нервы. Сквозь толщу этого фасциального чехла проходит и основной ствол a. maxillaris externa. Следует помнить, что по наружной поверхности железы идет вниз v. facialis anterior, а по внутренней – a. maxi]]ii§_externa. Таким образом железа снаружи и изнутри окружена "крупными сосудами; при удалении ее необходимо произвести перевязку вены, лежащей на железе, Кровоснабжение подчелюстной железы осуществляется из веточек a. maxillaris externa. Иннервируется"железа из ganglion submaxillare. Лимфа оттекает в 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (рис. 76). ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ. Ниже гортани располагается шейная часть трахеи, pars cervicalis tracheae. В верхнем отделе трахея окружена спереди и с боков щитовидной железой; сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи рыхлой соединительнотканной клетчаткой. Вся трахеальная трубка подразделяется на две части: шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis. Шейная часть соответствует высоте VII шейного позвонка и у верхней грудной апертуры она переходит в грудную. Направление шейной части трахеи косое : она идет вниз и кзади под острым углом. Поэтому в верхнем отделе трахея ближе всего расположена к поверхности шеи. На высоте яремной вырезки грудины трахея залегает на глубине 4 см; первые ее кольца лежат не глубже 1,5–2 см, а бифуркация трахеи на уровне V грудного позвонка расположена уже на глубине 6–7 см. По этой причине технически операция верхней трахеотомии, легче, чем операция нижней трахеотомии. Последняя представляет затруднения еще и потому, что в нижнем отделе трахея находится в близком соседстве с крупными сосудами.  Рис. 76. Три варианта положения лимфатических узлов подчелюстных треугольников по отношению к слюнной подчелюстной железе. 1 – основной вариант положения – наличие передней, задней и нижней групп лимфатических узлов – 59% ; II – рассыпной вариант положения – наличие пяти групп лимфатических узлов (передних, задних, верхних, нижних и предподчелюстных) – 25% ; III – узловой вариант положения – наличие только одной группы лимфатических узлов в одном из углов подчелюстного треугольника – 16% (по А. Я. Кулиничу). Трахея состоит из 16–20 подковообразной формы хрящей, cartilagines tracheales, соединенных друг с другом кольцевидными связками, ligamenta annularia. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой, paries membranaceus tracheae. Спереди трахея покрыта предтрахеальной фасцией, fascia praetrachealis, связанной с лежащими впереди средней и собственной фасциями шеи. Верхние кольца трахеи покрыты перешейком щитовидной железы. В нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены, vv. thyreoideae inferiores, обильное венозное непарное щитовидное сплетение, plexus thyreoideus impar, а над incisura juguli sterni часто выдается левая безымянная вена, v. anonyma sinistra. Поэтому при проведении нижней трахеотомии необходимо отвести левую безымянную вену вниз. Кровотечение при этой операции более значительно, чем при проведении верхней трахеотомии. Сзади к трахее прилежит пищевод. С боков к верхней части трахеи прилежат боковые доли щитовидной железы. В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных желобках, sulci oesophagotracheales залегают возвратные нервы, nn. recurrentes. В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат главные сосудисто-нервные пучки шеи. Необходимо помнить, что перешеек щитовидной железы приращен к кольцам трахеи и имеет с нею единое кровоснабжение. По этой причине при производстве верхней трахеотомии у детей известны случаи, когда после отодвигания перешейка щитовидной железы книзу нарушалось кровоснабжение хрящей трахеи и наступало их омертвение. Поэтому у детей предпочитают делать нижнюю трахеотомию. Так как трахею окружает рыхлая клетчатка, то возможны значительные смещения трахеи и гортани в связи с движениями (например, запрокидыванием) головы. |