ююю. Выбор пломбировочного материала при лечении кариеса. Клинические особенности применения амальгамы, цементов, композитов
 Скачать 186.8 Kb.
|
|
Был первым адгезивным материалом, разработанным для использования в стоматологии. Многозвеньевые длинные молекулы полиакриловой кислоты взаимодействуют, с одной стороны, с оксидом цинка, а с другой - с кальцием твердых тканей зуба. Таким образом, между пломбировочным материалом и тканями зуба образуется не ретенционная (механическая) связь, а ионообменная (химическая). Такое соединение способствует образованию между искусственным материалом и зубом весьма плотного контакта, не допускающего микроподтекания. Поликарбоксилатный цемент имеет более кислую реакцию сразу после замешивания, по сравнению с цинк-фосфатным, но эта кислота быстро нейтрализуется. Более того, крупные молекулы полиакриловой кислоты слабо диссоциированы и не могут проникнуть даже через тонкий слой дентина, поэтому поликарбоксилатный цемент считается биосовместимым. Поликарбоксилатный цемент используется в качестве прокладочного материала и для цементирования коронок. К сожалению, он растворяется в ротовой жидкости и не обладает высокой прочностью. Замешивается поликарбоксилатный цемент в пропорциях, определенных производителем, обязательно на невпиты-вающих поверхностях - стекле или специальной бумаге. Жидкость следует наносить непосредственно перед смешиванием во избежание потери влаги. Консистенция замешанного цемента более сметанообразная, чем у цинк-фосфатного цемента, его масса при этом должна течь со шпателя под действием собственной тяжести. Обычное время замешивания - 30-60 с. Рабочее время твердения - 2,5-6 мин - может быть увеличено до 15 мин за счет замешивания на охлажденном стекле. Во время работы необходимо обращать внимание на блеск поверхности цемента. При потускнении цемент теряет адгезивные свойства и использовать его уже нельзя. Время первичного отверждения обычно составляет 7-9 мин. В качестве примеров можно привести «Poly-F Plus», Dentsply; «Carboxylate Cement», Heraeus Kulzer; «Durelon», Espe; «Carboco», Voco. Стеклоиономерные цементы Официальное название стеклоиономерных цементов (СРЩ), согласно классификации ISO - стеклополиалкеноатные цементы, указывает на принципиальный их состав. Порошок СИЦ состоит в основном из кальцийфторалюмосиликатного стекла: SiOa - Alfi3 - CaF2 - Na3AlF6 - A1P04. Частички порошка измельчают и просеивают, так что их средний размер составлет 8-13 мкм. Размер частиц определяет основные свойства цемента, поэтому производители модифицируют порошок самыми разными способами. Оксид цинка, бариевое стекло, стронций, лантан добавляют для увеличения рентгеноконтрастности. В так называемых «безводных» цементах в порошок вводят кристаллическую полиакриловую кислоту, вступающую в кислотно-основную реакцию только после растворения в воде («BaseLine», «AquaCem», Dentsply; «Aqua Ionofil», Voco). Такая комбинация компонентов позволяет увеличивать срок хранения СИЦ, а также достигать во время замешивания очень жидкой консистенции цемента, используемого для цементирования или линейной прокладки. СИЦ образованы реакционноспособным кальций-фторалюмосиликатным стеклом и полиакриловой кислотой. Основным их признаком служит кислотно-основная реакция отверждения. В настоящее время выделяют два вида СИЦ: классические и упрочненные. Классическими называют самоотверждаемые СИЦ, в состав которых входят минеральный реактивный порошок и жидкость на основе полиакриловой кислоты («Fuji I»t GC; «Ketac-Cem», Espe; «Ionobond», Voco; «Glass-ionomer cement», Heraeus Kulzer). Упрочненные СИЦ содержат те или иные добавки, увеличивающие прочность. Среди упрочненных цементов различают: полимермодифицированные («Vitrebond», ЗМ; «Vivaglass Liner», Vivadent; «Fuji Lining LC», GC), полимер-содержащие («ChemFlex», Dentsply), мета л л ос о держащие («Argion», Voco) СИЦ и церметы («Ketac-silver», «Chelon-silver», Espe; «Miracle Mix», GC). Отверждение классических, полимерсодержащих, цементов и металлосодержащих СИЦ происходит обычно за счет кислотно-основной реакции, т. е. все они самоотверждаемые. Полимермодифицированные СИЦ отверждаются в результате протекания кислотно-основной реакции цемента и свобод-норадикальной реакции полимера. В отличие от других СИЦ, полимермодифицированные цементы являются материалами двойного и тройного отверждения. С момента появления СИЦ на стоматологическом рынке они стали неотъемлемой частью ежедневной практики, обеспечивая сохранение зубной структуры за счет ее реминерализации и при этом отвечая эстетическим параметрам. Одной из важнейших черт СИЦ является способность химически связываться со структурами зуба благодаря ионообменным процессам, длительно выделять ионы фтора, а также кумулировать эти ионы из внешней среды. Принципиальные отрицательные качества СИЦ заключаются в невысокой механической прочности, шероховатости поверхности, опаковости, длительности окончательного твердения. В состав порошка полимерсодержащих СИЦ входят частички или волокна отвержденного полимера. Порошок полимер модифицированного СИЦ кроме компонентов классического цемента содержит полимерные составляющие, обеспечивающие свободнорадикальную реакцию полимеризации. В состав порошка цеметов входят частички стекла, сплавленного с металлами, такими как золото, серебро и др. В порошок металлосодержащих СИЦ добавляются опилки металлов или порошок амальгамы. Жидкость классических, полимерсодержащих, металло-содержащих СИЦ и церметов, называемая раствором полиакриловой кислоты, состоит из водного раствора кополимера акриловой и итаконовой (или малеиновой) кислот. Использование кополимеров и различных добавок способствует повышению стабильности жидкости. Для контроля реакции отверждения вводят небольшое количество тартаровой кислоты. Она активирует диссоциацию ионов из стекла. Полиакриловая кислота не обладает структурной устойчивостью, может загустевать и терять свои свойства. Поэтому некоторые цементы содержат кристаллы сухой полиакриловой кислоты в составе порошка. В так называемых «безводных» цементах в качестве жидкости используется вода или раствор тартаровой кислоты. Жидкость полимермодифицированных СИЦ содержит 15-25 % полимера, обычно ГЭМА", а также менее 1 % полимеризуемых групп и фотоинициатора. После начальной световой активации полимера обычная кислотно-основная реакция проходит такие же стадии, как и в классических СИЦ. В зависимости от пропорции смешивания в таком цементе остается от 4,5 до 15 % несвязанной ГЭМА. Так как ГЭМА является гидрофильным веществом, то после затвердевания цемента он может выделяться в окружающие ткани или напитываться водой, что ведет в некоторой степени к деградации структуры. Некоторые производители вводят катализаторы, способствующие прохождению свободнорадикальной реакции, увеличивая степень полимеризации мономера и уменьшая поглощение воды. Лаки. Лак состоит из полимера, чаще всего природного, и растворителя. Лаком покрывают всю полость, включая края после препаровки. Растворитель испаряется, оставляя слой полимера так, как это происходит в адгезивных системах. Лаки часто наносили под амальгамовые пломбы для уменьшения первичной краевой проницаемости, под некоторые прокладки и при цементировании коронок. С полимерными пломбировочными материалами лаки не сочетаются, так как оказывают негативное влияние на их адгезию. В качестве примеров можно назвать «Copalite», Bosworth; «Silcot», Septodont; «Thermoline», Voco; «Pulpidor», Spad Dentsply. Материалы для постоянных пломб Классификация постоянных пломбировочных (реставрационных) материалов А. Твердеющие: . Цементы: .1. Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты): а) цинк-фосфатные; б) силикатные; в) силикофосфатные. .2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты): а) поликарбоксилатные; б) стеклоиономерные. . Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы): .1. Ненаполненные: а) на основе акриловых смол; б) на основе эпоксидных смол. .2. Наполненные (композитные). . Компомеры - композиционно-иономерные системы. . Металлические пломбировочные материалы: .1. Амальгамы: а) серебряные; б) медные. .2. Сплавы галлия. .3. Чистое золото для прямого пломбирования. Б. Первичнотвердые: . Вкладки: а) металлические (литые); б) фарфоровые; в) пластмассовые (в том числе композитные); г) комбинированные (металл + фарфор). . Виниры - адгезивные облицовки. . Ретениионныс устройства: а) парапульпарные штифты (пины); б) внутрипульпарные штифты (посты). Цинк-фосфатный цемент (стр. 10) Силикатный цемент. Также использовался еще в XIX в., преимущественно для пломбирования передних зубов, так как в то время это были единственные пломбировочные материалы, позволяющие выбирать оттенки. Силикатный цемент послужил предшественником наиболее распространенных в настоящее время полиалкеноатных или стекло-иономерных цементов. Алюмосиликатное стекло в составе порошка, взаимодействуя с жидкостью в виде смеси фосфорных кислот, образует структурированный гель, проходящий через определенные фазы развития. В процессе довольно длительного (около 24 ч) созревания силикатный цемент выделяет свободную фосфорную кислоту, что негативно воздействует на живую пульпу. Поэтому эти цементы не рекомендуется ставить без прокладки. По сравнению с фосфатными цементами, силикатные почти не обладают адгезивностью к тканям зуба. Положительным их свойством является выделение ионов фтора. Показанием к применению служит пломбирование полости Ш и V классов, а также I, П классов в премолярах в областях без окклюзионной нагрузки. В качестве примеров можно назвать Силиции, АО «Мед-полимер». Силикофосфатный цемент Представляет собой смесь силикатного и фосфатного цементов в соотношении, как правило, 4:1. За счет наличия оксида цинка в порошке нейтрализуется избыток кислоты и уменьшается неблагоприятное воздействие на пульпу. Однако постановка пломб из такого цемента без прокладки допускается только для лечения зубов со средним кариесом. Показания к применению включают пломбирование полостей III и V классов, а также I, II классов без окклюзионной нагрузки. В качестве примеров можно назвать силидонт, АО «Мед-полимер». Пластмассы Пластмассами в стоматологии традиционно называют материалы, основу которых составляют акриловые или эпоксидные мономеры (Акрилоксид, Карбодент, «Стома»). Они характеризуются низкой молекулярной массой мономера, токсичностью, относительной непрочностью, значительной полимеризационной усадкой (21 %), нестабильным цветом, высокими показателями истираемости и водопоглощения в условиях полости рта, могут служить средой для развития некоторых видов микроорганизмов. Если в состав пластмасс входит наполнитель, связи между ним и органической матрицей не существует. Таким образом, наполнитель не сильно изменяет свойства пластмасс, и их структура остается волокнистой. Пластмассы обычно представлены системой порошок-жидкость. Порошок состоит из частиц полиметилметакрилата, пигментов и инициатора полимеризации; жидкость - из метилового эфира метакриловой кислоты и стабилизатора (ингибитора полимеризации). В связи с низкой прочностью пластмасс допускается пломбирование ими полостей III, IV, V классов. Вследствие выделения остаточного мономера (токсичное действие) рекомендуется постановка пломб из пластмасс только с использованием изолирующих прокладок. Особое внимание следует уделять снижению риска возникновения аллергических реакций на компоненты акриловых пластмасс (метилметакрилат) как у пациентов, так и у персонала. Помещение при работе с пластмассами должно хорошо проветриваться При попадании мономера или пластмассы на кожу необходимо промыть ее большим количеством проточной воды, а при попадании в глаза после обильного промывания проточной водой обратиться за специализированной помощью. Композиты Классификация композитов По размеру частиц наполнителя. . Макронаполненные. . Микронаполненные. . Мининаполнениые. . Гибридные. По клиническому назначению. . Для пломбирования передних зубов. . Для пломбирования жевательных поверхностей. . Универсальные. По плотности (консистенции, вязкости). . Обычной (средней) плотности. . Высокой плотности (пакуемые). . Низкой плотности (текучие, жидкие). Макронаполненные композиты (макрофилы). Были первыми коммерческими пломбировочными композитами. В качестве наполнителя применялся измельченный до 10- 25 мкм кварц, его содержание достигало 70-80 % по массе. Макронаполненные композиты характеризуются высокой прочностью, малой усадкой, но в то же время низкой абразивной устойчивостью, плохой цветостойкостью, шероховатой поверхностью, на которой мог накапливаться налет. При замешивании химически отверждаемых композитов этой группы не рекомендуется использовать металлические шпатели, так как происходит втирание в пасту металлических частичек, которые изменяют ее цвет. Большинство макро-наполненных композитов использовалось еще без адгезив ных систем, что приводило к множеству осложнений. Клинически допускается их применение для пломбирования полостей III, IV и V классов. Избыточное истирание ограничивает использование макрофилов для пломбирования полостей I и П классов. В качестве примеров этой группы композитов можно привести «Evicrol», Dental Spofa; «Consise», 3M. Микропаполнеиные композиты (микрофилы). Размер частиц композитов этой группы значительно меньше - от 0,03 до 0,5 мкм. В качестве наполнителя используется оплавленный кремний. Главный недостаток микрофилов заключается в низком содержании наполнителя - от 40 до 50 %. Они прекрасно полируются до зеркального блеска, что обеспечивает им схожесть с эмалью. Высокая усадка обычно компенсируется за счет введения в состав полимеризованных частичек того же композита (так называемый предполиме-ризат). Однако следствием низкого содержания неорганического наполнителя служит небольшая прочность и высокий коэффициент термического расширения. Преимущественной областью использования микрофилов являются передние зубы и зоны без высокой жевательной нагрузки. Благодаря свойству композитов соединяться послойно, микофилы могут использоваться в сочетании с более прочными гибридными материалами. В качестве примеров можно назвать «Heliomolar», Vivadent; «Silux Plus», «Filtek A-110», 3M; «Durafill VS» Kulzer; «Amelogen Microfill», Ultradent Мининаполвепные композиты. Разрабатывались в основном для получения возможности пломбирования полостей I и II классов. Степень их наполнения составляет 80-85 % по массе. Размер большинства частиц наполнителя колеблется в пределах 1-5 мкм, при этом другие частицы, от 0,5 до 10 мкм, заполняют пространство между основными. За счет такой композиции достигаются достаточно высокая прочность и устойчивость к истиранию, однако отполировать поверхность до блеска невозможно. В течение некоторого времени эти композиты были единственными для пломбирования жевательных поверхностей. В качестве примеров можно назвать «PrismaFil», Dentsply; «BisFil П», Bisco; «VisioFIl S», Espe; Призма, АО «СтомаДент». Гибридные композиты Содержат частицы мини- и микро-наполненных композитов. Они обладают высокой прочностью и хорошо полируются. Содержание наполнителя по массе составляет 75-80 %, а размер большинства частиц - 0,5- 1 мкм, к ним добавлены также частицы от ОД до 3 мкм. Гибридные композиты имеют множество модификаций. Материалы этой группы очень популярны, так как имеют высокие прочность и устойчивость к истиранию, приемлемые для восстановления дефектов жевательных поверхностей. В то же время они полируются почти так же хорошо, как и микронаполненные композиты, обладая прекрасными эстетическими свойствами. Показания к применению включают пломбирование полостей всех классов. Примерами могут служить Призмафил, УниРест, АО «СтомаДент»; «Prisma TPH», «Spectrum ТРН», «Esthet X», Dentsply, «Pertac-Hybrid», Espe; «Z-100», «Filtek Z-250», 3M; «Hercufite HRV», «Prodigy», «Point 4», Kerr, «Charisma», Heraeus Kulzer; «Degufill Ultra», «DegufiU Mineral», Degussa; «Arabesk», Voco. Плотность композитов задается разработчиком в заводских условиях и обеспечивает правильное выполнение технологических процессов и комфорт работы стоматолога. Большинство композитов относятся к группе обычной плотности, что дает возможность без затруднений вносить материал в полость зуба и моделировать его. Материалы высокой плотности, или пакуемые композиты, имитируют по плотности амальгаму и предназначены для работы на жевательных поверхностях. Приемы паковки применяются для достижения плотного заполнения полостей и формирования контактных поверхностей. Обладая высокими прочностными характеристиками, низкой усадкой и цветами тканей зуба, эти материалы составляют реальную альтернативу амальгаме. Примерами этой группы могут служить «SureFil», Dentsply; «Filtek Р-60», ЗМ; «Prodigy Condensable», Kerr; «Solitaire 2», Heraeus Kulzer. Материалы низкой плотности, или текучие композиты, обладают способностью заполнять мелкие полости, поднутрения и щели за счет своей консистенции. Главным достоинством материалов этой группы является удобство в работе. Несмотря на относительно невысокие прочностные характеристики и значительную усадку, текучие композиты нашли широкое применение в современной стоматологи, особенно благодаря развитию технологии минимально инвазивных реставраций. Применяются они при заполнении небольших полостей I, II, III класса, плоских, ограниченных эмалью, полостей V класса, для восстановления небольших сколов реставраций, используются в качестве прокладки. К этой группе относятся композиты «Revolution», Kerr; «Filtek Plow», 3M; «Aeliteflow», Bisco. Стандартная комплектация современных композитных пломбировочных материалов представляет собой набор из трех основных систем. Первая - система подготовки тканей зуба. Она состоит чаще всего из шприца с гелеобразной окрашенной 36-37 % ортофосфорной кислоты и иголочек-насадок на шприц для точного нанесения геля Многие фирмы-производители называют эту систему кондиционером для эмали и дентина. Вторая система - адгезивная, третья - композит и средства его доставки. Композит может быть упакован в шприцы, индивидуальные порционные контейнеры и капсулы. Для извлечения материала из капсул требуется специальный пистолет-диспенсер. Использование капсулированного материала отличается экономичностью и гигиеничностью, так как материал очень точно дозируется и не загрязняется. |