Виды доз, принципы дозирования в зависимости от возраста и массы тела
 Скачать 55.82 Kb.
|
|
Виды доз, принципы дозирования в зависимости от возраста и массы тела. Виды доз: 1. Лечебные дозы: • минимальная терапевтическая – наименьшее количество ЛС, которое способно вызвать лечебный эффект; • средняя терапевтическая доза – та доза, которая прописана в справочниках; • максимальная терапевтическая – это предельно допустимая доза лекарственного вещества, разрешенная для приема в течении суток. 2. Токсическая доза – количество лекарственного вещества, вызывающая токсический эффект. 3. Смертельная доза – доза, приводит к смерти. Для ядов и сильнодействующих существуют высшая разовая доза и высшая суточная доза. Высшая разовая доза – (ВРД) – количество ЛС на один прием. Высшая суточная доза – (ВСД) – количество ЛС в течение суток. Принципы дозирования: В пожилом возрасте снижается функция почек, лекарственные средства выводятся хуже и поэтому их концентрация в крови повышается. Поэтому дозировка лекарственных средств должна быть уменьшена на 50% от суточной дозы (кроме антибактериальных средств). У детей раннего возраста снижено всасывание жирорастворимых лекарственных средств, всасывание при внутримышечном введении ниже, понижено распределение лекарственных средств, выявлен недостаток. ферментивных систем снижено выведение лекарственных средств. Это диктует особенности введения и дозирования. Дозы детям рассчитывают по весу ребенка, но вводить лекарственные средства больше суточной дозы нельзя. Виды лекарственных форм. Сублингвально – под язык. Полость рта имеет хорошо развитую капиллярную сеть и лекарственные средства всасываются в кровь в 2-3 раза быстрее, чем при приеме внутрь, при этом сразу же попадая в системное кровообращение (система верхней полой вены), минуя печень. Недостаток этого способа введения – возможное раздражение слизистой оболочки полости рта и избыточное слюноотделение (гиперсаливация), что может привести к проглатыванию лекарственного средства. Аэрозольные. Представляют собой растворы, эмульсии или суспензии действующих веществ, находящиеся под давлением в герметичной упаковке (аэрозольный баллон), снабженной клапанно-распылительной системой, которая обеспечивает высвобождение лекарственного средства в виде дисперсии твердых или жидких частиц в газе, размер которых соответствует пути введения. Преимущества аэрозолей: быстрота наступления терапевтического эффекта; точность дозирования при наличии дозирующих устройств; безболезненность использования; широкий спектр лекарственных веществ в форме аэрозолей; стерильность лекарственной формы в течение всего срока. Недостатки аэрозолей: повышенная взрыво-пожароопасность в процессе производства и применения. Буккальный – на слизистую оболочку десны. Этот путь особенно привлекателен, поскольку вещества, всасывающиеся через слизистую оболочку щеки, обходят ферментативную деградацию желудочно-кишечного тракта и эффект первого прохождения через печень. Недостаток этого способа заключается лишь в небольшой поверхности всасывания и малой продолжительности контакта лекарственной формы с этой самой поверхностью. Поэтому при таком способе приема препаратов крайне важно соблюдать дозировку. Оральный – внутрь, через рот. Преимущество перорального способа введения – удобство и простота применения. Недостатки перорального пути введения: Частичная инактивация лекарственных средств в печени. Зависимость действия от возраста, состояния организма, индивидуальной чувствительности и патологического состояния организма. Медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте (действие веществ начинается обычно через 15-30 минут, возможно разрушение под действием пищеварительных ферментов). Парентеральный – пути введения лекарственных средств в организм, при которых они минуют желудочно-кишечный тракт, в отличие от перорального способа применения лекарств. Это прежде всего инъекции и ингаляции. Плюсы: Быстрота наступления терапевтического эффекта, позволяющая использовать этот способ в ситуациях, связанных с угрозой для жизни, препарат всасывается в обход ЖКТ, что позволяет применять данный путь у пациентов с серьезными заболеваниями желудка и кишечника, лекарство вводится в максимально точной дозировке, действующее вещество поступает в кровь в исходном виде. Минусы: болезненность, возможно осложнение инъекции. Трансдермальный – через кожу. Имеет ряд преимуществ: повышенную биодоступность лекарственных веществ вследствие исключения потерь, сопряженных с метаболизмом в желудочно-кишечном тракте и в печени; снижение риска нежелательных реакций как следствие нивелирования скачков концентрации лекарственного вещества в крови; безболезненность и удобство; возможность изменять дозу при варьировании площади пластыря и длительности применения; возможность прекращения лечения в любой момент и др. Недостатки: болезненность, зависимость скорости всасывания от местного кровотока, неэффективность при серьезных нарушениях местного кровообращения, например, при шоке. , возможность развития воспаления, гематомы в месте введения. Принципы названия лекарственного препарата. Каждое лекарственное средство имеет, как правило, три названия или наименования. Полное химическое название, отражает состав и структуру лекарственного вещества, обычно не используемое в широкой медицинской практике, а приводится в аннотациях на лекарственные препараты и содержатся в специальных справочных изданиях. Например: 1-фенил-2,3-диметил-4-метиламинопиразолон. Международное непатентованное название (МНН) утверждается официальными органами здравоохранения, в учебной и научной литературе с целью удобства идентификации препарата по принадлежности к определенной фармакологической группе и для того, чтобы избежать предвзятости и ошибок. Например: Analgīnum - анальгин . Коммерческое (патентованное) или фирменное название, присваивается фармацевтическими фирмами, производящими данный конкретный оригинальный лекарственный препарат и является их коммерческой собственностью (торговой маркой), охраняемой патентом, т. е. один препарат может иметь неограниченное количество названий (например: антагонист ионов кальция нифедипин – коринфар, фенигидин, кордипин, нифекард и т. д.). Торговые названия используются фирмами-производителями для маркетинговых целей, для продвижения и конкуренции лекарственных препаратов на рынке. Взаимодействие лекарственных средств при полипрагмазии. Полипрагмазия — это одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности терапии, увеличением срока амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полипрагмазия значительно повышает риск развития нежелательных медикаментозных реакций, особенно у стариков и детей. Основной признак полифармации — отсутствие позитивной динамики состояния после проведенного курса лечения. Несмотря на прием и введение множества фармацевтических средств, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частое присоединение осложнений. При добавлении в терапевтическую схему новых препаратов самочувствие ухудшается. На фоне приема различных ЛС наблюдаются пищеварительные расстройства: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, потеря массы тела. Возникает беспричинная слабость, астения, снижается работоспособность. Нежелательное действие лекарственных веществ (аллергическая реакция). Неблагоприятная побочная реакция – это любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, возникающая при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики. Аллергическая реакция – это реакции гиперчувствительности иммунной системы, не имеющие защитного значения для организма и развивающиеся в ответ на воздействие антигенов, называемых аллергенами. Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены. Нежелательное действие лекарственных веществ (синдром отмены, синдром рикошета). Синдром отмены – это комплекс реакций организма, возникающих в ответ на прекращение приема или снижения дозы определенного химического вещества, которое вызывает привыкание. Синдром рикошета – это явление, протекающее с усилением фармакологического действия ЛС и возникающее за счет накопления или количества самого вещества. Нежелательное действие лекарственных веществ (лекарственная зависимость, лекарственная устойчивость). Лекарственная зависимость проявляется в том, что человек, в течение длительного времени принимающий лекарственные средства, в силу тех или иных причин не может от них отказаться. При отмене препарата или даже небольшом снижении дозы состояние таких пациентов резко ухудшается, вновь появляются или усиливаются симптомы заболеваний. Лекарственная устойчивость – это снижение эффективности лекарства, такого как антимикробное или противоопухолевое средство, при лечении заболевания или состояния. Этот термин используется в контексте устойчивости, которую патогены или раковые заболевания "приобрели", то есть устойчивость эволюционировала. Особенности введения лекарственных веществ в организм. Абсорбация, распределение. Всасывание (абсорбция лекарственных средств) – процесс поступления лекарственных средств в кровеносную или лимфатическую систему из мест введения. На всасывание влияют пути введения лекарственных веществ. Пути введения лекарственных средств. Без нарушения целостности кожных покровов (энтерально). С нарушением целостности кожных покровов (парентерально). Распределение – это раздел фармакокинетики, который описывает обратимый перенос лекарственного средства из одного места в другое внутри организма. Биотрансформация, выведение. Биотрансформация (метаболизм) – это химические превращения лекарственных средств, в результате которых они превращаются в водорастворимые и способные выводится из организма водными соединениями. Биотрансформация может происходить во многих органах и тканях организма: почки, легкие, плазма крови, стенка кишечника, но основной орган биотрансформации – печень. Выведение (экскреция) лекарственных средств из организма происходит через почки с мочой (основной путь), печень, кишечник (с желчью), в составе секрета потовых, слюнных, бронхиальных желез, через легкие с выдыхаемым воздухом (средства для ингаляционного наркоза, этиловый спирт), с молоком при грудном вскармливании. При экскреции следует учитывать период полувыведения Т/2, это время, за которое концентрация лекарственных веществ в плазме снижается наполовину. Биотрансформацию и экскрецию лекарственных средств объединяют термином элиминация. Элиминация – это полное выведение лекарственного средства из организма). Особенности применения лекарственных средств при беременности и лактации. Многие лекарства выводятся с грудным молоком (до 2 %) и могут оказывать влияние на новорожденного. Использование лекарственных средств только с установленной безопасностью и с учетом срока беременности, а также с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний необходимо отложить применение лекарственных средств до 5-го месяца беременности. Другие лекарственные средства рекомендуется принимать сразу после кормления и к моменту следующего кормления оно выведется из организма матери, лучше принимать лекарственные средства до кормления, тогда концентрация совсем мала. Молоко матери не редко используется для лечения детей первых месяцев жизни (например: мать принимает настой мяты – ребенок спокойный) Особенности применения лекарственных средств у новорожденных и детей раннего возраста. У детей раннего возраста снижено всасывание жирорастворимых лекарственных средств, всасывание при внутримышечном введении ниже, понижено распределение лекарственных средств, выявлен недостаток. ферментивных систем снижено выведение лекарственных средств. Это диктует особенности введения и дозирования. Дозы детям рассчитывают по весу ребенка, но вводить лекарственные средства больше суточной дозы нельзя (у большевесных новорожденных и недоношенных особенно). Особенности применения ЛС у лиц пожилого возраста. В пожилом возрасте снижается функция почек, лекарственные средства выводятся хуже и поэтому их концентрация в крови повышается. Поэтому дозировка лекарственных средств должна быть уменьшена на 50% от суточной дозы (кроме антибактериальных средств). Следует запомнить принципы фармакотерапии в старческом возрасте: назначать минимальное количество лекарственных средств (не более 2-3 наименований); не допускать полипрагмазии – нельзя лечить все имеющиеся болезни у лиц пожилого возраста; доза, назначаемая пациенту, должна в 2 раза быть меньше общепринятых терапевтических доз; соблюдать принцип индивидуализации доз: кратность 1-2 раза в сутки, предпочтительно таблетированные формы и лучше пролонгированные. Фармокология органических нитратов. Пример нитроглицерин. Нитроглицерин: 1. биодоступность – 100%; 2. начало действия после сублингвального приёма через 1 – 3 мин, максимальный эффект – через 5 мин, продолжительность действия 10 – 30 мин; 3. период полувыведения – до 5 мин; 4. выводится с мочой. Нитроглицерин оказывает специфическое спазмолитическое (миотропное) действие на гладкие мышцы сосудистой стенки. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение мозговых сосудов, чем объясняется головная боль при его применении. Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в «малом» круге кровообращения. Органические нитраты для купирования и профилактики приступов стенокардии. Быстродействующие нитраты для купирования приступов – принять сублингвально 1 таблетку нитроглицерина. Для прекращения сильного ангинозного приступа, когда трудно дышать, удобнее пользоваться аэрозольными ингаляциями нитроглицерина: нитроглицерин-спрей, изокет-спрей (1—3 ингаляции с интервалом 30 секунд), которые действуют на 1 минуту быстрее, чем таблетированный нитроглицерин. Молсидомин – купирование приступа стенокардии – сублингвально 1–2 мг. Длительного действия – применяются для профилактики стенокардии. Нитроглицерин (буккальные пластины на десну) 1, 2, 3 и 5 мг. 2 или 3 раза в день 2-5 мин./3-5 ч. Изосорбида динитрат (внутрь) 10-40 мг. 2 или 3 раза в день 15 мин./4-6 ч. Изосорбида динитрат пролонгированный (внутрь) 40-120 мг. Один раз в день. Клиническая фармакология антагонистов ионов кальция (верапамил, нифедипин, амлодипин). Механизм действия: избирательно понижают ток ионов кальция через клетки. Действие на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимости миокарда и его потребности в кислороде, торможении автоматизма, понижении тонуса гладкой мускулатуры коронарных, мозговых, почечных артерий. По химическому строению относятся к разным группам, поэтому и точка приложения этих препаратов будет различной. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности сердца в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма. Для лечения стенокардии все БКК можно назначать только в виде форм продленного действия с однократным приёмом в сутки. Противопоказания: гиперчувствительность, гипотензия, шок. Верапамил (Изоптин) - влияет на проведение возбуждения в АВ-узле. Обладает антиаритмическим, антиангинальным и гипотензивным действием. При стенокардии и наджелудочковых аритмиях назначают пролонгированные формы в таблетках по 120 и 240 мг. и в капсулах по 180 мг. 1 раз в сутки. Методика введения: При необходимости верапамил можно вводить в/в струйно (медленно, под контролем АД, ЧСС и ЭКГ). Разовая доза для взрослых составляет 5-10 мг., при отсутствии эффекта через 20 мин. возможно повторное введение в той же дозе. Побочное действие: гипотензия, отеки стоп, запор. Нифедипин (Кордафлекс, Кордипин, Коринфар) в отличие от верапамила влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени на сократимость миокарда и не влияет на автоматизм и проводящую систему сердца. Расширяет сосуды и понижает АД. Короткодействующие и быстродействующие формы нифедипина – это неотложка при неосложненном ГК. Назначают сублингвально доза 10 мг. В отличии от БАБ, нифедипин можно назначать больным с БА. Фармакокинетика: при сублингвальном приеме биодоступность 40-60%. Начало действия через 5-10 минут, макс. эффект через 45 мин., метаболизм в печени, выводится с мочой. Пролонгированные формы Нифедипина с дозой 20 мг. Показания: для лечения стенокардии и АГ, вариантная форма стенокардии, стенокардия напряжения, АГ один раз в сутки. В отличие от БАБ, нифедипин можно назначать при лечении больных с БА или спазме коронарных сосудов. Побочное действие: чувство жара, головная боль, головокружение, прилив крови к лицу. В высоких дозах увеличивает смертность пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией за счёт развития синдрома обкрадывания. Отменять постепенно. Возможен синдром отмены. Противопоказание: тяжелая форма ИБС, тахиаритмия, артериальная гипотензия, беременность. Амлодипин (Норваск) относится к 3 поколению. Фармакологические эффекты: антиангинальное и гипотензивное действие. Амлодипин оказывает длительный дозозависимый гипотензивный эффект, который обусловлен прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие при ИБС. Не оказывает влияния на сократимость и проводимость миокарда, тормозит агрегацию тромбоцитов, замедляет развитие атеросклеротирующего процесса. Время наступления терапевтического эффекта – 2-4 часа, продолжительность - 24 часа. Отличается большим периодом полувыведения 34-50 часов. Показания: стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия, АГ в сочетании с атеросклерозом. Начальная доза 2,5 мг. независимо от приема пищи, может быть увеличена до 5 мг. или 10 мг. Побочное действие: ощущение сердцебиения, периферические отеки (отечность лодыжек и стоп, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, тошнота, абдоминальная боль). Противопоказания: выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.); коллапс; кардиогенный шок; нестабильная стенокардия (за исключением стенокардии Принцметала) беременность; период лактации; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); гиперчувствительность Особые указания: В период лечения препаратом Амлодипином необходим контроль массы тела пациентов и количества потребляемого хлорида натрия; назначают соответствующую диету с ограничением потребления соли. Необходимо поддержание гигиены зубов и регулярное посещение стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен). Лекарственное взаимодействие: рациональная комбинация: тиазидные и "петлевые" диуретики, бета-адреноблокаторы, верапамил, ингибиторы АПФ и нитраты усиливают антиангинальный или гипотензивный эффекты амлодипина. Клиническая фармакология блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, бисопролол). Это препараты, которые блокируют бета-адренорецепторы сердца, сосудов, бронхов, поджелудочной железы, печени. Они уменьшают действие симпатической нервной системы на организм. Классификация: кардиоселективные некардиоселективные Кардиоселективность – это избирательность действия на сердце. Кардиоселективные – (блокируют только бета 1 адренорецепторы сердца) Некардиоселективные – блокируют бета 1 рецепторы сердца (действуют на сердце и бета 2 адренорецепторы бронхов и матки.) Общие фармакологические эффекты: понижают ЧСС, сократимость миокарда, потребность сердца в кислороде, увеличивают диастолу и понижают диастолическое давление в левом желудочке, улучшают коронарный кровоток, повышают толерантность к физическим нагрузкам, тормозят агрегацию тромбоцитов. Показания: профилактика и купирование ЧСС при тахиаритмиях, гипертиреозе, профилактика и лечение наджелудочковых аритмий, трепетании предсердий при повышенном АД. Побочное действие: развитие брадикардии (урежение ЧСС до 50 уд/мин и менее), угнетение сократительной функции сердца, синдром отмены, депрессия, расстройства сна, нарушение периферического кровообращения, гипогликемия, (бронхоспазм, повышение тонуса матки – для некардиоселективных). Противопоказания: склонность к бронхоспазму, синусовая брадикардия, гипотензия, тяжелые нарушения печени, почек, поджелудочковой железы, стенокардия Принцметала. Пропранолол (Propranololum) – Анаприлин (Anaprilinum) Некардиоселективный короткого действия. Основные свойства – общая группа. Применение: стенокардия напряжения, артериальная гипертензия, синусовая тахиаритмия. Дозы 10-40 мг. 2, 3 раза в сутки. Побочное действие: брадикардия, атриовентрикулярный блок, слабость, диарея, кожный зуд, гипогликемия, бронхоспазм, повышение тонуса матки, повышение сахара в крови синдром отмены (отмена постепенно). Противопоказания: ХОБЛ, БА, сахарный диабет, беременность, лактация, гиперчувствительность. Форма выпуска: таблетки 10, 40 мг. № 100. Метопролол (Metoprololum) Эгилок, Беталок Зок Кардиоселективный бета адреноблокатор короткого действия. Фармакологические свойства: оказывает антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное воздействия. Оказывает меньшее влияние на бронхи и матку. Применение как 03 – ОКС –острый коронарный синдром при наличии АГ и тахикардии, тахиаритмии; ИМ при наличии АГ и тахикардии, тахиаритмии; тиреотоксикоз и тиреотоксический криз. Применение: стенокардия напряжения, тахиаритмия, артериальная гипертензия, абстинентный синдром. Назначают внутрь в дозе 25мг., 50 мг. 2-3 раза в день. Методика введения раствора: разводят на физр-ре и вводят в/в струйно под контролем АД. При понижении ЧСС до 45 /минуту, бронхоспазме, головокружении введение прекращают. Максимальная доза не выше 15 мг. Побочное действие: брадикардия, кардиалгия, гипогликемия. утомляемость, головная боль, сонливость, бессоница, миалгия, потемнение мочи, синдром отмены. При длительном приёме депрессия, расстройства сна. Противопоказания: стенокардия Принцметала, атроивентрикулярный блок, гипотензия, миастения, БА, беременность. Форма выпуска: таблетки 0,025, 0,05, 0,1 № 40, 50, 60, раствор в ампулах 0,1% -5 мл. Бисопролол (Bicoprololum) Конкор, Конкор кор, Бипрол. Кардиоселективный длительного действия. Снижается активность ренина, снижается потребность миокарда в кислороде; снижается частота сокращений сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс, снижается давление. Применение: стенокардия, тахиаритмия, АГ. Назначают внутрь минимальная доза 2,5 мг. 1 раз в сутки. При хорошей переносимости дозу можно увеличить до 20 мг. в сутки. Побочное действие: брадикардия, кардиалгия, гипогликемия. утомляемость, головная боль, сонливость, бессоница, миалгия, потемнение мочи, синдром отмены (аналогично метопрололу). Противопоказания: синусовая брадикардия, гипотензия, БА в тяжелой форме, ХОБЛ, беременность осторожно, гиперкальциемия, ОСН. Форма выпуска: таблетки: 0,0025, 0,005, 0,01, 0,02 № 30. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков. Купируют любую боль. Побочные эффекты устраняются введением налоксона, за исключением угнетение дыхания. (Типичная ошибка: назначение низкой дозы. Если боль не купирована, то и противошоковая терапия не эффективна) Классификация наркотических анальгетиков по характеру связывания с опиоидными рецепторами: Чистые (полные) агонисты опиодных рецепторов (морфин, промедол, фентанил) Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (трамадол) Известны 3 вида опиоидных рецепторов: мю, дельта и капа. За развития анальгезии отвечают мю и ка рецепторы. Морфин – чистый агонист опиоидных рецепторов. Оптимальная доза 10 мг. на 70 кг веса. Форма выпуска: р-р 1% - 1мл. Достоинства: обеспечивает глубокое обезболивание не нарушает кровоток в мозге, сердце, почках не оказывает токсического действия на печень и почки Недостатки: угнетает дыхательный центр, при в/в введении нарушение глубины, частоты и ритма дыхания развивается через 7 минут и сохраняется до 20 минут расширяет сосуды, что приводит к понижению АД (этот недостаток является достоинством при высоком АД; повышает тонус бронхов тормозит моторику ЖКТ Применение: выраженный болевой синдром тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) расслоение или разрыв аорты переломы, вывихи, ожоги отравление прижигающими жидкостями острый приступ глаукомы кардиогенный отек легких и сердечная астма Методика введения: 1мл. 1% р-ра разводят в 20 мл. 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят в/в медленно до купирования боли, внимательно наблюдая за больным. Начало эффекта при в/в ведении через 1-2 минуты, максимальный эффект через 5-10 минут, продолжительность действия 3-6 часов. Подкожное введение нежелательно, т.к. скорость всасывания непредсказуема. ВРД - 2 мл. ВСД - 5 мл. Побочное действие: головокружение, понижение АД, угнетение дыхания (сначала седативный эффект), рвота, эйфория, запор и др. Противопоказания: ЧМТ, травмы грудной клетки, дети, беременность, БА, алкогольная интоксикация. Осторожно старше 75 лет. Тримеперидин (Промедол) – синтетический наркотик. Форма выпуска: 2% р-р по 1 мл. (20мг.) Достоинства: меньше угнетает дыхательный центр, в отличии от морфина может применяться при БА, беременности и родах. Недостатки: часто не купирует боль полностью, а только уменьшает ее выраженность, метаболиты обладают нейтротоксичностью. Методика введения: 1-2 мл. 2% р-ра в 20 мл. 0,9% р-ра натрия хлорида в/в медленно. Побочное действие: головокружение, рвота, чаще чем у морфина, галлюцинации, кожный зуд, после отмены тревога, беспокойство, раздражительность. Фентанил – сильнее морфина. Форма выпуска: 0,005% р-р по 2 мл. Достоинства: не понижает АД, меньше угнетает дыхательный центр, максимальный терапевтических эффект развивается через 1-3 минуты при в/в введении. Недостатки: продолжительность действия 15-30 минут. Применение: выраженный болевой синдром, травматический шок, аллергия на морфин, отравление прижигающими жидкостями. Методика введения: 4 мл. 0,005% р-ра разводят в 20 мл 0,9% р-ра и вводят по 5 мл. каждые 2-3 минуты до купирования боли. Побочное действие: угнетение дыхания, урежение сердечного ритма, умеренный бронхоспазм. Трамадол (Трамал) – блокирует мю и стимулирует капа и дельта опиоидные рецепторы. Блокада мю рецепторов препятствует развитию эйфории и угнетению дыхания. Стимуляция капа и дельта рецепторов приводит к развитию анальгезии. Форма выпуска: 5% р-р по 2 мл. Применение: выраженный болевой синдром, в том числе, когда морфин противопоказан. Методика введения: в/м, в/в медленно, дробно с 20 мл. физ. раствора. Начало действия при в/в введении через 5-10 минут, продолжительность 3-5 часов. Побочное действие: тошнота, рвота, спутанность сознания у пожилых и в старческом возрасте. Противопоказания: алкогольное опьянение, наркомания, беременность. Клиническая фармакология антиагрегантов и антикоагулянтов. Антиагреганты Антитромбическая терапия включает в себя назначение антиагрегантов (антитромбоцитарные препараты) и антикоагулянтов (антитромбиновые препараты).. Антиагреганты (антитромбоцитарные препараты) - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин. Эти препараты понижают агрегацию тромбоцитов, а значит уменьшают вязкость крови. Кислота ацетилсалициловая (Аспирин) Относится к НПВП. Имеет 4 эффекта: анальгетический, противовоспалительный, антиагрегантный и жаропонижающий. Механизм антиагрегантного действия: понижает активность фермента циклооксигеназы и, в результате уменьшает образования тромбоксана А2. Фармакологические свойства: препятствует склеиванию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает приклеиванию тромбоцитов к атероматозной бляшке, предупреждает тромбообразование и сужение просвета сосудов, улучшает коронарный кровоток. Показания: ИБС, (стенокардия, ОИМ, ишемия мозга, ишемический инсульт). Назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Для быстрого действия ацетилсалициловой кислоты первую дозу при остром состоянии обычного «некардиологического» аспирина (160 мг. - 325мг.) следует разжевать и проглотить, запивая водой. Поддерживающая доза составляет 75-150 мг. 1 раз в сутки после еды. Действие аспирина развивается через 20-30 минут, максимальный эффект через час. Для длительного лечения используют «кардиологические» формы аспирина, которые защищены оболочкой («Кардиомагнил», Тромбо Асс, Аспирин кардио и др). Сейчас применяют производное ацетилсалициловой кислоты -Аслизол для парентерального введения в/м, в/в. Аслизол выпускается во флаконах по 1 г, что соответствует 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Побочное действие: тромбоцитопения, аллергия (аспириновая астма), ЯБЖ, кровоточивость, нарушение работы почек и печени. Профилактика: принимать после еды. Противопоказания: ЯБЖ И ДПК, эрозии в ЖКТ. Клопидогрель и тиклопидин относятся к пролекарствам. Образование метаболитов, обладающих антитромбоцитарной активностью происходит в печени. Тиклопидин в настоящее время практически не используется, главным образом в связи с отсроченным антитромботическим эффектом Клопидогрел (Плавикс, Зилт). Препарат затормаживает агрегацию тромбоцитов. Фармакокинетика: быстро абсорбируется из кишечника. Связывание с белками плазмы на 94-98%. Половина принятой дозы эвакуируется почками, еще около 46% с фекалиями. Период полувыведения составляет приблизительно 8 часов. Показания: постинфарктное и постинсультное состояние; вместе с ацетилсалициловой кислотой для предупреждения тромботических явлений при остром коронарном синдроме; Нагрузочная доза 300 мг, далее назначают внутрь независимо от пищи 75 мг в сутки. Побочное действие: лихорадка, боли в ЖКТ, язвы в ЖКТ, диспепсия, кровотечения, изменение состава крови. Противопоказания: гиперчувствительность, геморрагии, беременность, лактация, возраст до 18 лет. Для снижения риска развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти назначают комбинацию клопидогреля и АСК. Клопидогрель является препаратом выбора у пациентов высокого риска в случае непереносимости АСК. Антикоагулянты (антитромбиновые препараты) нефракционированный (стандартный) гепарин (НФГ) низкомолекулярные гепарины (НМГ) Надропарин кальция (Фраксипарин), Эноксапарин натрия (Клексан) Тромбин - основной фермент свёртывания крови; под его влиянием происходит стабилизация пристеночного тромба. Антикоагулянты инактивируют тромбин и прекращают образование его нитей. Они способствуют прекращению увеличения уже образовавшихся тромбов. Гепарин. Стандартный гепарин получают из слизистой оболочки свиней и крупного рогатого скота. Это раствор во флаконах по 5 мл. (5000ЕД/мл). Основное свойство антитромбическое (антикоагулянтное) и противовоспалительное, болеутоляющее и ранозаживляющее; улучшает кровообращение и снимает спазмы. Показания: неотложка вводят внутривенно болюсно 60-80 ЕД на 1 кг массы, но не более 5000 ЕД. Действие начинается немедленно, после чего переходят на постоянное в/в вливание со скоростью12-18 ЕД в час. Подкожное введение низких доз 3 раза в сутки используют для профилактики венозного тромбоза. Но лечение гепарином не исключает возможности формирования тромбов. Применение: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Фибрилляция предсердий, отек легких, отравление ядами змей. Побочное действие: возможны кровотечения ЖКТ и мочевых путей, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах, гематурия, тромбоцитопения, тошнота, аллергия, боль при введении. Лекарственное взаимодействие: противосвертывающее действие гепарина усиливается при одновременном применении антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВС. Низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного гепарина Это антикоагулянты последнего поколения. Важным положительным моментом является избирательность действия – препараты подавляют активность тромбоцитов, но слабо влияют на свёртываемость крови. Достоинства: лучше тормозят свёртываемость крови, снижают риск развития геморрагий. обладают лучшей биодоступностью (около 90%, у НФГ — 38%), позволяющей вводить эти препараты подкожно без уменьшения эффекта в сравнении с внутривенным введением. Они обеспечивают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, дозируются по весу больного и не требуют проведения лабораторного контроля, в меньшей степени влияют на тромбоциты и вызывают меньшее число тромбоцитопений. Вводят в/в, а затем п/к в течение 3-8 суток. Выпускаются сразу в шприцах по 0,3 мл., 0,6 мл., 0,8 мл. Антикоагулянты непрямого действия. Варфарин - подавляет синтез витамин К в печени. Фармакокинетика: после приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу, связывание с белками плазмы высокое. Проникает через плаценту. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком. Показания: лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда. Режим дозирования: Принимают внутрь в дозе 2,5-10 мг./сутки. Побочное действие: кровотечения, гематомы, анемия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, желтуха, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса, аллергия. Препарат выпускается в таблетках: 0,0025 № 50, 100. Клиническая фармакология фибринолитиков. Тактика фармакотерапии стабильной стенокардии. Пропранолол – раствор в ампулах 0,1 % -1мл № 10 для купирования острого состояния. Нитроглицерин – в таблетках. Доза 0,5 мг. п/язык 1 таблетка. Нифедипин – сублингвально доза 10 мг. Тактика фармакотерапии нестабильной стенокардии. Лечение нестабильной стенокардии производиться в каждом случае индивидуально в зависимости от механизма ее развития. Осуществляется оно под постоянным наблюдением медицинского персонала, то есть в стационаре. Чаще всего используется комбинированная терапия, которая включает в себя прием бета-андреноблокаторов, антагонистов кальция, аспирина, нитратов и гепарина, которые способствуют предупреждению развития инфаркта миокарды. Фармакотерапия острого коронарного синдрома. Метопролол - разводят на физ. р-ре и вводят в/в струйно под контролем АД. При понижении ЧСС до 45 ударов в минуту, бронхоспазме, головокружении введение прекращают. Максимальная доза не выше 15 мг. Клиническая фармакология антиаритмических средств. Клиническая фармакология ингибиторов АПФ. Неоднородная по химическому составу группа лекарственных средств. Каптоприл и Лизиноприл сразу обладают биологической активностью. Эналаприл, Периндоприл, Рамиприл, Фозиноприл, Квинаприл – это пролекарства, лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза превращаются в активные метаболиты. Механизм действия: понижают активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который отвечает за образование ангиотензина-2. Препараты этой группы понижают активность этого фермента и проявляют следующие свойства: понижают общее периферическое сопротивление, расширяют больше аретерии, чем вены, АД снижается. уменьшают пред. и пост. нагрузку на сердце. под влиянием длительной терапии ингибиторами АПФ происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка и мышечной стенки сосудов. снижают активность гормона альдостерона, в результате увеличивается диурез, уменьшаются отеки, исчезает одышка. По продолжительности действия разделяются: 1. Препараты короткого действия: каптоприл (капотен) 2. Средней продолжительности действия: эналаприл 3.Препараты длительного действия: (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл и другие) Применение: лечение АГ, ХСН и купирование гипертонического криза. Побочные эффекты: - рефлекторный сухой кашель (до 48%); - ангионевротический отек (квинке), другие аллергические реакции; - гиперкалиемия; - артериальная гипотония; - лейкопения. - ангионевротический отек. Взаимодействие: синергизм с тиазидными и петлевыми диуретиками (есть комбинированный препарат Энап-Н) и инсулином. Нельзя назначать с калийсберегающими диуретиками. Увеличивается риск развития гиперкалиемии. Каптоприл (Капотен) действует быстро и выводится быстро. Применение: неосложненные ГК. 25-50 мг. сублингвально. При приеме внутрь начало действия через 15-30 минут, продолжительность 2-5 часов. Максимальная суточная доза 150 мг. Биодоступность 90%. Метаболизм в печени, выводится почками. Форма выпуска: таблетки 0,025, 0,05. Для лечения АГ сейчас не назначают! Эналаприл - средней продолжительности действия. Это пролекарство. В активную форму превращается только после прохождения через печень. Биодоступность 60%, начало действия через 2 часа. Продолжительность до 24 часов в зависимости от дозы. Метаболизм в печени. Выводится с мочой. Принимать 1 или 2 раза в сутки. Начальная доза 5 мг. Выпускается по 5, 10, 20 мг. в таблетках. Эналаприлат - это активная форма эналаприла. Форма выпуска: раствор 0,125% -1 мл. № 5. Назначают для купирования осложненного ГК. Только для внутривенного введения! Вводят: внутривенно (в/в), в течение 5 минут медленно или капельно в разведении в 20-50 мл. 5% раствора декстрозы (глюкозы), 0,9% раствора натрия хлорида по 1,25 мг. (1 мл. – 1 ампула) каждые 6 часов. Обычная доза составляет 1,25 мг. (1 мл.) Время наступления терапевтического эффекта после внутривенного введения 5-45 минут, достигает максимума через 1-4 часа, сохраняется около 6 часов. Препараты длительного действия - принимаются 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл и другие), длительно. Эти препараты назначают для лечения АГ 1 раз в сутки. Выпускаются в форме таблеток. Клиническая фармакология блокаторов ангиотензивных рецепторов. Эти препараты не имеют такого побочного действия как сухой рефлекторный кашель и ангионевротический отек. Препараты: Лозартан, Козаар, Диован (препарат Лозап и Лозап плюс сняты с производства) Лозартан - расширяет сосуды и устраняет сосудосуживающее действие ангиотензина II, его стимулирующее влияние на секрецию альдостерона надпочечниками. Действует длительно (24 часа и более), что обусловлено образованием его активного метаболита Показания: лечение артериальной гипертензии и ХСН. Режим дозирования: средняя доза для приема внутрь - 50 мг. 1 раз в сутки. Побочное действие:головокружение, ортостатическая гипотензия, гиперкалиемия. ангионевротический отек (включая отеки лица, губ, глотки и/или языка), крапивница,диарея, головная боль, зуд. Противопоказания: беременность, лактация, детский и подростковый возраст до 18 лет, гиперчувствительность. Форма выпуска: таблетки 25мг., 50мг., 100мг. № 30. Клиническая фармакология тиазидных диуретиков. Диуретики – это ЛС, которые вызывают увеличение выделения жидкости из организма и уменьшение ее объема в тканях. Основное действие диуретиков: усиливают диурез уменьшают отек сосудистой стенки понижают объём циркулирующей крови понижают сердечный выброс. Выделяют группы диуретиков: 1.Калийвыводящие "Салуретики" (выводят соли) а) тиазидные; б) "петлевые". 2. Калийсберегающие: а) антагонисты альдостерона б) осмотические Гидрохлортиазид (Гипотиазид); Индапамид (Арифон). Выпускаются в таблетках. Гидрохлортиазид (Гипотиазид). Механизм действия: действуют в начальном отделе дистальных канальцев, выводит ионы натрия, калия, хлора и воду. Сохраняют ионы кальция Применение: АГ, ХСН, остеопороз (задерживают Ca) и др. Действуют до 10 часов. (Сейчас ставят под сомнение прием тиазидных диуретиков при АГ - часто возникают аритмии, нарушается ОЦК). Назначают внутрь. Так как сохраняет ионы кальция, предпочтительно назначение пожилым. Начальная доза 0,025 1 раз в сутки утром. Побочное действие: гипокалиемия - поэтому пациенты должны придерживаться калиевой диеты или принимать препараты калия; гипонатриемия; гиперлипидемия; снижение толерантности к глюкозе (гипергликемия) - осторожно при сахарном диабете; урикемия (повышение мочевой кислоты, соли откладываются в суставах - заболевание подагра). Противопоказания: не применять при подагре. Нельзя сочетать с приемом сульфаниламидов вызывает перекрестную аллергию и образование солей в канальцах (МКБ). Индапамид (Арифон) тиазидоподобный диуретик. Преимущества этого препарата: не вызывает нарушений электролитного, липидного и углеводного обмена. Расширяет сосуды и укрепляет сосудистую стенку. В дозе 1,5 мг. обеспечивает надежный гипотензивный эффект на протяжении суток. При приёме внутрь биодоступность до 90%. Начало действия через 1-1.5 часа, максимальный эффект через 2-3 часа, длительность действия 24 часа. Выводится с мочой. Клиническая фармакология петлевых диуретиков и калий сберегающих (антагонисты альдостерона). «Петлевые диуретики» Фуросемид (Лазикс) Мощный и самый эффективный петлевой диуретик быстрого действия. Действует в толстой части петли Генле (отсюда и название). Выводит все ионы Na, K, Ca, Mg и воду. Препарат понижает ОЦК. Применение: сердечная астма, отек легких, массивные отеки при ХСН, острые отравления, АГ. Способ введения: в кардиологии лучше вводить в/в капельно. Начало эффекта при в/в введении через 5-10 минут, макс. через 20-60 минут, продолжительность 2-4 часа. При ГК можно сублингвально, при повышенном ДАД дать 1 таблетку. ПД: вызывает электролитные нарушения (выводит все ионы), артериальная гипотония вплоть до коллапса, слабость, жажда, сонливость, депрессия и пост диуретические боли через 12-24 часа после обильного диуреза, «сидром рикошета» - повышение АД. Противопоказания: гипокалиемия, анурия, почечная недостаточность, печеночная кома, подагра, системная красная волчанка. Форма выпуска: 1% р-р по 2 мл. (10 мг./мл.) и таблетки 0,04. Торасемид-петлевой диуретик. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность и его действие продолжительнее. Диуретический эффект развивается примерно в течение часа после приема внутрь, достигая максимума через 3-6 часов, и продолжается от 8 до 10 часов. Применение: лечение АГ, отеки, ХСН. Дозы внутрь 5-10 мг. 1 раз в день утром. Побочное действие: головная боль, головокружение, сонливость, нарушение электролитного баланса. Форма выпуска: таблетки 0,005, 0,01 № 30, 60. Применение тиазидных и петлевых диуретиков требует обязательного назначения препаратов калия и магния «Аспаркам» или «Панангин»! Антагонисты альдостерона Препараты: спиронолактон (верошпирон); триамтерен. Действуют в конечном отделе дистальных канальцев и собирательных трубках. Калийсберегающие мочегонные средства - слабые диуретики. Действуют медленно, накапливаясь и максимум действия - через 4-7 дней Спиронолактон (Верошпирон). Механизм действия: является конкурентным антагонистом альдостерона - гормона надпочечников, отвечающего за задержку жидкости в тканях. Блокирует действие альдостерона, увеличивает диурез и реабсорбцию калия, калий остается в клетках и плазме. Применение: при сердечной недостаточности I-II стадии, АГ и в акушерстве. Назначают внутрь. Доза 0,025 1-2 раза в день. В акушерстве до 3х раз. Побочные действия: гиперкалиемия; слабость, сонливость; тошнота и рвота. У женщин - нарушение менструального цикла; у мужчин – гинекомастия при длительном приёме. Противопоказания: гиперчувствительность, гиперкалиемия, гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность, беременность; лактация. Форма выпуска: таблетки 0,025 № 20 Комбинированные "Триампур" - (гипотиазид 12,5 мг. + триамтерен 25 мг.) имеют более сильный мочегонный эффект. |