Чмт. ЧМТ. Відкрита черепномозкова травма. Закрита черепномозкова травма

• Название: Відкрита черепномозкова травма. Закрита черепномозкова травма
• Дата: 25.10.2022
• Размер: 56.03 Kb.
• Имя файла: ЧМТ.docx
• Тип: Протокол; #752818

Міністерство Охорони Здоров’я України

Запорізький Державний Медичний Університет

НЕЙРОХІРУРГІЯ

Методичний посібник для викладачів та студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ – ІV рівнів акредитації


ТЕМА: Відкрита черепно-мозкова травма. Закрита черепно-мозкова травма

Запоріжжя 2013

Методичний посібник підготували:
Професор Перцов Володимир Іванович

Доцент Савченко Євгеній Іванович
Асистент Тяглий Сергій Васильович

Рецензент: професор кафедри госпітальної хірургії ЗДМУ,

доктор мед. наук, О.В. Губка

Методичний посібник затверджений на засіданні Центральної Методичної Ради ЗДМУ.

Протокол № __5____ від __16.05.2013_______
І.Актуальність теми

Черепно-мозкова травма – одне із найбільш частих і масових уражень людей. Ця прблема за останні дисятиліття набула, окрім медичного, ще і соціального значення,так як травматизм продовжує неухильно зростати як по своїй частоті, так і по тяжкості. За даними епідеміологічних досліджень, показник частоти черепно-мозкової травми в Україні досягає в середньому 4 – 4,2 на 1000 населення. За питомою вагою в інвалідизації і смертності черепно-мозкова травма переважає серед травм людини інших локалізацій, а серед причин смерті в молодому і середньому віці вона займає перше місце, випереджаючи в цьому онкологічні і судинні захворювання в мирний час, і є основною причиною смерті на час війни. На результатах лікування, в значній мірі відображається, правильно надана перша медична допомога на догоспітальному етапі, своєчасна діагностика тяжкої черепно-мозкової травми і патогенетичне обгрунтування лікування хворих, а також загальний проміжок часу від моменту отримання травми до оперативного втручання у випадку його невідкладності.

Враховуючи високу частоту смертності та інвалідизації, а через це величезні економічні втрати, стає очивидною актуальність і важливість цієї теми в мирний час, а також необхідність підготовки майбутніх лікарів до роботи у військово-польових умовах на випадок військових дій, чи надзвичайних ситуацій. Оволодіння методами надання невідкладної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою, вивчення ключових питань сучасної діагностики і лікування даної патології є надзвичайно важливим і обгрунтованим.
ІІ. Головна мета навчання

Студенти повинні засвоїти сучасну класифікацію черепно-мозкової травми і її обгрунтування, вивчити і знати етіопатогенез та принципи діагностики з застосуванням сучасних допоміжних методів обстеження хворих, основні методи хірургічного і схеми консервативного лікування, можливі ранні та пізні ускладнення та необхідні методи боротьби з ними, принципи реабілітації хворих, що перенесли черепно-мозкову травму.

Студенти повинні вміти: Провести клінічний огляд хворого, визначити вид травми, надати першу допомогу на місці пригоди, попередити гіпоксію, асфіксію, забезпечити адекватне дихання, зупинити кровотечу, відновити серцеву діяльність, накласти пов’язку, забезпечити правильне транспортування, особливо на випадок політравми, в спеціалізовний лікувальний заклад. Студенти повинні володіти комплексом реанімаційних заходів, що застосовуються при закритій та відкритій черепно-мозковій травмі, уміти застосувати та оцінити отримані дані допоміжних методів діагностики, визначити спосіб лікування, провести хірургічну обробку рани, при необхідності - провести накладання пошукових фрезових отворів, асистувати при проведенні кістковопластичної та резекційної трепанації черепа, визначити об’єм консервативного лікування хворих з легкою та тяжкою черепно-мозковою травмою, а також лікування в післяопераційний період, уміти попередити і лікувати ускладнення черепно-мозкової травми, своєчасно і уміло застосовувати методи реабілітації і соціальної реадаптації хворих, оформляти медичну документацію, проводити санітарно-просвітницьку роботу та вести диспансерний облік хворих, котрі перенесли ЧМТ.
1. Ознайомитися з:

• 
  основними видами черепно- мозкової травми;
  
• 
  принципами організації нейрохірургічної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою;
  
• 
  методологією постановки діагнозу, сучасними об’єктивними методами дослідження із застосуванням діагностичного обладнання;
  
• 
  невідкладними станами при тяжкій черепно-мозковій травмі, які потребують термінової лікарської допомоги;
  
• 
  принципами трудової та судової експертизи хворих, які перенесли черепно-мозкову травму;
  
• 
  принципами медико-соціальної реабілітації хворих після перенесеної черепно-мозкової травми.
  

2.Знати:

• 
  методи обстеження хворих з різними видами черепно-мозкової травми;
  
• 
  класифікацію черепно-мозкової травми;
  
• 
  алгоритми надання невідкладної медичної допомоги при черепно-мозковій травмі;
  
• 
  клініку, сучасні методи діагностики та хірургічного лікування хворих з черепно-мозковою травмою;
  

3.Вміти:

• 
  Провести клінічний огляд хворого, який отримав черепно- мозкову травму та оцінити його загальний стан, визначити план обстеження.
  
• 
  Оцінити дані допоміжних методів обстеження (рентгенографія черепа, хребта, огляд окуліста, ЕХО, комп'ютерна томографія, МРТ, ангіографія та ін.).
  
• 
  Надати кваліфіковану допомогу хворим з черепно-мозковою травмою..
  
• 
  Провести люмбальну пункцію, оцінити отримані дані.
  

Конкретні цілі заняття:

• 
  визначити етіологію, патогенез, класифікацію, клінічну картину черепно-мозкової травми;
  
• 
  визначити методи клінічної та інструментальної діагностики в залежності від виду черепно-мозкової травми;
  
• 
  оцінювати результати лабораторного та інструментального дослідження хворих з черепно-мозковою травмою;
  
• 
  провести попередню оцінку важкості стану хворих з черепно-мозковою травмою;
  
• 
  диференціювати різні види черепно-мозкової травми;
  
• 
  визначити алгоритми невідкладної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою;
  
• 
  визначити алгоритми консервативного та хірургічного лікування в залежності від виду черепно-мозкової травми;
  
• 
  визначити покази до невідкладних оперативних втручань при тяжкій черепно-мозковій травмі та пояснити основні принципи цих втручань;
  
• 
  визначити прогноз після перенесеної черепно-мозкової травми, пояснити розвиток основних ускладнень та можливих наслідків черепно-мозкової травми;
  
• 
  пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих з черепно-мозковою травмою;
  
• 
  продемонструвати вміння надавати невідкладну медичну допомогу при невідкладних станах у хворих з патологією судин головного та спинного мозку
  

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна	Необхідні знання	Необхідні вміння
Анатомія людини	Будова черепа, нормальна анатомія головного мозку, особливості кровопо- стачання м‘яких тканин голови і голов- ного мозку, шляхи ліквороцеркуля- ції, топографічна анатомія черепно -мозкових нервів.
Фізіологія людини	Особливості фізіології нервової системи в нормі. Поняття про гемато-енцефаліч- ний бар’єр, склад ліквору в нормі.
Гістологія	Гістологічна будова кісток черепа, обо- лонок головного мозку, нейронів, глії.
Патологічна анатомія	Патоморфологічні особливості головно- го мозку при струсі, забитті, стисненні, дифузному аксональному ураженні.
Патологічна фізіологія	Основні види порушень функції центра- льної нервової системи (рухової, чутли- вої, трофічної тощо).
Оперативна Хірургія та та топографічна анатомія	Топографічна анатомія голови. Основні доступи до структур головного мозку (схема Кронлейна). Поняття про трепанацію черепа. Основ- ні інструменти, що застосовуються в нейрохірургії.	Уміти провести первинну хірур- гічну обробку м’яких тканин голови: накласти пошукові фрезові отвори.
Ендокринологія	Поняття про єдину гіпоталамо-гіпофі- зарно-надниркову систему.
Офтальмологія	Будова зорового аналізатора. Роль офта- льмологічних методів обстеження хво- рих з черепно-мозковою травмою. Фун- кція ІІ, ІІІ, ІV, VІ черепних нервів.	Уміти оцінити дані дослідження го- строти зору, полів зору, очного дна.
Неврологія	Основні симптоми та синдроми уражен- ня структур головного мозку.	Уміти проводити неврологічний ог- ляд хворих з черепно-мозковою травмою.
Оторинолярин- гологія	Топогріфічна анатомія та функція І і VІІІ пари черепних нервів. Значення оторинолярингологічного дослідження в діагностиці черепно-мозкової травми.
Психіатрія	Особливості основних емоційно-вольо- вих та когнітивних порушень при черепно-мозковій травмі.
Щелепно-лицева хірургія	Особливості краніофаціальної травми ускладненої назальною ліквореєю.	Уміти провести та- мпонаду носових х шляхів у випадках вираженої носової кровотечі при краніофаціальній травмі.
Імунологія	Особливості порушень імунного статусу пацієнтів з черепно-мозковою травмою.	Оцінити дані імунограми в нор- мі та при патології.
Рентгенологія	Особливості нейрорентген анатомії головного мозку. Основні принципи, та методика проведення рентгенографії че- репа, комп’ютерної та магнітно-резонан- сної томографії головного мозку.	Оцінити дані рент- генографії черепа, комп’ютерної та та магнітно резонан- сної томографії головного мозку.

ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)

1. 
   Вивчити
   

• 
  етіологію, патогенез та епідеміологію черепно-мозкової травми;
  
• 
  класифікацію черепно-мозкової травми;
  
• 
  основні клінічні прояви різних видів тяжкості черепно-мозкової травми;
  
• 
  шкалу оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)
  
• 
  алгоритм діагностики різних видів черепно-мозкової травми;
  
• 
  алгоритм надання допомоги хворим з черепно-мозковою травмою
  
• 
  покази до нейрохірургічного лікування хворих з черепно-мозковою травмою;
  

2. 
   Засвоїти
   

• 
  принципи організації нейрохірургічної допомоги хворим з черепно-мозковою травмою в Україні;
  
• 
  методологію постановки діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;
  
• 
  принципи термінової лікарської допомоги хворим з невідкладними станами при черепно-мозковій травмі;
  
• 
  базисну терапію хворих з легкою черепно-мозковою травмою;
  
• 
  основні принципи нейрохірургічних втручань при черепно-мозковій травмі;
  
• 
  принципи трудової та судової експертизи хворих з черепно-мозковою травмою;м
  
• 
  принципи медико-соціальної реабілітації хворих, які перенесли черепно-мозкову травму.
  

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Термін	Визначення
Детрит мозковий	Розчавлена мозкова тканина у вигляді каші,в якій містяться частинки сірої і білої речовини мозку, кісткові фрагменти, а також дрібні сторонні тіла (обривки тканин головного убору, волосся, тощо)
Дислокаційний синдром	Вогнищеві симптомокомплекси, виникаючі в результаті порушення функції ділянки головного мозку, яка знаходиться на певній відстані, інколи значній, від первинного патологічного вогнища, що пов’язано з дислокацією (зміщенням)головного мозку внаслідок різниці тиску в різних порожнинах краніовертебрального простору, і процесом його вирівнювання.
Краніопластика	Оперативне втручання, метою якого є відновлення цілісності черепної коробки після травматичних та хірургічних дефектів кісток черепа.
Набряк головного мозку	Збільшення вмісту води в тканинах мозку, що виникає внаслідок підвищення судинної проникності гемато-енцефалічного бар’єру і супроводжується виходом плазми та її компонентів в міжклітинний простір від вогнища ураження, де тканинний тиск вищий, в підлягаючу білу речовину.
Набубнявіння головного мозку	Збільшення об’єму мозку за рахунок підвищення його кровопостачання в гострому періоді черепно-мозкової травми
Фризовий отвір	Метод хірургічного діагностування травматичних внутрішньочерепних гематом, початковий етап трепанації черепа. Застосовується у випадках неможливості доопераційної верифікації причин передбачуваного стиснення головного мозку з допомогою сучасних методів діагностики (КТ, МРТ, каротидна ангіографія та ін.)

Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1.Назвати оболонки головного мозку в топографічному порядку та вказати анатомічні особливості кожної з них.

2.Які основні патогенетичні механізми черепно-мозкової травми? .

3.Які є методи клінічної та інструментальної діагностики черепно-мозкової травми?

4.Які дані додаткових методів обстеження свідчать про наявність дислокації головного мозку при черепно-мозковій травмі?

5.Які шкали застосовуються при оцінці тяжкості стану хворих з черепно-мозковою травмою?

6.Які критерії використовують для диференційної діагностики видів черепно-мозкової травми?

7.Що включає поняття базової терапії та невідкладного лікування хворих з черепно-мозковою травмою?

8.Які покази до невідкладних оперативних втручань при черепно-мозковій травмі?

9.Який прогноз при відкритій черепно-мозковій травмі, пояснити розвиток основних ускладнень та наслідків відкритої черепно-мозкової травми?

10.Принципи післяопераційного лікування та реабілітації хворих після перенесеної черепно-мозкової травми.


V. Зміст теми

Черепно-мозкова травма – вид травми голови, при якій механічною енергією пошкоджуються м’які тканини голови, череп і внутрішньочерепний вміст (головний мозок, мозкові оболонки, судини, черепні нерви). Черепно-мозкова травма відіграє домінуючу роль у захворюванні і смертності населення економічно розвинутих країн, це глобальна проблема не тільки нейрохірургії, це є мультидисциплінарна проблема медицини взагалі і всієї соціальної сфери.

Щороку статистика фіксує черепно-мозкову травму в межах 200 випадків на 10000 населення. Вона є основною причиною смертності та інвалідизації хворих у віці до 45 років. Із 4-х летальних випадків внаслідок травм всіх локалізацій - один є результатом черепно-мозкової травми.
Черепно-мозкову травму поділяють на:

І.

а). ізольовану – коли є ураження головного мозку з пошкодженям тільки мозкової ділянки голови;

б). поєднану – пошкодження двох або більше органів та частин тіла топографічно різних областей чи різних систем (краніофаціальна, краніоторакоабдомінальна та ін.) при одному механізмі враження;

в). комбіновну - коли ушкодження виникають внаслідок дії на організм різних травмуючих факторів (механічних, хімічних, термічних, тощо), але не менше двох одночасно.

З врахуванням загрози інфікування мозкової речовини, черепно-мозкову травму поділяють на закриту (70-75%) - первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції у черепну коробку.

ІІ.

З врахуванням загрози інфікування мозкової речовини, черепно-мозкову травму поділяють на закриту (70-75%)-первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції у черепну коробку.

Закрита черепно-мозкова травма – відсутні порушення цілості м’яких тканин голови, або є останні але без порушення цілості апоневроза чи ушкодження кісток черепа в області повітроносних пазух або основи черепа.

Відкрита черепно-мозкова травма – це травма при якій є:

1) пошкодження всіх шарів м’яких тканин голови і підлеглої кістки (переломи лінійні, уламчасті, дирчаті);

2) перелом кісток черепа в ділянці повітроносних пазух чи переломи основи черепа;

3) рани м’яких тканин голови з пошкодженням апоневроза.
Відкрита черепно-мозкова травма буває проникаючою (пошкоджена тверда мозкова оболонка) і не проникаючою (без пошкодження твердої мозкової оболонки).
Варіанти відкритих черепно-мозкових травм

1. 
   Невогнепальні.
   
2. 
   Вогнепальні: І. сліпі (38,5%)
   

а) прості

б) сегментарні

в) радіальні

г) діаметральні

ІІ. Наскрізні (4,5%)

а) сегментарні

б) діаметральні

ІІІ. Дотичні (45,9%)

ІV. Рекошетуючі (11,1%)
Клінічні форми пошкодження головного мозку

1. Струс.

2. Забиття (І - легкого, ІІ - середнього, ІІІ - тяжкого ступенів).

3. Стиснення головного мозу (І - з забиттям, ІІ - без забиття):

а) гематомами,

б) втиснутим (зміщеним) переломом,

в) вогнищем розчавлення (забиття) мозку,

г) гідромою,

д) пневмоцефалією

е) стороннім предметом.

4. Дифузне аксональне ушкодження.
Ступені тяжкості черепно-мозкової травми

1. 
   Легкого ступеня тяжкості (струс, забиття легкого ступеня).
   
2. 
   Середнього ступеня тяжкості (забиття середнього ступеня).
   
3. 
   Тяжкого ступеня тяжкості (забиття тяжкого ступеня, стиснення головного мозу, дифузне аксональне ушкодження).
   
4. 
   
   

Види переломів кісток черепа

1. 
   Неповний (ушкодження лише зовнішньої чи внутрішньої пластин кістки).
   
2. 
   Лінійний (ушкодження захоплює всі шари кістки).
   
3. 
   Уламковий (без зміщення уламків кістки із зміщенням уламків).
   
4. 
   Втиснутий.
   
5. 
   Роздроблений.
   
6. 
   Дірчастий.
   

Ускладнення закритої черепно-мозкової травми

1. 
   Пізні внутрішньочерепні крововиливи.
   
2. 
   Пахіменінгіти.
   
3. 
   Гідроцефалія.
   
4. 
   Епілепсія.
   
5. 
   Менінгоенцефаліт.
   
6. 
   Гнійний лептоменінгіт.
   
7. 
   Тромбофлебіт.
   
8. 
   Абсцес мозку.
   

Ускладнення відкритої черепно-мозкової травми

І. Ранні:

1.Кровотечі.

2. Внутрішньочерепні гематоми.

3.Лікворея.

4.Витікання, пролабування мозку.

5 Шок.

ІІ. Пізні:

1. 
   Менінгіти.
   
2. 
   Менінгоенцефаліти.
   
3. 
   Лікворні нориці.
   
4. 
   Остеомієліти.
   
5. 
   Гранульоми.
   
6. 
   Рубцьово-злукові процеси.
   
7. 
   Пізні пролабування мозку.
   
8. 
   Абсцеси.
   
9. 
   Гідроцефалія.
   

Клініка черепно-мозкової травми

1. 
   Загальномозкові симптоми (втрата свідомості, головний біль, нудота, блювання, амнезії)
   
2. 
   Вегетатвний синдром (коливання пульсу та артеріального тиску, гіпергідроз, блідість, акроціаноз, субфебрилітет)
   
3. 
   Вогнищеві симптоми (швидкоминучі, стійкі)
   
4. 
   Дислокаційний синдром.
   

Струс головного мозку:

• 
  короткочасна втрата свідомості (від декількох секунд до декількох хвилин);
  
• 
  (можлива) амнезія: кон-, ретро-, антероградна;
  
• 
  (часто) нудота, блювання;
  
• 
  (після відновлення свідомості типовово) головний біль, головокружіння, слабкість, шум у вухах, припливи крові до обличчя, пітливість, інші вегетативні яваища і порушення сну;
  
• 
  відмічаються болі при рухах очима, двоїння при спробі читання, вестибулярні порушення;
  
• 
  життєвоважливі функції без виражених особливостей;
  
• 
  в неврологічному статусі можуть виявлятись лабільність, негруба асиметрія сухожилкових і шкірних рефлексів, короткочасний дрібнорозмашистий ністагм, незначні оболонкові симптоми, зникаючі на протязі перших 3-7 діб.
  

Забиття головного мозку (легкого ступеня):

- втрата свідомості (від декількох хвилин до десятків хвилин);

- (після відновлення свідомості типово) головний біль, головокружіння, слабкість, шум у вухах, приливи крові до обличчя, пітливість, інші вегетатаивні явища і порушення сну;

- (як правило) амнезія: кон-, ретро-, антероградна;

- (часто) нудота, блювання;

- (інколи) повторні блювання;

- (за звичай) життєвоважливі функції без виражених особливостей;

- (можливі) помірні брадикардія або тахікардія;

• 
  дихання і температура без виражених особливостей;
  
• 
  неврологічна симптоматика за звичай м’ягка (клонічний ністагм, незначна анізокорія, ознаки пірамідної недостатності, менінгіальні симптоми та ін.), переважно регресує на 2-3-му тиждні після ЧМТ;
  

Забиття головного мозку (середнього ступеня):

• 
  втрата свідомості до декількох хвилин – годин;
  
• 
  виражена амнезія: кон-, ретро-, антероградна;
  
• 
  (нерідко) виражений головний біль;
  
• 
  (можлива) багаторазова блювота;
  
• 
  (зустрічається) порушення психіки;
  
• 
  (можливі) преходящі порушення життєво важливих функцій (браді-, тахікардія, підвищення АТ, тахіпное без порушення ритму дихання і прохідності трахіобронхіального дерева, субфібрілітет);
  
• 
  (часто) виражені менінгіальні симптоми;
  
• 
  (інколи) стовбурові симптоми (ністагм, дисоціація менінгіальних симптомів, м’язевого тонуса і сухожилкових рефлексів по осі тіла, двобічні патологічні знаки та ін.);
  
• 
  чітка вогнищева симптоматика, визначувана локалізацією забиття (зіничні і окорухові порушення, парез кінцівок, розлади чутливості, мови та ін.), що поступово зникають на протязі 2-5 тижнів.
  

Забиття головного мозку (тяжкого ступеня):

• 
  втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів;
  
• 
  (часто) рухові збудження;
  
• 
  тяжка, часто загрожуюча життєвим функціям неврологічна симптоматика;
  
• 
  часто домінують стовбурові симптоми (плаваючі рухи очних яблук, парез погляду, порушення ковтання, гормеотонія, двобічні патологічні стопні знаки та ін.);
  
• 
  (можливі) парези, паралічі, підкіркові порушення м’язевого тонуса, рефлекси орального автоматизму і т.д.;
  
• 
  (інколи) генералізовані або фокальні епінапади;
  
• 
  вогнищеві симптоми регресують повільно;
  
• 
  часті грубі залишкові явища, перш за все з боку рухової і психічної сфер.
  

Дифузне аксональне ураженн головного мозку:

• 
  характерний тривалий коматозний стан;
  
• 
  (часто) кома супроводжується симетричною або асиметричною децеребрацією чи декортикацією, як спонтанними так і легко спровокованими больовими і іншими подразненнями, при цьому спостерігається надзвичайна варіабільність змін м’язевого тонуса – від дифузної м’язевої гіпотонії до гормеотонії;
  
• 
  виражені стовбурові симптоми –парез погляду вгору, зниження і випадіння корнеальних рефлексів, двобічне пригнічення або випадіння окулоцефалічного рефлекса та інші;
  
• 
  (часто) спостерігається менінгіальний синдром;
  
• 
  типові двобічні рухові тетрасиндроми пірамідно-єкстрапірамідного харатеру, часто з асиметрією парезів кінцівок;
  
• 
  (часто) розлади дихання, які потребують ШВЛ;
  
• 
  добре виражені вегетативні розлади – гіпертермія , гіпергідроз, гіперсалівація;
  
• 
  тривалий коматозний стан переходить у стійкий або такий, що минає вегетативний стан;
  
• 
  вегетативний стан триває від кількох діб до кількох місяців,
  

останній характеризується симптомами функціонального та (або) анатомічного роз’єднання великих півкуль і стовбура мозку;

• 
  після виходу з вегетативного стану неврологічні симптоми роз’єднання змінюються переважно симптомами випадання, це (частіше) екстрапірамідальний синдром – скутість, гіпомімія, брадикінезія, гіперкінези, дискоординація в поєднанняі з порушеннями психічного статусу – неохайність, акінезія, недоумство, агресивність, дратівливість.
  

Стиснення головного мозку.

Стиснення головного мозку - прогресуючий внутрішньочерепний патологічний процес, виникаючий в результаті травми (втиснений перелом, сторонні предмети) або розвивається через певний період (гематома, гідрома, пневмоцефалія, агресивний набряк).

За часом виникнення загрозливих клінічних ознак після ЧМТ розрізняють стиснення мозку: гостре, підгостре, хронічне.

Як правило (часто) стиснення мозку пов’язане з забиттям. Основною відміною в клініці стиснення головного мозку від забиття є світлий проміжок (розгорнутий, стертий) - період повного або часткового відновлення свідомості між первинною і вторинною його втратою.

Стиснення з забиттям (більш часто) супроводжується стертим світлим проміжком, а стиснення без забиття (більш часто) супроводжується розгорнутим свілим проміжком (залежить від ступеня забиття та характеру крововиливу).
Діагностика черепно-мозкової травми

1. 
   Загальний огляд хворого
   
2. 
   Анамнез захворювання (інформація про механізм травми)
   
3. 
   Неврологічне обстеження
   
4. 
   Рентгенографія черепа
   
5. 
   Ехоенцефалографія
   
6. 
   Комп’ютерна томографія (КТ) або Магнітно-резонансна томографія (МРТ), або каротидна ангіографія.
   
7. 
   Люмбальна пункція.
   
8. 
   Діагностичні пошукофі фрезові (трефінаційні) отвори.
   

Додаткові методи обстеження

І. Лабораторні: - загальний аналіз крові та сечі;

• 
  біохімічний аналіз крові;
  
• 
  анліз ліквора.
  

ІІ. Огляд суміжних спеціалістів: - офтальмолога;

-отоларинголога;

- (при необхідності) інших спеціалістів.
Експрес-діагностика внутрішньочерепних гематом.

Метод обстеження	Ознаки захворювання	Диагнос- тичний коефіцієнт у балах (умовні одиниці 25=100%)
Клініко-неврологіч- ний огляд Ехоенцефалографія Краніографія Каротидна ангіографія	Порушення свдомості: кома “світлий проміжок” Брадикардія (пульс 60 за 1 хвилину і рідший) Розлади дихання Анізокорія (різниця ібльше 2 мм) Афатичні розлади Парези кінцівок Парез окорухового нерва Симптом Бабінского з двох боків Екстензорні судоми в кінцівках Епілептичні напади Зміщення М-еха, мм: 1-3 3-5 більше 5 Втиснений перелом кісток склепіння черепа Зміщення шишкоподібного тіла Лінійний перелом в проекції середньої оболонкової артерії Зміщення гілок внутрішньої сонної артерії Зміщення сільвієвої точки Безсудинна зона	5 10 8 8 9 7 9 5 8 6 9 5 10 20 25 20 5 21 13 25

Лікування черепно-мозкової травми
І. Консеративне:

- струс, забиття, дифузне аксональне ушкодження головного мозку.

ІІ. Хірургічне:

- рани м’яких тканин голови;

- стиснення та вогнепальні пораненення головного мозку; - -- -втиснуті, уламкові, роздроблені та дирчасті переломи кісток черепа;

- наявність сторонніх предметів в черепній коробці.

VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)

Завдання	Вказівки	Примітки
Знати будову кісток черепа, топографо-анатомічну особливість оболонок головного мозку	Назвати кістки черепа, оболонки мозку в топографічному порядку , синуси твердої мозкової оболонки
Знати утворення , що відносяться до серединних структур головного мозку.	Вміти пояснити основний принцип ЕХОЕГ обстеження.
Вивчити класифікацію черепно-мозкової травми. Знати клініку легкої черепно-мозкової травми, вміти проводити диференційний діагноз гострим порушенням мозкового кровоточу.	Вміти зібрати анамнез захворювання, оцінити стан хворого, визначити основні загальномозкові, вогнищеві та менінгеальні симптоми.
Знати основні діагностичні методи черепно-мозкової травми.	Вміти скласти план обстеження, оцінити комплекс отриманих результатів
Вивчити тактику ведення хворих з черепно-мозковою травмою.	Визначити послідовність надання медичної допомоги, знати основні покази до нейрохірургічного лікування та орієнтуватися у виборі методу хірургічного втручання

VIІ. Задачі для самостійного контролю

Задача 1.

Хлопчик 10 років, упав з велосипеда, свідомість не втрачав, механізм травми пригадує не чітко, скаржиться на незначний головний біль, нудоту, загальну слабкість. Об’єктивно – стан середньої тяжкості, дитина в’яла, в лобно-тім’яній ділянці праворуч незначний набряк м’ких ткани, відмічається спонтанний горизонтальний ністагм, тремор рук, вологі долоні, інших змін з боку неврологічного і соматичного статусу не виявлено. Які додаткові методи обстеження необхідно застосувати з метою уточнення діагнозу

1. 
   загальний аналіз крові;
   
2. 
   визначення вмісту гормонів в крові;
   
3. 
   електроенцефалографія;
   
4. 
   краніографія;
   
5. 
   консультація окуліста;
   

Задача 2.

Пацієнт 26 років, внаслідок нападу групи незнайомих людей отримав травму голови, на момент травми втрачав свідомість, до дому повернувся самостійно, турбував незначний головний біль, нудота загальна слабкість. За медичною допомого звернувся через дві доби у зв’язку з тим, що не дивлячись на постільний режим посилився головний біль, появилось блювання, двоїння в очах, наросла загальна слабкість. Який попередній діагноз можно передбачити у хворого?

1. 
   Дифузне аксональне ушкодження;
   
2. 
   Струс головного мозку;
   
3. 
   Епідуральна гематома;
   
4. 
   Субдуральна гематома;
   
5. 
   Забиття головного мозку.
   

Задача 3.

У клініку бригадою швидкої допомоги доставлено невідомого хворого, що був знайдений непритомним на вулиці з стороннім придметом в передньо-скроневій ділянці голови ліворуч. На час огляду свідомість порушена, відмічаються незначні вогнищеві симптоми ураження лівої півкулі головного мозку. В лівій скроневій ділянці на поверхні шкірми відмічається металевий предмет, у вигляді шапочки гвіздка, розміром до 7 мм в діаметрі, щільно фіксований з підлеглими тканинами. Життєфі функції збережені. Яка невідкладна лікувальна тактика повинна бути застосована в даному випадку?

1. 
   Розсікти м’які тканини і витягнути гвіздок з кістки;
   
2. 
   Не розсікати м’ких тканин і витягнути гвіздок;
   
3. 
   Не видаляти гвіздок до покращеня стану хворого;
   
4. 
   Видалити гвіздок шляхом резекції ділянки підлеглої кістки;
   
5. 
   Видалити гвіздок шляхом кістково-пластичної трепанції.
   

Задача 4.

Потерпілу на будівництві доставлено у нейрохірургічну клініку, оскільки відмічалась травма голови тупим твердим придметом. На час огляду скарги на незначний головний біль, нудоту, загальну слабкість, вогнищевих симтомів немає. В правій тім’яній ділянці набряк та синюшність м’яких тканин. На краніографії відмічено лінійни перелом правої тім’яної кістки. Який діагноз необхідно поставити хворій?

1. 
   Струс головного мозку;
   
2. 
   Забиття м‘яких тканин правої тім’яної ділянки;
   
3. 
   Забиття головного мозку;
   
4. 
   Підшкірна гематома правої тім’яної ділянки.
   
5. 
   Лінійний перелом правої тім’яної кістки;
   

Задача 5.

Хвора 28 років, після дорожно-транспортної пригоди, з ознаками черепно-мозкової травми поступила в нейрохірургічну клініку. Під час огляду хворої відмічено виражену лікворею з носа. Які дії необхідно застосувати з метою зупинки ліквореї?

1. 
   Передню тампонаду носових ходів;
   
2. 
   Люмбальну пункцію;
   
3. 
   Задню тампонаду носових ходів;
   
4. 
   Гемостатичну терапію;
   
5. 
   Вентрікулопункцію
   

Задача 6.

Дитина 5 років, поступила в нейрохірурргічну клініку з черепно-мозковою травмою. Під час огляду виявлено неглибоку рану, без ушкодження апоневрозу, в потиличній ділянці. На краніографії відмічено лінійни перлом потиличної кістки. До якого виду виду відноситься дана черепно-мозкова травма?

1. 
   Відкрита;
   
2. 
   Закрита;
   
3. 
   Відкрита проникаюча;
   
4. 
   Відкрита непроникаюча;
   
5. 
   Поєднана.
   

Задача 7.

Хлопчика 12 років, кінь ударив копитом в живіт, при падінні дитина ударилась головою об дерево, втрати свідомості не було. На час огляду в приймальному віддяленні загальний стан тяжкий, свідомість порушена, відмічається виражена блідість шкірних покривів, гіпергідроз. Пульс – 110\1хв., АТ 70\0 мм рт. ст., температура тіла в N. В потиличній ділянці садна і незначний набряк м’яких тканин. Неврологічна симптоматика не виражена.

На даних КТ обстеження голови без паталогічнгих змін. Які ще обстеження вданому випадку слід застосувати?

1. 
   Електроенцефалографію;
   
2. 
   Загальний аналіз крові;
   
3. 
   Люмбальну пункцію;
   
4. 
   Доплрографію;
   
5. 
   Ангіографію.
   

Задача 8.

Хворий 32 роки, доставлений в нейрохірургічне відділення швидкою допомогою через 2 години від моменту падіння з висоти 5 метрів. Стан хворого поступово погіршується. Шляхом КТ обстеження голови виявлено масивну субдуральну гематому в ділянці задньої черепної ямки. Якою повинна бути подальша тактика?

1. 
   Люмбальна пункція;
   
2. 
   Консервативне лікування;
   
3. 
   Динамічне спостереження;
   
4. 
   Хірургічне лікування;
   
5. 
   Субокципітальна пункція.
   

Задача 9.

Новонародженій дитині, з підозрою на пологову черепно-мозкову травму було проведено люмбальну пункцію і отримано кров’янистий ліквор. Який паталогія має місце в даному випадку?

1. 
   Струс головного мозку;
   
2. 
   Забиття головного мозку;
   
3. 
   Кефалогематома;
   
4. 
   Епідуральна гематома;
   
5. 
   Гідрома.
   

Задача 10.

Під час сварки Хвора 34 років отримала удар сокирою по голові, свідомість не втрачала, блювання не було. На час огляду відмічається обширна скальпована кровоточаща рана м’яких тканин лівої тім’яно-скроневої ділянки. Загальномозкової та вогнищевої симптоматики не виявлено. Яке обстеження в дангому випадку необхідно провести в першу чергу?

1. 
   Комп’ютерну томографію;
   
2. 
   Ліквородинамічні проби;
   
3. 
   Ехоенцефалографію;
   
4. 
   Краніографію;
   
5. 
   Ангіографію.
   

VIІ. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. 
   Земская А.Г., Педаченко Г.А., Рябуха Н.П., Орлов Ю.П. Особености клиники, диагностики и лечения ЗЧМТ у лиц пожилого и старческого возроста.: Лен. ГИДУВ, 1987 – 16 с.
   
2. 
   Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 1998 - Т.1. – 550 с.
   
3. 
   Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 2001 - Т.2. – 675 с.
   
4. 
   Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., и др.: Клиническое руководство по черепно- мозговой травме. - М.: Антидор, 2002 - Т.1. – 631 с.
   
5. 
   Лебедев В.В. , Біковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии.- М.: Медицина, 1987.- 336с.
   
6. 
   Педаченко Г.А. Курс избранных лекций по нейрохирургии: Сотрясение головного мозга. – К.: Мариам, 1993. – 28 с.
   

7. 
   Педаченко Г.А. Курс избранных лекций по нейрохирургии: Травматические внутричерепные кровоизлияния. – К.: Мариам, 1994. – 44 с.
   
8. 
   Педаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифферинцированое лечение при очаговых травматических внутричерепных повреждениях . – Киев: ООО «ЗАДРУГА», 1997. – 146 с.
   
9. 
   Полищук Н.Е., Старча В.И. Огнестрельные ранения головы. - Киев: Изд – ТОВ “Тон”, 1996. – 72 с.
   
10. 
    Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л., Корниенко В.Н., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология. – Москва: 2003. – 517 с.
    
11. 
    Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая черепно- мозговая травма уноворожденных. – Киев “Здоров’я”, 1981. – 199 с.
    
12. 
    Ромоданов А.П., Мосійчук М.М., Цимбалюк В.І. Нейрохірургія. – Київ “Спалах” , 1998 . – 252 с.
    
13. 
    Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации.– Киев “Здоров’я”,1982.–183 с.
    

Додаткова:

1. 
   Иргер И.М. Нейрохирургия. – Москва “Медицина”, 1982. – 431 с.
   
2. 
   Цимбалюк В., Хонда О, Третяк І., Авад М. Нейрохірургія (курс лекцій). Київ, 1998. – 206 с.
   

Додатки

Шкали для оцінки стану хворих з ЧМТ та прогнозування подальшого перебігу захворювання
Шкала оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)

Проба шкали	Оціночний бал „Так”
1.Відкривання очей самостійно у відповідь на вимогу у відповідь на біль відсутність	4 3 2 1
2. Рухова реакція кінцівок (менше ураженої сторони) за командою локалізована – цілеспрямоване відсмикування нецілеспрямоване відсмикування згинанням кінцівок патологічне згинання патологічне розгинання відсутність реакції	6 5 4 3 2 1
3.Мовна реакція орієнтовний сплутана мова слова невпопад або окремі незрозумілі слова звуки нечленороздільні відсутність реакції	5 4 3 2 1
Всього за шкалою коми Глазго: вищий бал – 15; Нижчий бал – 3.

Рівні свідомості у співставленні із тяжкістю стану хворих за ШКГ

Рівні свідомості	ШКГ (в балах)
Ясна свідомість	15
Помірне приглушення	13 – 14
Глибоке приглушення	11 – 12
Сопор	9 – 10
Кома І ст. (помірна)	7 – 8
Кома ІІ ст. (глибока)	5 – 6
Кома ІІІ ст.(термінальна)	3 – 4