Выполнила Иванова Олеся. История болезни. Выполнила Иванова Олеся, 211 пед. (История болезни при долевой пневмонии). А. Данные расспроса. Общие сведения о больном
 Скачать 17.8 Kb.
|
|
Выполнила Иванова Олеся, 211 пед. (История болезни при долевой пневмонии). А. Данные расспроса. Общие сведения о больном. Мужской пол, 53 года. Национальность русский. Образование среднее специальное. Место работы ОАО РУСАЛ. Занимаемая должность техник-электрик. Адрес постоянного места жительства г. Красноярск ул. Ленина. Полис ОМС. Непереносимость лекарственных препаратов отсутствует. Дата поступления в клинику 02.04.2020 г. Направлен участковым терапевтом. Диагноз при направлении долевая пневмония. Диагноз приемного отделения пневмония. Диагноз клинический пневмония. Дата курации 02.04.2020 г. Жалобы при поступлении (основные и второстепенные). Органы дыхания. Кашель сухой, без мокроты. Время появления кашля утром и вечером, периодический. Кровохарканье отсутствует. Боли в грудной клетке: острый интенсивный характер, имеет четкую локализацию, усиливается на высоте глубокого вдоха и при наклоне тела в здоровую сторону. Боль облегчает положение в покое, сидячее положение. Одышка появляется в активном состоянии, при ходьбе. Смешанная одышка. Приступы удушья отсутствуют. ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ). Простыл на работ, предполагает, что работал на сквозняке. Заболевание началось остро. Начальными симптомами заболевания являлись сильный озноб, далее лихорадочное состояние с подъемом температуры выше 39 градусов, головная боль, слабость, потливость, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, периодический кашель. Пил жаропонижающие, было непродолжительное улучшение. Температура снова поднялась до 39, вызвал скорую помощь. Скорая поставила инъекцию, состояние улучшилось, но на утро снова отметил температуру 39 градусов. На данный момент проходит лечение в городской больнице. ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО). Место рождения Красноярский край с. Кутужеково. Вырос в семье благополучной. Материально-бытовые условия удовлетворительные, ни в чем в детстве не нуждался. Пошел в школу в 7 лет, учился до 18 лет. Учился хорошо, от физической культуры освобождений не отмечалось, от сверстников не остывал. Начал работать в 20 лет, условия труда удовлетворительные. После армии работал электриком. В настоящее время техник-электрик. Работает как в помещении, так и на открытом воздухе. На рабочем участке иногда отмечается пыль. Характер освещения удовлетворительный. Продолжительность рабочего времени 8 часов, обеденный перерыв (1 час), имеется два выходных дня. Бытовые условия: численность семьи четыре человека, жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, характер пищи смешанный. Часто проводит время на свежем воздухе. На военной службе был, участия в военных действиях не принимал. Ранее перенесенные заболевания: в детстве болел простудными заболеваниями. Данные о наследственности: Мать умерла от полиартрит в возрасте 51 года, отмечались проблемы с сердцем (врожденный порок сердца). Вредные привычки: Курение, курит с 21 года по пачке в два дня. Б. Данные объективного обследования больного. STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО). Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние средней тяжести. Формы головы правильная. Выражение лица лихорадочное. Шея обычной формы. Осанка прямая, походка уверенная. Телосложение правильное, нормостеническое. Вес 63 кг, рост 170 см, ИМТ 21.8. Температура тела 38.5 Кожные покровы и придатки кожи. Цвет красный. Напряжение и эластичность кожи умеренная. Степень влажность повышенная. Кожа чистая, высыпаний нет. Форма ногтей неизмененная. Имеют розовый цвет, блеск. Волосы густые. Слизистые оболочки. (губ, носа, глаз, век, неба). Цвет розовый. Склера бледная. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная. Язык обычных размеров, влажный, розовый, сосочки выражены, обложен белым налетом. Подкожная клетчатка. Развитие подкожно-жирового слоя удовлетворительное. Места наибольшего отложения жира на животе, вокруг пупка. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы. Величина 0.5 см. Консистенция вязкая, слегка уплотнены. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы. Нормальная степень развития мускулатуры. Тонус умеренный. Наличие контрактур отсутствует. Присутствует болезненность мышц при пальпации. Кости. Деформация, искривления отсутствует. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы. Конфигурация не изменена. Движения активные и пассивные, свободные. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях отсутствует. Хруст, флюктуация отсутствует. Исследование нервной системы. Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, нистагм отсутствует, косоглазие отсутствует. Величина зрачков средних размеров, анизокория отсутствует. Обоняние и слух сохранены, координация движений сохранена, судороги отсутствуют. Органы дыхания. Затрудненное дыхание. Голос неизменен, не сиплый. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см. Позвоночник не искривлён. Положение лопаток правильное. Пальпация: Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации. Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия легких - а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади у правого и левого легкого 4 см. б) Ширина поле Кренига у правого и левого легкого 6 см. В) определение нижних границ легких в вертикальном положении:
Подвижность нижнего легочного края – Среднеключичная у правого легкого (3 см), Среднеаксилярная (у правого легкого 4 см, у левого 6 см), Лопаточная (у правого легкого 3 см, у левого 4 см). Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней доли слева в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена. |