ыыфвчф. Вірусні гепатити. Класифікація. Клініка різних форм. Лабораторна діагностика. Принципи лікування та профілактики
 Скачать 33.58 Kb.
|
|
Вірусні гепатити. Класифікація. Клініка різних форм. Лабораторна діагностика. Принципи лікування та профілактики. ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ – група антропонозних вірусних захворювань, об’єднаних переважною гепатотропністю збудників і провідними клінічними проявами – гепатоспленомегалією, жовтяницею, інтоксикацією. Збудники вірусних гепатитів: Віруси гепатиту А, B, C, D, E, F,G спричиняють відповідно вірусні гепатити А, B, C, D, E, F,G. Джерело інфекції: хворі на гострі та хронічні гепатити, а також так звані здорові носії вірусів гепатиту. Механізм передачі: фекально-оральний – при ВГА та ВГЕ. Парентеральний, трансплацентарний при ВГВ, ВГС, ВГD. Шляхи передачи – водний, харчовий, контактно-побутовий при ВГА та ВГЕ, ин’єкції, операції, маніпуляції, робота з різними виділеннями хворих, при годуванні груддю, статевий, до і під час пологів – при ВГВ, ВГС, ВГD. Вхідні ворота – слизова травного тракту при ВГА, ВГЕ; безпосередньо кров при ВГВ, ВГС, ВГD. Ознаки, які дозволяють об’єднати ці захворювання в єдину групу: Усі ВГ – антропонози. ВГ мають два основні шляхи зараження – парентеральний та фекально-оральний. Усі збудники ВГ – віруси, стійкі у навколишньому середовищі. Основним органом-мішенню для всіх вірусів є печінка. В основі ураження печінки лежить цитоліз гепатоцитів. Для типових форм характерна циклічність перебігу хвороби Розділяють такі періоди хвороби: інкубаційний, переджовтяничний, жовтяничний (в якому виділяють періоди наростання жовтяниці, розпалу та згасання жовтяниці), реконвалесценції, залишкових явищ. Подібність клінічних симптомів. Однотипність змін багатьох біохімічних показників. Подібність основних принципів лікування. Стійкий типоспецифічний імунітет, відсутність перехресного імунітету. Патогенез вірусних гепатитів (загальні закономірності) За усіх ВГ кліткою-мишенню є гепатоцит. Пошкодження гепатоцитів вірусами призводить до виходу у кров компонентів жовчі, внаслідок чого виникає жовтяниця, а також до виходу у кров клітинних ферментів, які є індикаторами цитолізу гепатоцитів. Поява біологічно-активних речовин у крові призводить до порушення функцій шлунка і дванадцятопалої кишки, жовчного міхура, кишечнику, підшлукової залози. Внаслідок циркуляції вірусу, цитолізу гепатоцитів, денатурації власних білків утворюються противірусні антитіла, які спричиняють елімінацію вірусу та його виведення. Виникають і патологічні аутоімунні процеси в організмі хворого, однак їхня роль у патогенезі захворювання неоднозначна при ВГ різної етіології. Загальні клінічні особливості типової жовтяничної форми вірусних гепатитів. Основні періоди хвороби. Інкубаційний: ВГА – 7-40 днів; ВГВ – 1,5-6 міс; ВГС – до 14 тиж; ВГD – конфекція (1,5-6 міс); суперінфекція (1-2 міс); ВГЕ – 14-50 днів. Переджовтяничний (варіанти): астеновегетативний (для всіх ВГ); диспепсичний (при всіх ВГ); артралгічний (переважно для ВГВ); грипоподібний (при ВГА та ВГЕ); алергічний (переважно при ВГВ, ВГВ, ВГС); змішаний (у більшості випадків при всіх ВГ). Жовтяничний: період наростання клінічних симптомів (жовтяниця, інтоксикація, темна сеча, ахолія калу, гепатолієнальний синдром); розпал хвороби – жовчний криз (на висоті жовтяниці світлішає сеча і жовтяниця йде на спад); період згасання жовтяниці. Реконвалесценції. Класифікація вірусних гепатитів (В.Ф Учайкін, 2002).
Критерії тяжкості вірусних гепатитів: Легка форма – незначний інтоксикаційний синдром, жовтяниця не інтенсивна, печінка помірно збільшена, рівень білірубіну не вище 85 мкмоль/л, активність печінково-клітинних ферментів перевищує норму в 5-10 разів, тимолова проба помірно підвищена. Середньотяжка форма – виражена інтоксикація, з появою жовтяниці зберігається млявість, анорексія, виражені жовтяниця, гепатолієнальний синдром, рівень загального білірубіну 85-200 мкмоль/л, висока активність печінково-клітинних ферментів, зниження протромбінового індексу до 70-60%. Тяжка форма – значна інтоксикація, з ураженням ЦНС, жовтяниця надзвичайно інтенсивна, що дає підсилення інтоксикації: запаморочення, повторне блювання, носові кровотечі, брадикардія. Вміст загального білірубіну у сироватці крові більше 200 мкмоль/л, протромбіновий індекс нижче 40%, рівень ферментів різко підвищений, наростає гіпоальбумінемія. Фульмінантна форма: виникає з перших клінічних проявів хвороби. Скорочений продромальний період. З появою жовтяниці стан дитини різко погіршується: значна інтоксикація, геморагічний синдром, тахікардія, підвищення температури тіла, емоціональна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі, “хлопаючий тремор”, порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження, зменшення печінки. Це стадія прекоми. Початковий період коми характеризується втратою контакту з хворим при збереженні його реакції на больові подразники. При поглиблені коми реакція на оточення відсутня. Під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібріногену та активності печінкових ферментів. Клінічні особливості атипових форм ВГ: Безжовтянична форма: жовтяниця відсутня, наявність більшості клінічних проявів ВГ, збільшення печінки та селезінки, підвищення активності печінкових ферментів. Стерта форма: незначний субфебрилітет, короткочасна жовтяниця (2-3 дні), поява темної мочі, ахолічного калу. Субклінічна форма: клінічні прояви відсутні, підвищення активності печінкових ферментів. Діагноз можна підтвердити виявленням відповідних маркерів. Критерії тяжкості ВГ (жовтяничний період)
ОСОБЛИВОСТІ ВГА Сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів. В епіданамнезі – контакт з хворими на ВГА протягом 45 днів до захворювання. Фекально-оральний механізм передачі інфекції. Гострий початок (найчастіше за псевдогрипозним та змішаним типом). Короткочасна (1-3 дні) пропасниця у переджовтяничному періоді. Поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці. У більшості хворих – легкі та середньотяжкі форми захворювання. Відсутність хронізації. Підвищенна тимолова проба. Наявність у крові анти-HAV IgM. ОСОБЛИВОСТІ ВГВ Звичайно є вказівка на різні парентеральні маніпуляції за 2-6 місяців до розвитку перших симптомів захворювання (але в 30% хворих чіткого зв’язку встановити не вдається) Механізм зараження – парентеральний , можливість трансплацентарної передачі вірусу або під час пологів. Частіше виникає у дітей, котрі часто одержували парентеральне лікування, наркоманів та тих, матері кого хворі на ВГВ або – вірусоносії. Захворювання виникає у вигляді спорадичних випадків. Початок захворювання поступовий Переджовтяничний період частіше перебігає за типом артральгічного, диспепсичного, змішаного. У переджовтяничний період можливі різні алергічні прояви. З моменту жовтяниці стан хворого не поліпшується. Ознаки інтоксикації зберігаються або наростають до сечового кризу. Можливі затяжний перебіг, перехід у хронічну форму. Частіше спостерігаються середньотяжкі форми захворювання, але можливі субклінічні та фульмінантні форми. Тимолова проба незначно підвищенна. Доказом активної реплікації вірусу є наявність анти-HBc IgM та Hbe Ag. ОСОБЛИВОСТІ ВГД Парентеральний, трансплацентарний механізм зараження (як і при ВГВ). Група ризику – діти, які мають у крові HВsAg (вірусоносії, хворі). Пропасниця в перед жовтяничний період, що триває у частини хворих у жовтяничному періоді. Частий біль у правому підребер’ї. Нерідко виникає друга хвиля жовтяниці, іноді взагалі захворювання набуває хвилеподібного перебігу з клінічними або ферментативними загостреннями. У крові крім HBsAg виявляють анти-HDV IgM (за відсутністю HbsAg можуть виявлятися інші маркери ВГВ) ОСОБЛИВОСТІ ВГС Парентеральний транс плацентарний механізми зараження (як при ВГВ). Основна група ризику – діти, яким переливали кров або її компоненти (особливо повторно). Початок захворювання поступовий, часто без вираженого продрому. Перебіг переважно легкий. Ступінь вираженності жовтяниці, інтоксикаційного синдрому, збільшення печінки незначна. Хронізація процесу у більшості хвори. Захворювання перебігає з періодичними ферментативними загостреннями. У сироватці крові виявляється анти-HCV або РНК HCV методом ПЛР. ОСОБЛИВОСТІ ВГЕ Захворювання поширене переважно в Азії, Африці, Південній Америці. Вибуховий характер епідемій, пов’язаний з забрудненням води. Фекально-оральний механізм передачі інфекції. Вік хворих від 15 до 18 років. Гострий початок захворювання (як при ВГА). З моменту появи жовтяниці відсутнє поліпшення самопочуття хворої дитини. У більшості хворих виникає виражений больовий синдром в епігастральній ділянці ще в перед жовтяничний період. Двофазне підвищення ферментів. Нормальна або незначно підвищена тимолова проба. Поява вірусу у фекаліях за допомогою імуноелектронної мікроскопії. У крові виявляються анти HEV IgM. Наслідки вірусних гепатитів:
Фульмінантна форма: – скорочений продромальний період; – різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці; – значно виражений інтоксикаційний синдром; – геморагічний синдром; – тахікардія; – емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі; – «хлопаючий тремор»; – у стадії прекоми – порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження; – у стадії коми – втрата контакту з хворим; – зменшення розмірів печінки; – під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубінферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активностіпечінкових ферментів. Печінкова кома Прекома – триває від 12 годин до 3 діб(при гострому перебігу) чи 2-14 днів (при підгострому перебігу) Порушення з боку ЦНС, на фоні наростання жовтухи та інтоксикації Приступи психомоторного збудження (неспокій, ридання, вскрикування)яке змінюється адинамією, сонливістю, діти періодично не впізнають матір, не фіксують погляд на іграшках, Але на больові подразники реагують гучним плачем. Реакція зірниць на світло збережена, черевні рефлексии не визиваються Судомні посмиківанняв окремих мязах, іноді тремтіння верхніх кінцівок, можуть бути тоніко-клонічні судоми У старших дітей зміни у поведінці у вигляді ейфорії, провалів памяті, зміни почерку, дезорієнтаціі у часі та просторі, однозначні відповіді на запитання, сопор, оглушеність, пригнічення рефлексів. Скорочуються розміри печінки, край її стає тестуватим, посилюється печінковий запах з рота Кома I – триває не більше 1-2 доби Стійка відсутність свідомості Рухове та психомоторне збудження Пригнічення усіх рефлексів Збереження реакції на сильні больові подразники Частішання судом, збільшення тремору Зірниці вузькі з в’ялою реакцією на світло Постійна тахікардія, екстрасистолія, задишка, патологічні типи дихання Кусмауля або Рейн-Стокса Посилюється геморагічний синдром Печінка палькується у краю ребра, різкий печінковий запах з рота, діурез зменшується, відмічається пастозність тканин Кома II – триває від декількох годин до 1 доби Відсутня реакція на больові подразники та повна арефлексія Зірниці розширені без реакції на світло Прискорюються розлади дихання, тахікардія, періодично судоми, анурія У термінальному періоді нерідкі нетримання сечі та калу ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1. Загальний аналіз крові – помірна лейкопенія, лімфоцитоз; 2. Загальний аналіз сечі – підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну; 3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ; 4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції; 5. Збільшення показників тимолової проби; 6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену; 7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові. ЛІКУВАННЯ Базисна терапія: – Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників; – Дієтотерапія – стіл 5а за Певзнером. Легка форма: Базисна терапія. Середньотяжка форма: – Базисна терапія. – Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов’язковим контролем водного балансу. – Ентеросорбенти – 12 тижні (при холестатичному варіанті). – У періоді реконвалесценції – жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.). Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії): – Базисна терапія. – Дезінтоксікаційна терапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін – 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію; – Ентеросорбенти – 2-3 тижні; – Препарати лактулози – у віковій дозі 10-14 днів; – При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг; – Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 13 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів. Фульмінантна форма: – Режим – суворий ліжковий; – Дієта – №5а з обмеженням білків до 40% на добу; Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається: – Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви в/в; – Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію –із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу; – Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми; – Гіпербарична оксигенація; – При набряковоасцитичному синдромі – корекція водноелектролітного балансу та білкового складу крові; – Калій зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони). – Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові; – Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому; – Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому; – Антибактеріальнатерапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності; – Промивання шлунка та висока очисна клізма; – Препарати лактулози. Профілактика Специфічна Актина імунізація: Вакцинації (вакцина Енджерікс або НВ-Уах, ДНК-рекомбінантна вакцина)для профілактики гепатиту В підлягають усі новонароджені, вакцинація проводиться моновалентною вакциною. Якщо мати новонародженого HBsAg“-” (негативна), що документально підтверджено, можливо розпочати вакцинацію дитини протягом перших місяців життя або ж поєднати з щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту. У разі поєднання імунізації із щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту рекомендуються схеми: 3-4-5-18 міс. життя або : 3-4-9 міс. життя. Новонародженим з масою тіла <2000 г, що народилися від HBsAg негативних матерів, вакцинація проводиться при досягненні дитиною 2000 г або при досягненні віку 1 місяць. Якщо новонароджена дитина в тяжкому стані, імунізацію дитини слід проводити після його покращення перед випискою з лікарні. Якщо мати новонародженого HBsAg “+”, дитину щеплять за схемою (перша доба життя)-1-6 місяців. Перша доза вводиться у перші 12 годин життя дитини незалежно від маси тіла. Разом з вакцинацією, але не пізніше 1 - го тижня життя, в іншу ділянку тіла необхідно вводити специфічний імуноглобулін проти гепатиту В з розрахунку 40 МО/кг маси тіла та не менше 100 МО. Якщо маса новонародженої дитини <2000 грам, вакцинація проводиться обов’язково, але введена доза вакцини не зараховується як доза первинної імунізації; при досягненні дитиною віку 1 місяця вакцинація має бути проведена серією із трьох доз вакцин 0-1-6 (0-дата першого введення вакцини, мінімальний інтервал між першим та другим щепленнями - 1місяць, другим та третім щепленнями - 5 місяців). Якщо у матері новонародженого з HBsAg невизначений HBsAg статус, щеплення дитини проводиться обов’язково в перші 12 годин життя з одночасним дослідженням статусу матері за HBsAg. У разі отримання позитивного результату у матері профілактика гепатиту В проводиться, як у випадку щеплення новонародженої дитини від HBsAg “+” матері. Для вакцинації дітей та дорослих поза календарем щеплень проти гепатиту В рекомендовано використовувати схему 0, 1, 6 місяців. Не слід розпочинати серію вакцинації, якщо була пропущена доза, незалежно від того, скільки часу минуло. Необхідно ввести дози, яких не вистачає за графіком з дотриманням мінімальних інтервалів (див. підрозділ 1.2 "Щеплення дітей з порушенням календаря" цього Календаря). Неспецифічна Активне виявлення хворих на ВГ або носіїв, їх ізоляція та спостереження, обстеження донорів, вагітних, використання одноразових медичних інструментів, санітарно просвітня робота. Диференційні діагностичні критерії вірусних гепатитів
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||