Высшего профессионального образования башкирский государственный медицинский университет министерства

• Название: Высшего профессионального образования башкирский государственный медицинский университет министерства
• Дата: 09.03.2021
• Размер: 0.49 Mb.
• Имя файла: lechfak_situ ats_zadachi.doc
• Тип: Задача; #183057
• страница: 5 из 8

Патофизиология эндокринной системы Примеры решения задач.

Задача 1*

1. Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников, сопровождающаяся периодическим выбросом больших количеств адреналина.

2. 
   Головные боли - следствие повышения артериального давления; сердцебиение, тахикардия, дрожание конечностей - эффекты адреналина на миокард и мускулатуру; усиление диуреза - следствие усиления фильтрации в почках на фоне повышенного давления, обусловленного действием адреналина и результат осмотического диуреза из-за глюкозурии;
   
3. 
   Тахикардия - прямое действие адреналина на сердце; гипертензия - следствие кардиостимулирующего эффекта адреналина на сердце и спазма периферических сосудов; гипергликемия - эффект адреналина на углеводный обмен: усиление гликогенолиза (превращение гликогена печени в глюкозу).
   

Задача 3**

1. 
   Микседема - поздняя постнатальная недостаточность щитовидной железы, развивающаяся после периода полового созревания.
   
2. 
   Снижение памяти и сонливость - ослабление обменных процессов в мозге при недостатке тироксина (на фоне снижения обменных процессов в целом).
   
3. 
   Снижение основного обмена - следствие ослабления интенсивности обменных биохимических процессов на фоне недостатка тироксина; гипоглекимия - ослабление стимулируемых тироксином процессов гликогенолиза, гликонеогенеза и всасывания глюкозы в ЖКТ.
   

Задача 17 ***

1-2. У пациента имеется, по-видимому, опухоль мозгового вещества надпочечника (феохромоцитома) или гипертрофия его, сопровождающаяся раз­витием эпизодов гипертензивных реакций в ответ на физические или пси­хоэмоциональные нагрузки. Описанные в условии задачи симптомы более характерны для феохромоцитомы. Именно при этой опухоли мозгового вещества надпочечника отмечается комплекс характерных изменений: -"выброс" в кровь избытка катехоламинов под влиянием психических и физических нагрузок; - расстройства функции сердечно-сосудистой сис­темы в ответ на них (гипертензивные реакции, тахикардия, пульсирующая боль, сердцебиение); - гипергликемия; - увеличение в крови и моче со­держания катехоламинов и их метаболитов.

3. 
   Повышение уровня систолического АД обусловлено, главным образом, увеличением ударного выброса сердца и частоты его сокращений в результате развития положительных ино- и хронотропных эффектов избытка катехоламинов в крови. Увеличение уровня диастолического давления в крови, в основном, является результатом повышения тонуса стенок артериол и артерий и, как следствие - общего периферического сопротивления артериальных сосудов.
   
4. 
   Механизм развития симптомов, развивающихся у данного пациента при тяжелой физической нагрузке:
   

• 
  сильная пульсирующая головная боль и головокружение обусловлено гипертензивной реакцией и, в связи с этим, перерастяжением стенок артериальных сосудов головного мозга, имеющих меньшую выраженность мышечного слоя, чем в артериях других регионов тела. Этот эффект потенцируется также тем, что головной мозг находится в замкнутом пространстве черепа и сдавливается в связи с переполнением кровью артерий, увеличением лимфообразования, сдавлением вен и венул с развитием венозной гиперемии и отека мозга;
  
• 
  приступы сердцебиения являются результатом положительного хронотропного действия катехоламинов;
  
• 
  ощущения боли в области сердца - результат ишемии миокарда в условиях острого значительного увеличения его функции под влиянием избытка катехоламинов (их положительных хроно- и инотропного действия);
  
• 
  чувство страха смерти возникает, в основном, в связи с выраженной тахикардией и коронарной недостаточностью, а также - неожиданным, острым развитием плохого самочувствия во время "катехоламинового криза" при феохромоцитоме.
  

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Задача 1

Больной В., 39 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные головные боли, ослабление зрения, снижение работоспособ­ности, боли в сердце, тошноту, постоянную жажду, зуд кожи, отечность лица по утрам, особенно вокруг глаз. В анамнезе - частые ангины. Такое состояние длится уже больше года.

При обследовании: больной бледен, кожа сухая, тургор снижен. Границы сердца расширены влево, АД - 190/100, частота дыхания - 25 в мин. В крови: Нв - 90 г/л, эритроциты - 3,2 х 10¹²/л, лейкоциты - 6,2 х 10⁹/л, рН - 7,3, осмоляльность плазмы превышает 290 мОсм/ кг Н₂О. Суточный диурез - 4 л, никтурия. В пробе по Зимницкому относительная плотность мочи во всех порци­ях - 1010-1012, концентрационный индекс - 1,1. Клиренс креатинина - 40 мл/мин., концентрация мочевины в крови - 17 ммоль/л, креатинина - 0,5 ммоль/л. В моче: белок - 1-1,92 г/л, молекулярной массой более 70000, (ин­декс селективности - отношение IgG / трансферрин в моче более 0,1), лейко­циты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 5-6 в поле зрения (более 75% из них измененной формы и в виде теней), цилиндры - 2-4 в поле зрения (гиалино­вые и эритроцитарные).

1. 
   Оцените функции почек: фильтрационную, экскреторную, реабсорбционную, секреторную и инкреторную. Выскажите предварительный диагноз и укажите стадию заболевания.
   
2. 
   Объясните механизм почечных и внепочечных симптомов и синдромов. О чем свидетельствует данный индекс селективности?
   
3. 
   На какие вопросы поможет ответить пункционная биопсия почки?
   
4. 
   Объясните этиологию и патогенез данного заболевания.
   
5. 
   Назовите принципы патогенетической терапии на данной стадии.
   

Задача 2*

Больной К., 28 лет, поступил в клинику через 3 недели после перенесен­ной ангины с жалобами на ноющие боли в пояснице, головную боль, частые мочеиспускания, отеки на лице (особенно по утрам), одышку, жажду.

При обследовании: больной бледен, отеки на ногах и особенно выраже­ны на лице. АД - 180/100, ЧСС -100, на ЭКГ признаки диффузного пораже­ния миокарда. В крови: Нв -100 г/л, остаточный азот 70-85 ммоль/л, повыше­но содержание фракций глобулинов и титр антистрептолизина О, снижено содержание альбуминов и фракций комплемента, СОЭ - 26 мм/час. Положи­тельный симптом Пастернацкого. Суточный диурез -1л, относительная плот­ность мочи -1029, концентрационный индекс - 3,3. Моча мутная, имеет вид "мясного смыва", содержит большое количество эритроцитов в виде "теней", лейкоцитов до 6-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-4 в поле зрения, белок - 1,5-2 г/л (молекулярная масса менее 70000, индекс селективности ме­нее 0,1). Клиренс креатинина менее 50% от должной величины. В пункционном биоптате почки выявлен «симптом горбов».

1. 
   Какое заболевание у больного? Обоснуйте заключение.
   
2. 
   Объясните этиологию и патогенез данной нефропатии.
   
3. 
   Оцените фильтрационную и концентрационную функцию почек.
   
4. 
   Объясните механизм симптомов и синдромов.
   
5. 
   Что такое остаточный азот?
   

Задача 3

Больная Н., 16 лет, поступила в клинику в крайне тяжелом состоянии после внебольничного аборта, осложненного сепсисом.

При обследовании: больная бледная с цианотичным оттенком, склеры желтушны; температура тела утром 36-37°, вечером - 41-42°С, озноб; спутан­ность сознания, тошнота, рвота (с запахом аммиака), отеки по всему телу, глазные яблоки твердые и болезненные при надавливании, судорожные по­дергивания, положительные менингеальные симптомы; ЧСС -ПО, границы сердца расширены влево, тоны приглушены, шум трения перикарда, на ЭКГ снижен вольтаж, экстрасистолия. Дыхание типа Куссмауля. АД - неустойчивое. Суточный диурез - 100 мл. Моча темная, мутная, гемоглобинурия, несе­лективная протеинурия (до 5 г/л), лейкоцитурия, цилиндрурия с преоблада­нием зернистых цилиндров. Концентрационный индекс - 0,9. В крови: Нв -40 г/л, рН - 6,9; повышено содержание сульфатов, фосфатов и органических анионов, ВЕ - -19 ммоль/л, остаточный азот - 290 ммоль/л, креатинин -0,9 ммоль/л, мочевина - 29 ммоль/л, калий -7 ммоль/л.

1. 
   Оцените функциональное состояние почек. Укажите форму и стадию нефропатии.
   
2. 
   Какие ренальные и экстраренальные синдромы и симптомы характеризуют данную патологию? Объясните их механизм. Назовите вид и степень лихорадки, тип температурной кривой.
   
3. 
   Как при этом изменяется величина клубочковой фильтрации и почему? Какой порочный круг может возникнуть?
   

1. 
   Какой должна быть тактика врача?
   

4. 
   Какое грозное осложнение кроме данной нефропатии часто развивается на фоне сепсиса?
   

Задача 4

Больной А., 48 лет, находился в терапевтическом отделении по поводу хронического гломерулонефрита. За последнее время состояние больного ухудшилось: беспокоит постоянная головная боль распирающего характера, бессонница ночью и сонливость днем, одышка, тошнота, рвота с примесью крови, поносы, кожный зуд, гиперсаливация, жажда, боли в костях.

При обследовании: больной истощен, вялый, апатичный; лицо отечно, одутловато, землисто-серого цвета; кожа сухая, со следами расчесов, гемор­рагические высыпания. АД - 210/120, ЧСС - 100, шум трения перикарда, на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение проводимости, экстрасистолия. Дыхание шумное и глубокое, признаки застойных явлений в легких.

В крови: Нв - 80 г/л, эритроциты - 4х10^|2/л, креатинин -0,9 ммоль/л, мочевина -22 ммоль/л, рН - 7,25; ВЕ - -11 ммоль/л, повышено содержание ка­лия и магния, снижена концентрация кальция, натрия и хлора. Суточный диурез -300 мл, изостенурия, неселективная протеинурия, лейкоцитурия и почечная гематурия.

1. 
   Назовите вид и стадию почечной недостаточности.
   
2. 
   Какие показатели остаточного азота и величины клубочковой фильтрации наиболее вероятны у больного?
   
3. 
   Назовите все синдромы, характерные для этой стадии ПН и объясните их патогенез.
   
4. 
   Какова должна быть тактика врача?
   

Задача 5

Больная 46 лет, страдающая липоидным нефрозом, поступила в терапев­тическое отделение с жалобами на сильно выраженные отеки, слабость, пло­хой аппетит.

При обследовании: больная очень бледная, пастозная, отеки по всему те­лу, асцит. ЧСС- 90/мин, границы сердца расширены, тоны приглушены. В крови: альбумины - 15г/л, диспротеинемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, снижено содержание антитромбина III, трансферрина и γ-глобулинов. В моче: белок - 20 г/л (молекулярная масса более 70000, индекс селективности больше 0,1), гиалиновые, восковидные, эпителиальные, зерни­стые цилиндры - до 10 в поле зрения.

1. 
   Как называется данный синдром?
   
2. 
   При каких нефропатиях он может выявляться еще?
   
3. 
   Объясните механизм отеков, цилиндрурии и протеинурии.
   
4. 
   Как называется такой вид протеинурии?
   
5. 
   Назовите наиболее вероятную причину дефицита антитромбина III, трансферрина и γ-глобулинов? К каким последствиям это может привести?
   
6. 
   Характерно ли для данного синдрома развитие вторичного альдостеронизма? Объясните.
   

Задача 6

Больная Д., 12 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, сильный озноб, повышение температуры тела до 39-40°С, резкое снижение аппетита, боли в поясничной области и животе, частые и болезненные моче­испускания, жажду.

При обследовании: язык сухой, обложенный; АД - 100/60, в области по­чек болезненность при пальпации. В крови: Нв - 120г/л, нейтрофильный лей­коцитоз со сдвигом влево, остаточный азот - 11 ммоль/л, СОЭ -35 мм/час. В моче: белок менее 1 г/л (альбумины и β₂- микроглобулины), эритроциты - 3-5 в поле зрения (измененной формы - менее 15%), лейкоциты - 25-30 в поле зрения (пиурия), бактериурия более 150000/мл. Суточный диурез - 2-2,5л, гипостенурия. Клиренс креатинина -100 мл/мин.

1. 
   Назовите вид нефропатии.
   
2. 
   Оцените все функции почек.
   
3. 
   Объясните этиологию и патогенез данного заболевания, механизм
   синдромов и симптомов.
   
4. 
   Какие дополнительные исследования необходимо провести?
   
5. 
   Перечислите принципы терапии.
   

Задача 7

Больной К., 43 лет, страдающий мочекаменной болезнью, проходил пла­новое обследование вне приступа почечной колики. Последние месяцы стал отмечать более частые позывы к мочеиспусканию, большее употребление во­ды, иногда подъемы температуры тела до 37,2° - 37,6° С, появилась аллергия на некоторые продукты питания.

При обследовании: анализ крови без существенных изменений. СОЭ - 15 мм/час. Суточный диурез - 2-2,3 л. В моче: белок - менее 1г/л, эритроциты -2-4 в поле зрения, лейкоциты - 5-8 в поле зрения. Плотность мочи в утрен­ней порции 1015. Клиренс креатинина - 110 мл/мин. После проведения про­бы с 18 часовым сухоядением плотность мочи была 1017. Больному назначе­но: исследование крови и мочи на сахар, УЗИ и урография.

1. 
   Какое заболевание с наибольшей вероятностью можно предположить у больного?
   
2. 
   С какой целью сделаны указанные назначения?
   
3. 
   Объясните патогенез заболевания и его симптомов, принципы лечения.
   
4. 
   Дайте оценку пробы с сухоедением.
   
5. 
   Назовите вид и степень лихорадки.
   
6. 
   Можно ли связать развитие аллергии с данным заболеванием?
   

Задача 8

Больной А., 27 лет, находился в состоянии шока после тяжелой травмы с размозжением конечности. Мочи выделил мало. Остаточный азот крови 142,7 ммоль (200 мг%), содержание калия в крови увеличено. Клиренс инулина 40 мл/мин.

1. 
   Какой вид почечной недостаточности имел место у больного?
   

1. 
   Можно ли считать указанную почечную недостаточность постренальной?
   

2. 
   О чем свидетельствуют указанные цифры клиренса инулина?
   

2. 
   С чем связано увеличение содержания калия в крови у данного больного?
   

Задача 9

Больной С., 30 лет, за сутки потребляет до 10-12 л воды, соответственно увеличено выделение мочи. Моча бесцветная с относительной плотностью 1008. Белок, сахар, эритроциты в моче отсутствуют.

1. 
   Объясните патогенез указанных.симптомов у больного.
   
2. 
   Для какого заболевания характерны указанные проявления?
   

1. 
   Может ли данное заболевание относиться к почечной патологии и
   если да, то почему?
   

Задача 10

У больного П., 45 лет, обнаружены признаки гипертрофии левого желу­дочка. Артериальное давление 200/ 140 мм рт. ст., относительная плотность мочи во всех порциях по Зимницкому 1010. Суточный диурез составляет 4 литра. Клиренс инулина 50 мл/мин., остаточный азот крови 71,4 ммоль/л (100 мг%).

1. 
   Какой вид почечной недостаточности имеет место у больного?
   
2. 
   С чем связан патогенез гипертрофии сердца у больного?
   
3. 
   Как объяснить развитие артериальной гипертензии?
   
4. 
   О чем свидетельствуют указанные цифры клиренса инулина?
   
5. 
   Как объяснить полиурию при названных цифрах клиренса инулина?
   

Задача 11

У больного А., 38 лет, обострение хронического нефрита. Госпитализи­рован в тяжелом состоянии. Отмечаются жажда, рвота, кожный зуд, запах аммиака в выдыхаемом воздухе, непроизвольные мышечные подергивания. Анализ крови: остаточный азот 285,5 ммоль/л (400 мг%), азот мочевины 4,9 ммоль/л (300мг%), эритроциты - 2,5 х 107л. Суточный диурез снижен, отно­сительная плотность мочи 1010.

1. 
   Как называется наблюдаемый у больного синдром?
   
2. 
   Какие данные указывают на нарушение фильтрационной способности почек?
   
3. 
   Как объяснить развитие рвоты у больного?
   
4. 
   Можно ли расценивать указанные изменения как синдром сочетанной почечно-печеночной недостаточности?
   

Задача 12

Рассчитайте клиренс, если известно, что через 45 мин после введения гипосульфита натрия его концентрация в плазме равна 40 мг%, а в моче -5800 мг%. За 30 мин выделилось 24 мл мочи.

1. 
   Какой вывод о функции нефронов можно сделать на основании полученных данных?
   
2. 
   Укажите вещества, клиренс которых можно использовать для оценки той же функции нефрона?
   
3. 
   Контроль за состоянием какой функции нефрона можно осуществить, исследуя клиренс парааминогипуровой кислоты (ПАГ), - почему?
   

Задача 13

Вычислите объем образующейся за минуту первичной мочи, если из­вестно, что: содержание гипосульфита в крови равно 70 мг%; содержание гипосульфита в моче - 2100 мг%; минутный диурез 0,5 мл/мин.

1. 
   Какой вывод можно сделать на основании полученных данных?
   
2. 
   По определению клиренса какого вещества можно судить о состоянии почечного кровотока и почему?
   

Задача 14

У больного М., 25 лет, получены следующие результаты анализа мочи: суточный диурез 2200 мл, моча водянистая, резко кислая, белок 0,9 г/л, относительная плотность 1011 -1010. В осадке мало эпителия, лейкоциты 0-2 в поле зрения, эритроциты единичные свежие и измененные, цилиндры гиалиновые, единичные в препарате.

• Дайте обоснованное заключение о форме патологии почек.
Задача 15

У больной К., 35 лет, получены следующие результаты анализа мочи: суточное количество мочи 300 мл, моча красно-бурого цвета, мутная, отно­сительная плотность 1028, резко кислая, белок 4 г/л. В осадке умеренное количество эпителия, лейкоцитов 4-6 в поле зрения, эритроцитов 100 и более в поле зрения, цилиндры гиалиновые не в каждом поле зрения.

• Дайте обоснованное заключение о форме патологии почек.
Задача 16

Ребенок Н., 12 лет, направлен на обследование. Предъявляет жалобы на большое количество мочи, сильную жажду, сухость во рту, похудание. Болен около полугода. За последнее время к указанным проявлениям присоедини­лось ночное недержание мочи.

1. 
   Наличие какой патологии можно предполагать у больного?
   
2. 
   Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для окончательного диагноза?
   
3. 
   Какие отклонения от нормы можно при этом ожидать?
   

Задача 17

Пациент Л., 40 лет, поступил в терапевтическую клинику.

При осмотре: лицо одутловатое, веки набухшие, кожа бледная; при на­давливании на кожу в области тыльной поверхности стоп и на голенях оста­ются четкие отпечатки пальцев; за последние две недели масса тела увеличилась на 6 кг. При обследовании сердечнососудистой системы выявлены артериальная гипертензия и расширение границ сердца. Суточный диурез на нижней границе нормы. Результаты дополнительных исследований: Анализ мочи: значительная протеинурия; в большом количестве гиалиновые и восковидные цилиндры, в суточной моче повышен уровень альдостерона. Анализ крови: гипопротеинемия, альбумино-глобулиновый коэффициент снижен; гипернатриемия. Патологии желудочно-кишечного тракта и печени не выявлено.

1. 
   Какое состояние и каков, с учетом данных, приведённых в задаче, наиболее вероятный инициальный фактор развития данного состояния у пациента? Ответ обоснуйте.
   
2. 
   Нарушения функции какого (каких) органа (органов) могли привести к "включению," этого патогенетического фактора?
   
3. 
   Какие механизмы и в какой последовательности привели к развитию данного состояния?
   
4. 
   Как Вы объясните происхождение каждого из симптомов пациента?
   

Задача 18

У больной К., 22 лет, спустя 2 недели после заболевания тяжелой формой ангины, появились боли в области поясницы, одышка, сердцебиение, го­ловная боль. За 4 дня прибавила в весе 9 кг. Объективно: лицо бледное, веки мешкообразные, вздутые, глазные щели сужены, голени и стопы пастозны, границы сердца расширены, АД - 140/95 мм рт.ст., диурез резко снижен. В моче - в большом количестве эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, высокое содержание белка. В крови повышены титры анти-О-стрептолизина и антигиалуронидазы.

1. 
   Какие формы патологии развились у больной? Ответ обоснуйте данными из условия задачи.
   
2. 
   Какова причинно-следственная связь между этими формами патологии? Ответ аргументируйте.
   
3. 
   В чем причина и каковы механизмы нарушения функции почек? Приведите доказательства Вашей версии.
   
4. 
   Каковы механизмы каждого из симптомов, имеющихся у больной?
   
5. 
   Что обусловило развитие гипергидратации у нее: снижение экскреторной функции почек или внепочечные механизмы задержки жидкости в организме? Ответ обоснуйте.
   

Задача 19

У пациента М., 33 лет, 4 года назад был установлен диагноз: «Острый диффузный гломерулонефрит». В настоящий момент больной обратился к врачу с жалобами на постоянные головные боли, недомогание, головокруже­ние, слабо выраженные распространенные отеки. Анализ мочи: суточный диурез 3600 мл, плотность 1006; белок 0,6%, сахар и ацетон не обнаружены. Микроскопия осадка мочи: единичные выщелоченные эритроциты в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры в малом количестве. АД-160/95 мм рт.ст. Анализ крови: остаточный азот -80 мг% (норма 20-40 мг%), общий белок -5,6 г% (норма 7-8 г%). Клиренс эндогенного креатинина 50 мл/мин (норма 120 мл/мин). Показатели КОС: рН 7,30, РаСО₂ 36 мм рт.ст., SВ 18 мэкв/л, ВВ 36 мэкв/л, ВЕ -5,0мэкв/л, титрационная кислотность мочи 12 мэкв/л, МН% 10мэкв/л.

1. 
   Расстройство каких процессов в почках обусловливает нарушение их выделительной функции у данного больного? Ответ обоснуйте.
   
2. 
   Каковы возможные причины и патогенез расстройств каждого из этих процессов?
   
3. 
   Можно ли говорить о наличии у больного почечной недостаточности? Ответ обоснуйте.
   

4. Каковы механизмы возникновения полиурии, гипостенурии, артери­альной гипертензии, гиперазотемии, гипо- и диспротеинемии?