Владислав Владимирович Леонкин Сабир Эйседулаевич Османов Симптомы и синдромы в терапии и хирургии

• Название: Владислав Владимирович Леонкин Сабир Эйседулаевич Османов Симптомы и синдромы в терапии и хирургии
• Дата: 05.10.2022
• Размер: 301.94 Kb.
• Имя файла: Leonkin_Vladislav_-_Simptomy_i_sindromy_v_terap.rtf
• Тип: Справочник; #715255
• страница: 7 из 7

СИМПТОМ БОЛИ В ГРУДИ

Этиология

Этот симптом наиболее часто встречается при следующих заболеваниях:

1) сердечно‑сосудистых:

а) инфаркт миокарда и стенокардия;

б) расслаивающая аневризма аорты;

в) острый перикардит;

2) заболевания легких:

а) сухой плеврит;

б) экссудативный плеврит;

в) крупозная пневмония;

г) пневмоторакс;

д) рак легких;

3) заболевания костно‑мышечного аппарата:

а) боль костного происхождения;

б) боль суставного происхождения;

в) боль мышечного происхождения;

4) неврологические заболевания:

а) межреберная невралгия;

б) опоясывающий лишай;

в) грудной корешковый синдром;

г) кардиалгический невроз;

д) синдром шейной стенокардии;

5) заболевания пищевода:

а) перфорация или разрыв пищевода;

б) инородные тела пищевода;

в) ожоги пищевода; г) эзофагит;

д) грыжа пищеводного отверстия;

е) рак пищевода;

ж) эзофагоспазм.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия – кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС.

Частота – 150 на 100 000 жителей в возрасте 50 лет.

Преобладающий возраст – пожилой, у женщин часто возникает в менопаузальный период.

Преобладающий пол – мужской (5: 1).

Этиология

Атеросклероз коронарных артерий. Спазм коронарных артерий. Тромбоз. Стеноз устья аорты. Гипертрофическая кардиомиопатия. Первичная легочная артериальная гипертензия. Тяжелая артериальная гипертензия. Недостаточность аортального клапана.

Факторы риска

Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте. Гиперхолестеринемия. Артериальная гипертензия. Курение. Сахарный диабет. Принадлежность к мужскому полу. Пожилой возраст.

Клиническая картина

Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приеме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, – кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине. Боли могут возникать только в областях иррадиации. Эквивалент стенокардии – одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приема нитроглицерина.

Стенокардия

Принцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъемом сегмента S‑T) во время приступа. Нестабильная стенокардия – болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ.

Лабораторные исследования

Общий холестерин – обычно повышен. Холестерин ЛВП – обычно снижен. Холестерин ЛНП – обычно повышен.

Специальные исследования

ЭКГ – могут быть признаки предшествующего ИМ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95 % случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки. Частота – 600: 100 000.

Преобладающий возраст – старше 40 лет.

Преобладающий пол: 40–70 лет – чаще мужчины, старше 70 лет – мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Причины

Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки – наиболее частая причина ИМ. Спазм коронарных артерий различной этиологии (в том числе при употреблении кокаина). Васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные, – ревматизм, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит. Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например, эритремии). Отравление угарным газом, тяжелая гипоксия. Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза. Лучевая терапия, особенно если в зону облучения попадает сердце, повреждает коронарные артерии и вызывает соответствующую клиническую симптоматику.

Патогенез

Основной патофизиологический механизм ИМ – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока.

Патоморфология

Очаговый некроз миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий выявляют не во всех случаях в связи со спонтанным тромболизом, обычно происходящим в течение 24 ч.

Клинические формы

1. Ангинозная форма (у 95 % больных с впервые возникшим ИМ, при повторных ИМ – у 76 %).

2. Жалобы на нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не исчезающие после приема нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло.

3. Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламинов после пробуждения).

4. Характерны беспокойство, тревога и страх смерти.

5. ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы.

6. Глухость I тона, появление трехчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда.

7. Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради– и тахиаритмии).

8. Обычно артериальная гипотензия, однако в первые 20–30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД.

9. Иногда боль сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой токсикоинфекции.

Атипичные формы ИМ

10. Гастралгическая форма (2–3 % случаев острого начала ИМ). ИМ нижней или задненижней стенки левого желудочка часто сопровождают симптомы диспепсии: боль в верхней половине живота (иногда схваткообразная), рвота, икота, позывы на дефекацию, жидкий стул. Нередко сам больной связывает заболевание с употреблением якобы недоброкачественной пищи. Врачебные ошибки в диагностике можно предотвратить, если в каждом случае абдоминальных болей проводить ЭКГ‑обследование. Течение ИМ может осложниться возникновением острых язв желудка, их прободением, желудочнокишечным кровотечением, геморрагическим панкреатитом, острым холециститом.

11. Астматическая форма (5 – 10 % больных). Резкое снижение сократительной функции левого желудочка и/(или) острое повышение АД в первые часы ИМ ведут к сердечной астме и отеку легких. Удушье как эквивалент ангинозного статуса чаще сопровождает начало ИМ у пожилых людей с атеросклеротическим кардиосклерозом, ожирением, а также повторные ИМ. В 50 % этих случаев удушье не сопровождается болями в груди.

12. Церебральная форма. Снижение сердечного выброса в острейшем периоде ИМ приводит к острой неврологической симптоматике, скрывающей картину коронарной катастрофы: преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, афазия, гемипарез и др. У 3–5 % больных возникают обмороки в начальном периоде заболевания. Кратковременное нарушение сознания может быть вызвано тяжелой артериальной гипотензией, нарушениями сердечного ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, блокада сердца, фибрилляция желудочков, пароксизмальное мерцание предсердий.

13. Безболевая форма. Пациенты с высоким порогом болевой чувствительности (старческий возраст, тяжелый физический труд, но чаще всего – злоупотребляющие алкоголем) в начале ИМ могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди. Могут быть частые экстрасистолы, тахи– или брадиаритмия, артериальная гипотензия, цианоз, глухие тоны сердца и ритм галопа, застойные хрипы в легких.

14. Отечная форма – быстрое развитие правожелудочковой недостаточности с появлением отеков и асцита.
ЭКГ‑идентификация

ЭКГ информативна в 85 % случаев, в 15 % ЭКГ не дает убедительных признаков наступившего ИМ. Трансмуральный ИМ – подъем сегмента S‑T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем с развитием некроза сегмент S‑T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ‑признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т. Желудочковые комплексы типа Qr или QR в сочетании с динамикой сегмента S‑T и зубца Т отражают непроникающий крупноочаговый некроз сердечной мышцы. Отсутствие зубца Q на ЭКГ больных с клинической картиной ИМ, отрицательными коронарными зубцами Т на ЭКГ и гиперферментемией позволяет определить ИМ как мелкоочаговый, что не всегда соответствует действительным размерам очага поражения сердечной мышцы – субэндокардиальный ИМ (депрессия сегмента S‑T – единственное проявление некроза субэндокардиальных отделов миокарда) и интрамуральный ИМ (глубокие остроконечные симметричные зубцы Т).

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Преобладающий возраст – старше 40 лет.

Этиология

Механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Преобладающий возраст – старше 40 лет.

Клиническая картина

1. Легочно‑плевральный синдром. Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции легких. Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища – характерный симптом массивной эмболии.

2. Боли – также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20–87 % больных).

3. Кашель (у 20 % больных) обычно сопровождается кровохарканьем.

4. Физикальные данные – притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в легком и шум трения плевры – обычно непостоянны и появляются на 3–4 сутки вследствие развития инфаркта легкого.

5. Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотензией, вплоть до коллаптоидного состояния.

6. Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.

7. Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.

8. Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ

Расслаивающая аневризма аорты развивается вследствие дефекта ее внутренней оболочки и расслоения стенки кровью, поступающей под давлением через дефект; образуются интрамуральная гематома и внутрисосудистый канал. Этот канал может сообщаться с истинным просветом аорты в нескольких точках. Расслаивание стенки аорты возможно в любом ее отделе, но чаще на протяжении 5 см от клапана аорты и сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Преобладающий пол – мужской (3: 1).

Этиология

Имеются следующие факторы риска для возникновения расслаивающей аневризмы: артериальная гипертензия, беременность, наследственная предрасположенность.

Факторы риска

Артериальная гипертензия. Беременность. Наследственная предрасположенность.

Клиническая картина

Основной симптом – резкая нарастающая боль в грудной клетке, сочетающаяся с повышением АД (впоследствии – снижение АД). При I и II типе может развиться острая аортальная недостаточность с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Асимметрия пульса на руках или ногах (не всегда).

Специальные исследования

ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, неспецифические изменения сегмента S‑T и зубца Т, снижение амплитуды зубцов при наличии тампонады. Эхокардиография – расширение луковицы аорты, увеличение толщины задней или передней стенки аорты, выпот в полости перикарда, подвижный лоскут внутренней оболочки в просвете аорты.

Рентгенологическое исследование грудной клетки – расширение верхнего средостения, левосторонний плевральный выпот, нечеткость контуров или увеличение диаметра дуги аорты, двойной контур аорты, расстояние между обызвествленной внутренней оболочкой и наружным контуром аорты более 5 мм, смещение трахеи вправо, увеличение тени сердца.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит – инфекционное или неинфекционное воспаление листков сердечной сорочки с отложением на них фибрина и/(или) выпотом в полость перикарда.

Этиология

Этиология обусловлена инфекционным возбудителем (бактериями, вирусами, грибами), асептическим воспалением (при заболеваниях соединительной ткани, аллергических реакциях, травмах, новообразованиях).

Клиническая картина

1. Боль в области сердца. Варьирует от покалывания в области верхушки сердца и чувства дискомфорта в груди до очень сильных, отдающих в левое плечо, руку, нестерпимых болей давящего характера. Уменьшение или усиление боли при перемене положения тела и связь с дыханием, что заставляет ограничивать объем дыхания и принимать вынужденную позу для облегчения боли. Характерны монотонность и постоянство боли на протяжении нескольких часов или суток, может возникать или усиливаться при глотании, вследствие чего больной отказывается от еды и питья. Поверхностное дыхание, боязнь сделать полный вдох, сухой кашель, ухудшение аппетита и недомогание напоминают картину левостороннего плеврита. Может отсутствовать при туберкулезном, опухолевом, радиационном и уремическом перикардитах.

2. Шум трения перикарда (систолодиастолический, иногда скребущего, царапающего характера, напоминает скрип). Выслушивают в области абсолютной тупости, никуда не проводится. Исчезает в течение нескольких часов или суток вследствие изменения характера экссудата или разъединения листков перикарда выпотом. Иногда выслушивают только в период систолы и он может быть принят за нарушение функции клапанов сердца.

3. Выпот в полости перикарда.

4. Парадоксальный пульс – ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. Определяют выраженное уменьшение систолического АД на вдохе (в норме инспираторное снижение систолического АД не превышает 10 мм рт. ст.).

Лабораторные исследования

Лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Посев крови, перикардиального выпота или биоптата перикарда. Кожные пробы на туберкулез. Тесты на гистоплазмоз. Выявление нейтрализующих AT к вирусам. Выявление AT к ДНК и РНК. Повышение активности креатинкиназы, ЛДГ, гамма‑глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови.

Специальные методы исследования

Эхокардиография: обнаруживают перикардиальный выпот. ЭКГ на ранней стадии перикардита (1–2 сутки). Подъем сегмента S‑T во всех или почти во всех стандартных и грудных отведениях. В течение нескольких дней сегмент возвращается к изоэлектрической линии, при этом не формируется патологический зубец Q, а отрицательный зубец Т появляется только после возвращения сегмента S‑T к изоэлектрической линии. Снижение амплитуды зубцов.

ПЛЕВРИТ

Плеврит – это инфекционный или асептический воспалительный процесс различной этиологии в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фибринозных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилезного и др.) экссудата.

Этиология

Туберкулез легких, пневмония, медиастинит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, панкреатит и др.

Классификация и патогенез

Плевриты могут быть первичными и вторичными. Плевриты считаются первичными в тех случаях, когда местный воспалительный процесс и связанная с ним общая реакция организма являются основными признаками болезни. Абсолютное большинство плевритов является вторичным процессом и возникают при наличии гнойновоспалительных процессов в прилежащих (туберкулез легких, пневмония, медиастинит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, панкреатит и др.) или отдаленных (остеомиелит, отит, синусит и др.) органах и тканях. В зависимости от наличия или отсутствия выпота плевриты делятся на сухие (фибринозные) и выпотные (экссудативные).

Спаечные и рубцовые изменения в плевральной полости часто обозначаются как адгезивный, оссифицирующий плеврит. Однако правильнее их рассматривать как исход воспаления. Свободный выпот в плевральной полости наблюдается при отсутствии сращений между листками висцеральной и париетальной плевры и может располагаться типично и атипично.

Осумкованные плевриты возникают при наличии сращений между плевральными листками. Их локализация весьма разнообразна.

Клиническая картина и диагноз

Клинически выраженный сухой плеврит начинается обычно с внезапных болей в той или другой половине грудной клетки, лихорадки и кашля. Наблюдаются общие явления – слабость, недомогание, плохой аппетит, ночные поты, ознобы.

При осмотре больного обращают на себя внимание его поза, мимика и характер дыхания. Так, при одностороннем плеврите больной щадит пораженную сторону: ограничивает дыхательные движения, предпочитает положение лежа на больном боку, не шевелясь; придавливает рукой больную сторону в положении сидя или стоя.

При аускультации над областью сухого плеврита можно выслушать ослабленное дыхание и шум трения плевры, различный по тембру и продолжительности, локализованный либо разлитой. Шум трения плевры, вначале очень нежный, впоследствии приобретает более грубый характер, напоминает скрип новой кожи или грубое царапанье. Клиническая картина экссудативного (выпотного) плеврита обычно зависит от заболеваний, осложнением которых он явился.

При клинически выраженном экссудативном плеврите типичными жалобами больных являются одышка, чувство тяжести в груди и кашель. По мере накопления выпота одышка и ощущение тяжести в грудной клетке нарастают, хотя строгой зависимости этих жалоб от количества жидкости в плевральной полости не отмечается. При осмотре можно наблюдать характерное вынужденное положение больного – лежа на больном боку. При очень больших выпотах или явлениях дыхательной и сердечной недостаточности больные принимают полусидячее положение.

Дыхательные экскурсии больной стороны грудной клетки ограничены (грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании). Повышенное давление скопившейся в плевральной полости жидкости увеличивает объем соответствующей половины грудной клетки, а также приводит к выбуханию и расширению межреберных промежутков. Если количество плеврального превышает 300–500 мл, то на пораженной стороне отмечается притупление перкуторного звука (при массивных выпотах щук чупой), ослабление или исчезновение голосового дрожания и дыхательных шумов. Зона притупления имеет изогнутую верхнюю границу (линия Дамуазо). При левостороннем плеврите исчезает иолулунное пространство Траубе.

Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. Оцениваются внешний вид плевральной жидкости, ее клеточный состав, производится биохимическое и бактериологическое исследование.

При рентгенологическом исследовании при сухом плеврите выявляется лишь ограниченная подвижность диафрагмы на больной стороне; позднее отмечается легкое диффузное затемнение легочного поля, обусловленное плевральными сращениями, швартами.

Рентгенологическое отображение плеврального выпота зависит от его количества, состояния плевральной полости (например, спайки, шварты и др.) и положения туловища больного (вертикальное или горизонтальное). На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота.

КРУПОЗНАЯ (ПНЕВМОКОККОВАЯ) ПНЕВМОНИЯ

Этиология

Пневмококк.

Клинические проявления

Обычно начинается остро, нередко после охлаждения: больной испытывает потрясающий озноб; температура тела повышается до 39–40 °C, реже до 38 или 41 °C; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле, вначале сухом, позже с «ржавой» или гнойной вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита. Состояние больного, как правило, тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. Дыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается Herpes labialis et nasalis.

До применения антибактериальной терапии высокая температура удерживалась в среднем неделю, снижаясь резко (критически); под воздействием антибактериальных препаратов происходит постепенное (литическое) снижение температуры. Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого, перкуссия которого в зависимости от морфологической стадии болезни обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).

В зависимости от стадийного характера морфологических изменений при аускультации выявляются, соответственно, усиленное везикулярное дыхание и crepitatio indux, бронхиальное дыхание и везикулярное или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается crepitatio redus. В фазу опеченения определяются усиленное голосовое дрожание и бронхофония.

Вследствие неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми. Из‑за поражения плевры (парапневмонический серозно‑фибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры. В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии.

Лабораторная диагностика

Характерен нейтрофильный лейкоцитоз (1,2–1,5 × 10⁹ л), изредка гиперлейкоцитоз (до 3 – 10⁹ л). Отсутствие лейкоцитоза, тем более лейкопения, может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ.

При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни.

Атипичное течение чаще наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом.

ПНЕВМОТОРАКС

(Подробнее см. раздел II.)

Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или легкого с повреждением одной из веточек бронха.

Этиология

Пневмоторакс может возникать в результате травмы, воспалительного процесса в висцеральном листке плевры, физическом перенапряжении. В ряде случаев пневмоторакс может возникать спонтанно.

Клиническая картина

Боль в груди – внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка. При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе. Общее состояние тяжелое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затрудненное, учащенное, поверхностное. Движения грудной клетки асимметричны. Тимпанический перкуторный звук. Аускультативно – ослабление дыхания. Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряженном пневмотораксе, – слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен.

РАК ЛЕГКОГО

Классификация и клиническая характеристика

Почти все случаи первичного рака легкого (около 95 %) составляют 4 главных типа: эпидермоидный, аденокарцинома, крупноклеточный и мелкоклеточный.

Этиология

Табакокурение, работа с профессиональными вредностями (асбест, уран), неблагоприятная экологическая обстановка.

Клинические проявления

Лишь 5 – 15 % случаев рака легкого распознают в бессимптомном периоде. Центральные эндобронхиальные опухоли вызывают кашель, кровохарканье, свистящее дыхание, стридор, одышку, пневмонит. Периферические поражения обусловливают боль, кашель, одышку, абсцесс легкого, его возникновение связано с образованием полостей. В результате метастазирования первичного рака могут развиться обструкция трахеи, дисфагия, охриплость голоса, синдром Горнера.

Другие проявления регионального метастазирования включают синдром верхней полой вены, выпот в полость плевры, дыхательную недостаточность. Распространение метастазов за пределы грудной клетки наблюдают у 50 % больных с эпидермоидным раком, у 80 % с аденокарциномой и крупноклеточной опухолью и свыше 95 % – с мелкоклеточным раком.

Клиническая симптоматика зависит от наличия метастазов в головной мозг, патологических переломов, поражения печени и компрессии спинного мозга. Паранеопластические синдромы могут быть первым признаком рака легкого или его метастазирования. Из общих признаков отмечают похудание, анорексию, лихорадку. Эндокринные синдромы включают гиперкальциемию (эпидермоид), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (мелкоклеточный рак), гинекомастию (крупноклеточная опухоль). Вовлечение в процесс скелетной соединительной ткани приводит к формированию у больных утолщений ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» в 30 % случаев (чаще при крупноклеточной опухоли) и гипертрофической легочной остеоартропатии у 1 – 10 % (чаще аденокарцинома).

БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Причиной могут быть следующие патологические процессы:

1) травмы грудной клетки:

а) переломы ребер, сопровождающиеся резкой локальной болью в месте перелома. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть раны и ссадины грудной клетки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее;

б) переломы грудины, сопровождающиеся резкой болью в области перелома, ступенеобразной деформацией грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз);

в) пневмоторакс (см. «Пневмоторакс»);

2) воспалительные заболевания:

а) остеомиелит ребер и грудины – посттравматический, гематогенный или при переходе нагноительного процесса из плевральной полости на костную ткань. Характерны местная припухлость, распространяющаяся по ходу ребер, гиперемия, иногда флюктуация. Пальпация ребер резко болезненна. Как правило, процесс сопровождается повышением температуры, признаками интоксикации;

б) туберкулез ребер, для которого характерно более вялое течение, типично образование вялого абсцесса, а в дальнейшем – свища;

в) актиномикоз ребер, развивающийся как осложнение актиномикоза легких. Характеризуется твердым глубоким инфильтратом, гноем на кожной поверхности, свищами;

г) сифилитическое поражение костей, наблюдаемое в третичном периоде, чаще поражается ключица;

3) диспластические и опухолевые процессы:

а) первичные опухоли, среди которых наиболее часто встречаются доброкачественные хондромы на месте соединения костной ткани и хрящевой части ребра. Боль появляется лишь при значительных размерах опухоли;

б) метастатические поражения костей. Наиболее часто встречаются метастазы рака легких, молочной железы, предстательной железы;

в) опухолеподобные процессы;

4) дистрофические процессы: остеопороз, остеомаляция костей. Наблюдаются при эндокринных заболеваниях и как осложнение кортикостероидной терапии.

БОЛЬ СУСТАВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Причиной могут быть следующие заболеваения:

1) артриты:

а) болезнь Бехтерева, которая в 90 % случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепенное начало, хроническое прогрессирующее течение с преимущественным поражением суставов позвоночника и межпозвонковых связок, Происходит постепенное анкилозирование:

б) травматический;

в) артриты инфекционно‑метастатического происхождения, развивающиеся при остеомиелите, туберкулезе, актиномикозе и сифилисе. Характерны гиперемия, припухлость суставов, резкая болезненность при движении и пальпации суставов, ограничение функции;

2) артрозы. Наиболее часто встречается деформирующий остеоартроз позвоночника;

3) опухоли суставов.

БОЛЬ МЫШЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Причиной являются миозиты различного происхождения:

1) острые инфекции – грипп, гонорея, брюшной тиф;

2) хронические инфекции – туберкулез, сифилис;

3) болезни обмена – сахарный диабет, подагра;

4) мышечное переутомление, травма.
Этиология'>Клинические проявления

Характерными проявлениями являются припухлость, уплотнение, болезненность пораженной мышцы при движении и пальпации. Боль в левой половине грудной клетки может отмечаться при чрезмерной гипертрофии передней лестничной мышцы.

НЕВРАЛГИЯ МЕЖРЕБЕРНАЯ

Невралгия – сильная боль пульсирующего или колющего характера, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей, иногда сопровождающаяся гипер – или гипестезией зоны его иннервации; симптом поражения периферической нервной системы.

Межреберная невралгия, распространяющаяся по межреберным промежуткам; наблюдают при раздражении корешков спинно‑мозговых нервов.

Клиническая картина

Интенсивная боль, а также болезненность при пальпации зоны иннервации пораженного нерва. Обычно боли носят приступообразный характер. Характерно наличие курковых зон (участков кожи, прикосновение к которым провоцирует приступ болей). Сопровождается гипо– или гиперестезией зоны иннервации.

ЛИШАЙ ОПОЯСЫВАЮЩИЙ

Опоясывающий лишай – спорадическое заболевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции. Возбудитель – вирус varicella‑zoster. Протекает с поражением задних корешков спинного мозга и межпозвонковых ганглиев, лихорадкой, интоксикацией и везикулезной сыпью по ходу чувствительных нервов.

Клиническая картина

1. Ганглиокожная форма болезни. Характерны острое начало, лихорадка, симптомы интоксикации, резко выраженные жгучие боли в месте будущих высыпаний. Высыпания появляются по ходу отдельных чувствительных нервов в виде нечетких розоватых пятен (3–5 см), на фоне которых через 18–24 ч образуются группы болезненных везикул (в отличие от прочих герпетических кожных поражений, ограничены четкой демаркационной зоной). Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, с одной стороны. Поражения исчезают в течение 2–4 недель, боль может сохраняться в течение недель и месяцев.

2. Глазная форма. Характерно особо тяжелое течение, сопровождается поражением тройничного (гассерова) узла. Высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица, часто в процесс вовлечено глазное яблоко.

3. Синдром Ханта (поражение ушей), обусловленный поражением коленчатого ганглия. Крайне редко поражения наблюдают у детей до 10 лет, заболеваемость возрастает пропорционально возрасту (заболевает до 20 % лиц, достигших 90‑летнего возраста).

4. Гангренозная (некротическая) форма опоясывающего лишая проявляется глубокими поражениями кожи с образованием рубцов.

5. Менингоэнцефалитическая форма (наблюдают редко) характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (свыше 60 %), начинается с ганглиокожных проявлений. В дальнейшем (в течение 2–3 недель) появляются симптомы менингоэнцефалита.

6. Любая из форм может сопровождаться поражением вегетативных ганглиев с развитием необычных для опоясывающего лишая симптомов (вазомоторные расстройства, синдром Хорнера, задержка мочеиспускания, запоры или диарея).

ГРУДНОЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ

Этиология

Как правило, причиной грудного радикулита бывают опухоли грудного отдела спинного мозга либо воспалительные или неопластические поражения позвоночника.

Клиническая картина

Одно – или двухсторонняя опоясывающая боль, иррадиирующая из грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку. Боль усиливается при кашле, чихании, движениях туловища, наклоне головы вперед (симптом Нери), поколачивании позвоночника.

КАРДИОЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

Клинические проявления

Боль в области сердца обычно носит затяжной (на протяжении нескольких часов, дней)характер.

Этиология

Как правило, причиной грудного радикулита бывают опухоли грудного отдела спинного мозга либо воспалительные или неопластические поражения позвоночника.

Клиническая картина

Одно – или двухсторонняя опоясывающая боль, иррадиирующая из грудного отдела позвоночника в переднюю грудную или брюшную стенку. Боль усиливается при кашле, чихании, движениях туловища, наклоне головы вперед (симптом Нери), поколачивании позвоночника лющий характер, не снимается приемом анальгетиков. У больных обнаруживаются и другие признаки невроза и вегетативной дистонии, вегетативная и эмоциональная лабильнсть, головокружения, боли в различных частях тела, склонность к обморокам.

СИНДРОМ ШЕЙНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Этиология

Обусловливается поражением шейных корешков и шейного отдела симпатической нервной системы при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Клиническая картина

В отличие от истинной стенокардии, загрудинная боль усиливается при поворотах головы и движениях руки. Болезненна пальпация паравертебральных точек в шейном отделе. Боль не усугубляется при ходьбе и не купируется приемом нитратов. Дискогенная компрессия седьмого шейного корешка, иннервирующего переднюю грудную мышцу, нередко наряду с болью в шее и руке сопровождается болью в прекордиальной области. Поскольку мышцы лопаточной области также иннервируются шейными корешками, иррадиация боли в лопатку служит типичным проявлением шейного остеохондроза.

РАЗРЫВЫ ПИЩЕВОДА

(Подробнее см. раздел II.)

Этиология

Чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки, при проглоченном инородном теле или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии.

Клинические проявления

Немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит. Резкая боль за грудиной, имеющая тенденцию к нарастанию, усиливающаяся при кашле, глотании, глубоком вдохе. При спонтанном разрыве пищевода нестерпимая боль возникает чаще всего во время рвоты, локализуется у мечевидного отростка, иррадиирует в подложечную область, спину, левое плечо.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Этиология

Заглатывание инородного тела.

Клиническая картина

При заглатывании инородного тела в пищевод боль локализуется за грудиной, усиливается при глотании, возникает повышенное слюноотделение. В дальнейшем присоединяются дисфагия, лихорадка, общее состояние ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, в последующем может развиться гнойный медиастенит. Задержка инородного тела в пищеводе угрожает осложнением даже через продолжительный срок – от нескольких месяцев до нескольких лет.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Возникают либо при случайном приеме едких веществ, либо при суицидальной попытке. Чаще наблюдается ожог пищевода концентрированными растворами щелочей и кислот, реже фенолом, йодом, сулемой и другими химическими веществами.

Клиническая картина

Больные испытывают сильную боль за грудиной, в эпигастральной области, в полости рта и глотке.

ЭЗОФАГИТ

Воспаление слизистой оболочки пищевода различной этиологии. Различаются острый и хронический эзофагит (рефлюкс‑эзофагит).

Этиология

Острый эзофагит может быть следствием воздействия на слизистую оболочку пищевода различных повреждающих факторов (термических, химических, механических), острых воспалительных заболеваний полости рте, желудочно‑кишечного тракта, инфекционных болезней (тифа, гриппа, дифтерии), аллергических реакций.

Клиническая картина

Легкие формы протекают бессимптомно. При более тяжелых формах отмечаются жжение за грудиной во время еды, боли по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, слюнотечение, отрыжка, срыгивание. При эрозивной и геморрагической формах возможны кровавая рвота, мелена, при эксфолиативной – лихорадка. Для флегмонозного и некротического эзофагита характерны интенсивный болевой синдром, рвота и тяжелое общее состояние. Осложнения. Возможны кровотечение, перфорация, медиастинит, стриктуры.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). По частоте занимает 3‑е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология

Заболевание вызывается повышением внутрибрюшного давления различной этиологии (при кашле, натуживании, физических перегрузках). Похудание, ожирение могут привести к данной патологии.

Клиническая картина

Определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс‑эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением. Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др.

АХАЛАЗИЯ (НЕРАСКРЫТИЕ) КАРДИИ (АККАРДИОСПАЗМ, ХИАТОСПАЗМ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КАРДИИ)

Представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями. АК – сравнительно редкое заболевание, его частота составляет 7 случаев на 100 тыс. населения.

Этиология

Этиология не установлена. Считается, что причиной болезни являются психоэмоциональные расстройства и стрессовые ситуации, длительное употребление холодных (ледяных) напитков и мороженого.

Клиническая картина

Основными признаками АК являются дисфагия, регургитация и боли за грудиной при глотании. Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо прожеванной, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные пьют воду или молоко, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад, что в ряде случаев помогает. Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном пищеводе или ночью, во время сна. Ночная регургитация пищи в полость рта с затеканием ее в дыхательные пути сопровождается симптомами «ночного кашля», «мокрой подушки», «ночной рвоты» и др. Нередко развиваются аспирационная пневмония и бронхит. Боли за грудиной возникают при глотании или вне приема пищи. Они исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Полная картина АК состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет.

РАК ПИЩЕВОДА

Занимает 5‑е место среди всех раковых опухолей у взрослых мужчин. Эта опухоль отличается неравномерной частотой в разных странах и регионах. Зона особенно высокой частоты его охватывает Центральную Азию, Казахстан, Якутию. В европейских странах РП встречается относительно редко: мужчины – 6, женщины – 2 случая на 100 тыс. населения.

Этиология

Употребление крепких спиртных напитков, слишком горячей или острой пищи, табакокурение, неполноценное питание, малое количество в рационе свежих овощей и фруктов относятся к предрасполагающим факторам этого вида рака. Имеют значение хронические эзофагиты, полипы пищевода, рубцовые стриктуры, ахалазия кардии.

Клиническая картина

У больного прогрессируют дисфагия и похудание. Дисфагия начинается при приеме плотной, затем полужидкой и жидкой пищи. При распространении опухоли на околопищеводные ткани появляются боли в груди. Кровотечение из опухоли обычно небольшое, но иногда может быть значительным. Из‑за неприятных ощущений при глотании больные ограничивают себя в еде и худеют. В случае прорастания опухоли в окружающие ткани болевой синдром приобретает мучительный характер и особенно беспокоит пациента ночью. При вовлечении в патологический процесс возвратных нервов возникает охриплость голоса, а при поражении трахеи и бронхов – мучительный кашель, одышка, аспирационная пневмония и абсцесс легких. При распространении опухоли в надключичную область в ней могут определяться увеличенные лимфоузлы, а при поражении печени – ее увеличение.

СИМПТОМ БОЛИ ГОЛОВНОЙ

Головная боль – один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа.

Этиология

Различают 4 основных типа головной боли:

1) сосудистая – обычно пульсирующая; возникает во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови;

2) мышечного напряжения – возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы;

3) ликвородинамическая – делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов:

а) при внутричерепной гипертензии – распирающая, усиливается при кашле, напряжении, зависит от положения тела;

б) при внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная подушка мозга; боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы;

4) невралгическая – острая, режущая. Для нее характерны пароксизмальность, существование триггерных зон, иррадиация боли в соседние или отдаленные участки.

Выделяют 2 дополнительных типа:

1) смешанная – при сочетании патогенетических механизмов;

2) психалгия (центральная, ипохондрическая), когда не удается объективизировать перечисленные выше факторы.

Клиническая картина

Объемные процессы вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую.

Характерно возникновение боли при интракраниальном объемном процессе, но это не специфичный симптом.

Боль может быть как пульсирующей, так и непульсирующей, глубинной, тупой, раскалывающей. Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы. Типично пробуждение ночью из‑за боли.

Внезапная сильная рвота (мозговая рвота) характерна для последних стадий заболевания.

При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и объемный процесс.

При неврологическом обследовании у больного, как правило, выявляют очаговую мозговую симптоматику.

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает апоплексиформное начало головной боли (удар в голову) у ранее здорового человека; иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента. Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъема артериального давления определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахноидального кровоизлияния. Возможно отсутствие неврологической симптоматики, кроме симптомов раздражения мозговых оболочек, общей гиперестезии или болей в шее, пояснице. В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография.

Височный (гигантоклеточный) артериит. Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области. При пальпации височной артерии отмечается ее уплотнение. В качестве сопутствующих симптомов могут быть зрительные нарушения, лихорадка, артралгии и миалгии, ревматическая полимиалгия (примерно у 50 % больных, страдающих гигантоклеточным артериитом). СОЭ, как правило, превышает 40 мм/ч. Биопсия височной артерии подтверждает диагноз. Лечение глюкокортикоидами быстро приводит к улучшению.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия проявляется клиническим синдромом с симптомами повышения внутричерепного давления без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии. В основе гипертензии, по‑видимому, лежит гиперсекреция ликвора на фоне нарушения его резорбции. Характерна постоянная и нарастающая, разлитая головная боль с максимальной выраженностью в лобной области.

Отек диска зрительного нерва является одним из основных симптомов. Головная боль усиливается ночью или в утренние часы, а также при чихании, кашле. Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения. При проведении компьютерной томографии и ядерно‑магнитнорезонансной томографии выявляется уменьшение размеров желудочков. Повышение давления СМЖ (более 200 мм вод. ст.) подтверждает диагноз. Внутричерепная гипертензия может сочетаться с ожирением, беременностью, СКВ, приемом пероральных контрацептивов. Возможно улучшение состояния больного после повторных люмбальных пункций.

Синдром позвоночной артерии (заднешейный симпатический синдром, шейная мигрень). Возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, у лиц с дегенеративно‑дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Гемикраниальные боли начинаются в шейно‑затылочной области; характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие; возможна иррадиация боли в глазницу. Характерен жест снимания шлема, которым больные описывают распространение боли. Часто возникают системное и несистемное головокружение, шум, звон в ушах, парестезии в области шейных сегментов. Боль приступообразно усиливается на период от 20 с до нескольких часов.

СИМПТОМ БОЛИ В ЖИВОТЕ

Наиболее часто боль в животе встречается при следующих заболеваниях:

1) травмы живота различной этиологии;

2) хирургические заболевания:

а) острая кишечная непроходимость;

б) острый аппендицит;

в) острый панкреатит;

г) острый холецистит;

д) перитонит;

е) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

ж) аневризма брюшной аорты;

з) мезентериальная ишемия;

3) гинекологические заболевания:

а) внематочная беременность;

б) сальпингит;

в) апоплексия яичника;

4) болезни почек:

а) острый гидронефроз;

б) тромбоз почечных вен;

в) капиллярный некроз;

г) блуждающая почка.

ТРАВМЫ ЖИВОТА

(Подробнее см. раздел II.)

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ

(Подробнее см. раздел II.)

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка.

Клиническая картина

Острое начало. Боль в животе (100 %) – появляется внезапно, без каких‑либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе. Отсутствие аппетита (почти 100 %). Тошнота (90 %). Однократная рвота (75 %). Стул обычно нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит). Субфебрильная температура тела. Вынужденное положение на правом боку. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.

СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ

Щеткина – Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания.

Раздольского – боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни.

Воскресенского (симптом рубашки) – боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз.

Равзинга – усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.

Образцова – усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге.

Ситковского – усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.

Бартомье Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНАЯ

Непроходимость кишечника – полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Выделяют следующие виды кишечной непроходимости: динамическая (паралитическая, спастическая), механическая (обтурационная, странгуляционная, инвагинация), спаечная (динамическая, обтурационная, странгуляционная), мезентериальная (артериальная, венозная, смешанная).

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Стоимость полной версии книги 5,99р. (на 13.05.2014).

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картойами или другим удобным Вам способом.