Тема 3.12. Влияние хронических соматических заболеваний на психи. Влияние хронических соматических заболеваний на психику и личность
 Скачать 57.34 Kb.
|
|
ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ПСИХИКУ И ЛИЧНОСТЬ Болезнь является одним из частых и драматических событий человеческой жизни. Телесные недуги сопровождают человека от рождения до смерти. Без преувеличения можно сказать, что воя история человечества может быть представлена как история изучения заболеваний и поиска средств борьбы с ними с целью продления полноценной человеческой жизни, повышения ее качества и удовлетворенности человека собственной жизнью. Наблюдения над людьми, страдающими хроническими заболеваниями тела, возникли еще до появления научного медицинского знания. Они составляют неотъемлемую часть культуры каждого народа, находят отражение в сложившихся у различных народов представлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот, о возможности возникновения телесных страданий вследствие "душевных возмущений". Имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный и психогенный. Соматогенное влияние определяется воздействием органических вредностей (интоксикация, гипоксия и др.) на психику больного. Психогенное воздействие болезни на личность выражается в психологической реакции на заболевание и его последствия, изменениях личности в ходе болезни. Все более явно центральным звеном в анализе личностной проблематики больного становится изучение субъективной картины болезни. Субъективная (внутренняя) картина болезни (ВКБ) начинает выступать для исследователей в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного. Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональные системы оказываются пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные условия. Болезнь является событием в жизни, способным изменить ее до тех пор ровное течение, заставить человека по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, себя самого; может вызвать чувство утраты, вины, а, следовательно, особую остроту переживания ценности и субъективной прелести жизни. Следовательно, болезнь - событие и страдание. Если для врача болезнь выступает прежде всего в качестве страдания тела, то для психолога она главным образом выступает в своем человеческом качестве: как событие жизни и как страдание.... В этом отношении самые разные хронические заболевания могут выступать для человека как психологически однотипные, создавая одинаковые жизненные обстоятельства, типичные ситуации. Одним из фундаментальных методологических принципов, которому следует отечественная психология, является принцип анализа психики в ее развитии, становлении. Не случайно поэтому такое большое внимание исследователи традиционно проявляют к проблемам онтогенеза психики и ее патологии. Именно изучение процесса формирования психики и ее распада при различных заболеваниях позволяет не только констатировать наличный уровень психического развития субъекта, но и проследить закономерности становления психологических новообразований, их постепенного усложнения и обогащения на различных этапах онтогенеза или, наоборот, в случае патологии рассмотреть механизмы и закономерности распада психики. При рассмотрении динамики психического развития Л.С.Выготский вводит понятие "социальная ситуация развития". Он обращает особое внимание, на важность решения вопроса о роли среды в развитии человека: "Одна из величайших помех для теоретического и практического изучения детского развития - неправильное решение проблемы среды и ее роли в динамике возраста, когда среда рассматривается как нечто внешнее по отношению к ребенку, как обстановка развития, как совокупность объективных, безотносительно к ребенку существующих а влияющих на него самим фактом своего существования условий. Нельзя переносить в учение о детском развитии то понимание среды, которое сложилось в биологии применительно к эволюции животных видов". Л.С.Выготский, подчеркивает в качестве главного признака социальной ситуации развития "особое сочетание внутренних и внешних процессов развития", т.е. рассматривает ее как единство, "сплав" особого рода, устанавливаемый в деятельности человека. Последняя и служит источником того, что нейтральные, "безличные" условия (социально-исторический образ жизни, социально-психологическая ситуация) приобретают эмоциональную окраску, пристрастность, "личностность". Процесс подобного наделения нейтральных, элементов ситуации субъективной значимостью уже давно стал привлекать пристальное внимание психологов. К.Левин вводит для описания этого круга феноменов понятие "жизненное пространство", как реальность особого рода, объединяющую субъекта с его потребностями и намерениями и его психологическое окружение. Исследования последних лет, открывают, таким образом, возможность более полного раскрытия сущности понятия "социальная ситуация развития", включения его в контекст современных общепсихологических теоретических положений. Необходимо отметить, что для Л.С.Выготского (и его школы), социальная ситуация развития не есть простая совокупность отдельных элементов, характеризующих порознь внешние условия ситуации и внутренние качества субъекта. Обращаясь к категориальному аппарату теории деятельности, можно было бы сказать, что это совокупность социальных отношений, устанавливаемых в деятельности субъекта и реализуемых в ней.. Не случайно Л.С.Выготский отмечает, что внешние элементы среды могут сами по себе не изменяться, но социальная ситуация развития, в то же время, может коренным образом перестроиться за счет совершившихся внутренних изменений субъекта. Обратимся теперь к другому важному понятию - кризис развития. Развитие психики не есть стабильное и непрерывное движение, а представляет собой прерывистый процесс, чреватый кризисами. Распад уже сложившейся социальной ситуации развития и возникновение новой и составляет основное содержание кризисных периодов развития. Идеи Л.С.Выготского, уже доказавшие свою эвристичность при анализа психического развития в онтогенезе могут быть применены и для понимания механизмов психического развития человека страдающего телесным недугом. Отметим в этой связи, что специальных психологических исследований, рассматривающих развитие психики (в частности личности) взрослого человека, крайне мало. В них, в частности, отмечается, что оно подчиняется тем же закономерностям, что и развитие ребенка. Кризисы развития у взрослого человека также возможны, они предшествуют переходу на новую ступень развития или возможному возрастному обеднению и оскудению психики. Их содержание составляет также социальная ситуация развития. Главное в ней - накопление противоречий в уже сложившейся актуальной социальной ситуации развития (например, между возможностями и системой смысловых связей с миром, между внешними обстоятельствами и внутренними условиями развития и т.д.). В литературе отмечается, что кризисы взрослости имеют целый ряд особенностей по сравнению с кризисами развития у детей. Однако общим итогом кризисов развития и у взрослого человека является возникновение ряда психологических новообразований, не свойственных предшествующим этапам развития. Соматическое заболевание (в особенности с тяжелым хроническим течением) качественно изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его психических возможностей, ведет к ограничению контактов с людьми, т.е. оно меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а также - его "внутреннюю позицию" по отношению к себе самому и жизни в целом. Рассмотрим более подробно, в чем могут состоять эти изменения. Прежде всего, следует подчеркнуть, что тяжелая соматическая болезнь может изменить сами биологические условия протекания деятельности. Вследствие соматогенной интоксикации или явлений гипоксии могут измениться операциональные и энергетические возможности осуществления деятельности. Все эти собственно психологические последствия не могут не вызвать у человека желания понять, что изменилось в нем и стремления скорректировать сложившиеся жизненные стереотипы. Взрослый человек вступает в новую жизненную ситуацию с уже сложившимися особенностями психической организации: определенным уровнем познавательных возможностей, мотивационной структуры личности, самооценкой и т.д. Все эти качества могут быть изменены (ослаблены) вследствие болезни. Болезнь может изменить и перспективу человеческой жизни в целом. Всякое истинное развитие предполагает именно направленность в будущее, открытость перспективы движения. Изменения эскиза будущего - одна из наиболее существенных характеристик новой, складывающейся в условиях болезни социальной ситуации развития. Новую, возникшую в условиях болезни социальную ситуацию развития "утяжеляет" наличие социальных последствий болезни, среди которых важнейшими являются изменения профессионального и семейного статуса человека. И, наконец, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней "работы" самого больного, вследствие которой, формируется новая "внутренняя позиция" человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности. Новая социальная ситуация развития может стать источником формирования у человека как психологически позитивных для развития его личности новообразований (в виде, например, компенсаторных и приспособительных проявлений), так и негативных черт с тенденцией к оскудению и обеднению всего психического облика, сужению связей с миром и т.п. Как нетрудно заметить, социальная ситуация развития в условиях болезни весьма противоречива по своему содержанию и может быть квалифицирована как кризисная. Однако, как показывают клинико-психологические наблюдения, несмотря на подобный ее объективный контур, кризиса психического развития может и не быть. Поиск личностных механизмов, которые позволяют человеку успешно разрешить возникающие противоречия, подводит нас к необходимости рассмотрения проблемы саморегуляции. Саморегуляция есть системный процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость, пластичность жизнедеятельности субъекта на любом ее уровне, в работах многих авторов содержится попытка вычленения собственно психологического аспекта саморегуляции. При этом выделяется уровень психической саморегуляции, который способствует поддержанию оптимальной психической активности, необходимой для деятельности человека. Другой - операционально-технический - уровень саморегуляции обеспечивает сознательную организацию и коррекцию действий субъекта. Личный мотивационный уровень саморегуляции обеспечивает осознание мотивов собственной деятельности, управление мотивационно-потребностной сферой создает возможность быть хозяином, творцом собственной жизни. Благодаря функционированию этого уровня саморегуляции "раскрываются внутренние резервы человека, дающие, ему свободу от обстоятельств, обеспечивающие даже в самых трудных условиях возможность самоактуализации". В качестве механизмов личностно-мотивационного уровня саморегуляции рассматриваются рефлексия и смысловое связывание. Рефлексия обеспечивает человеку возможность взгляда на себя "со стороны", она направлена на осознание смысла собственной жизни и деятельности. Она позволяет человеку охватить собственную жизнь в широкой временной перспективе, соотнести настоящее с прошлым и будущим, создавая тем самым "целостность, непрерывность жизни", позволяя субъекту сохранить или восстановить внутреннюю гармонию, необходимым образом перестроить свой внутренний мир и не оказаться всецело во власти ситуации. Являясь частным механизмом личностно-мотивационного (или смыслового) уровня саморегуляции, рефлексия представляет собой мощный источник устойчивости, свобода и саморазвития личности. В этом заключено ее принципиальное отличие от неосознаваемых форм смысловой регуляции (психологических защит), функционирующих на уровне усвоенных психических автоматизмов. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни Основным, личностным феноменом, содержащем в себе в свернутом виде всю драму личностных трансформаций в условиях болезни является внутренняя картина болезни (ВКБ). ВКБ относится к числу немногих психических новообразований периода взрослости, создающих возможность проследить все фазы формирования, проанализировать условия, влияющие на ее становление. ВКБ позволяет в значительной степени эксплицировать весь сложный процесс самопознания заболевшего, человека, вычленить те средства, которые использует человек для осуществления этого познавательного процесса. Открывающийся через динамику формирования ВКБ процесс изменения мотивационной сферы личности может быть прослежен в ходе специально организованного исследования. Основным показателем, позволяющим зафиксировать мотивационную динамику является качество и динамика эмоционального состояния, его вклад в содержание ВКБ. Как отмечал А.Н.Леонтьев, "эмоции выполняют функцию внутренних сигналов ... они отражают отношения между мотивами (потребностями) и успехом или возможностью успешной реализации отвечающей им деятельности субъекта". Можно, следовательно, сказать, что появление (или смена) эмоциональной составляющей ВКБ есть всегда сигнал о возможной личностной перестройки. Можно предположить также, что независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы -становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения. Изучим динамику внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Ситуация лечения гемодиализом имеет ряд особенностей. Больные, как правило, поступают на лечение в очень тяжелом состоянии. Гемодиализ - только средство "оттянуть" летальный исход и подготовить больного к операции трансплантации почки, Гемодиализ очень сложная процедура, в которой используется новейшая техника (аппарат "искусственная почка"). Жизнь человека начинает при этом зависеть от машины. Важно было проследить отражение этих особенностей гемодиализа в субъективных переживаниях я преломление всей ВКБ в системе отношений больного. Остановимся на рассмотрении динамики только эмоциональной составляющей в структуре ВКБ у больных ХПН в ситуации лечения гемодиализам. 1. ВКБ на этапе подготовки к лечению гемодиализом. Эмоциональное состояние в этот период характеризуется напряженным ожиданием начала лечения, страхом перед ним. Испытывают чувство вины за свое заболевание. Больные тяготятся пребыванием в стационаре, недовольны обстановкой. К общению с персоналом не стремятся, контакт с ним ограничивается только обсуждением результатов анализов. 2. ВКБ на этапе начала лечения гемодиализом. Эмоциональная составляющая ВКБ представлена общим подъемом настроения, иногда доходящим до степени эйфории: отношение к болезни приобретает анозогнозическую окраску. Знак отношения к гемодиализу меняется на противоположный: даже неприятные ощущения интерпретируются как признаки возвращения к жизни. Меньше выражено чувство вины за свое заболевание, высказывания содержат надежду на выздоровление. Наблюдается актуализация прежних жизненных целей. Больные начинают обсуждать перспективы возвращения к профессиональной деятельности. 3. ВКБ на этапе хронического лечения гемодиализам. В адаптации больных к хроническому гемодиализу можно выделить два периода, которые условно можно назвать периодом "общего недовольства" и "собственно-адаптацией". В первый период в эмоциональном состоянии преобладает агрессивность, раздражительность, изменяется отношение к обстановке в отделении, режиму, поведению медицинского персонала. Больные остро реагируют на малейшие замечания, высказывают различные претензии к действиям персонала. В период "собственно адаптации" снова изменяется как эмоциональное содержание ВКБ, так и соотношение, удельный вес отдельных ее составляющих. Качественный анализ позволяет выделить следующие характерные для больных особенности: - повышение значимости настоящего момента, сведение событий прошлого и возможного будущего к настоящему, т.е. феномен смещения, времени; - неопределенность и неразработанность представлений о будущем; - доминирование тем болезни, смерти, ухода на пенсию в сюжетах рассказов; - стремление к разрешению проблем за счет помощи "со стороны", а не собственной активности. Сопоставляя эти данные с результатами исследования динамики ВКБ, можно констатировать появление общей для всех больных особенности - изменение жизненной перспективы. Сходство больных проявляется также в актуализации у них мотива сохранения жизни. По данным наблюдений, на начальных этапах заболевания этот мотив является ситуационным, актуализируется только в периода резкого ухудшения состояния. При переходе к хроническому лечению происходит его стойкое выделение: сужается сфера интересов больных; они поглощены анализом своего состояния, раздражительны, конфликтны, труднодоступны. Все окружающее - поведение медперсонала, родственников, обстановка в отделении - начинает оцениваться с точки зрения того, помогает это процессу лечения или нет. Наступление этого периода и следует считать началом стойкой перестройки мотивационной сферы личности по типу выдвижения в качестве ведущего - мотива "сохранения жизни". В последующем меняется вся система отношений больных: значимыми становятся только те события, которые не противоречат ведущему смыслообразующему мотиву "сохранения жизни". Иными становятся критерии оценки деятельности врачей и медицинских сестер. Привычные формы деятельности при сохранении внешнего контура меняют внутреннее содержание, наполняясь новым, связанным с болезнью смыслом. Так, даже работа, кроме возможности самореализации, достижения материального благосостояния, может стать способом отвлечения от болезни, физкультура - методом лечения. Человеческая деятельность из полимотивированной в норме становится весьма бедно мотивированной, что проявляется как в реальной жизни больного, так и в клинической картине личностных изменений. Изменения познавательной деятельности у больных с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями как условие развития личности Изменения личности в условиях хронического соматического заболевания не могут быть рассмотрены в отрыве от тех влияний, которые оказывает та или иная соматогенная вредность (интоксикация, гипоксия) на психическую деятельность человека. Изменяя условия функционирования мозга, соматогенная вредность создает дефицит познавательных возможностей человека, который не может оказаться вне поля зрения самого больного и его ближайшего социального окружения. Формируется позиция "малоценное я", ущербности в отношении больного к самому себе, возникает тот "социальный вывих", о котором писал в свое время Л. Выготский. С целью объективации тех психических изменений, которые вызывает воздействие соматогенной вредности, обратимся к изучению изменений познавательной деятельности у больных с наиболее тяжелыми формами хронических соматических заболеваний: хронической почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени. Обращение к тяжелым формам патологии продиктовано, прежде всего, тем, чтобы выяснить, существует ли специфическая связь между изменениями познавательной деятельности и личностными отклонениями. Были изучены некоторые показатели познавательной деятельности у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, а также было проведено исследование больных, страдающих различными формами -патологии печени: цирроз печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии;- экстрапеченочная форма портальной гипертензии. Все исследованные больные обнаружили признаки истощаемости психической деятельности, наблюдались колебания работоспособности. У больных отмечалась инертность психической деятельности, трудности переключения с одного способа работы на другой, снижение продуктивности воспроизведения. Мышление сильно отличается, как правило, невысоким уровнем обобщения. Суждения нередко строятся на непосредственном представлении о предметах и явлениях, установление конкретных связей между ними заменяет оперирование общими представлениями. Однако при всей практической важности изучения изменений познавательной деятельности главным остается другой вопрос: как влияют изменения познавательных возможностей человека на его личность? Какова роль "энергетического фактора" в генезе личностных изменений у соматически больных-хроников? Для ответа на этот вопрос было предпринято контрольное исследование. Повышение личностной тревожности в послеоперационном периоде указывает на то, что наряду с существующим беспокойством о состоянии своего здоровья, больные начинают глубже осознавать социальные последствия операции. Снижение уровня субъективного контроля также свидетельствует о том, что чувство беспомощности и потребность в опеке становятся более выраженными. Падает общая активность больных, нарастает ипохондрическая направленность. Изменения мотивационной сферы личности, отмеченные у этих больных, не могут быть объяснены только снижением энергетики психической деятельности: по мере увеличения длительности послеоперационного периода психические функции все более восстанавливаются. Восстановление динамического и энергетического компонентов деятельности происходит быстро, следовательно, изменения мотивационной сферы не могут быть обусловлены только энергетическими причинами. Причины личностных изменений следует искать в другом. Социокультурные стереотипы отношения к тяжело больным как условие изменения личности В этой главе представлены результаты исследования динамики мотивационных изменений в отдаленном катамнезе, т.е. в тот период, когда больные уходят из стационара в "открытое общество". При этом важно было оценить и то; насколько общество готово принять больных, оказать им поддержку. Мы предположили, что утвердившиеся в нашем обществе социокультурные стереотипы отношения к тяжело больным могут способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и бесперспективности жизни. Последнее становится важным условием формирования все более нарастающей психологической инвалидизации, повышающей вероятность возникновения личностных аномалий. В любом обществе "технологически" заложена роль больного, задающая системы нормативных свойств и связанных с ними оценок. В каждой культуре существует стереотип восприятия больного, в частности, послеоперационного больного. Имеющаяся в обществе информация о человеке как о больном ИБС, перенесшем кардиохирургическое вмешательство, создает систему определенных ожиданий по отношению к нему со стороны людей, вступающих с больным во взаимодействие, Система ролевых ожиданий не является пассивной структурой. Это как бы "сеть" линий, по которым направляется энергия и активность человека, которому предписывается роль больного. В первую очередь, активность и энергия человека направляется ближайшим ему окружением, а во вторую - общественной системой в целом. По этим "линиям" активность человека может осуществляться наиболее легко, не встречая сопротивления; наоборот, человек как бы "подталкивается" в определенную сторону. Если человек внутренне не согласен с предлагаемой ему социальным окружением ролью больного, задающей характер и направление, его психической активности, ему приходится преодолевать определенное "сопротивление" социальной среды. Это может затруднять реадаптацию человека, особенно в тех случаях, когда он ослаблен тяжелой болезнью, не восстановил в достаточной степени свой физический потенциал. Таким образом, важным фактором, оказывающим влияние на изменения в мотивационной структуре личности в связи с болезнью и на отражение этих изменений во внутренней картине болезни, являются социокультурные стереотипы болезни, формирующие систему ожиданий общества по отношению к заболевшему человеку. Анализ опроса показал, что у населения отсутствует информация и целостное представление о больных ИБС, перенесших операцию. Результатом такого положения часто становится утяжеление картины состояния этих больных в представлениях окружающих. За щадящим и поддерживающим отношением к больным часто стоит в современных непростых экономических условиях скрытое негативное, отвергающее отношение, смешанное со страхом за состояние их здоровья и жалостью к ним. Более категоричные ответы руководителей, подтверждающие такое положение вещей. Мужское население, не всегда признаваясь в этом, считает невозможным продолжать прежнюю трудовую деятельность после подобной болезни и операции. В качестве работы в лучшем случае допускается "хобби" или обособленное, индивидуальное профессиональное занятие. Представление населения о том, какая именно помощь требуется этой категории больных адекватной их состоянию с медицинской и психологической точки зрения, однако оно нереалистично в том смысле, что малоосуществимо при современном состоянии общества. Действенной помощи от общества больные, скорее всего, не получают. Реальная поддержка больным в описанной выше ситуации может исходить в основном со стороны их семей, однако большая часть опрощенных не может четко сформулировать, в чем эта поддержка должна состоять, осознавая лишь, что семейная ситуация больных чревата кризисами и конфликтами. Таким образом, в целом вырисовывается достаточно неблагоприятная в реабилитационном отношении картина. Результаты проведенного анализа личностных особенностей больных ИБС после перенесенной ими операции в отдаленном катамнезе показали, что личностные цели больных ("жить полноценной жизнью", "вести активный образ жизни") лишь провозглашаются, но не обладают реальной побудительной силой. Кризис личности, спровоцированный болезнью и операцией связан с необходимостью осознания произошедших внутренних изменений и преобразования личностной структуры. Этот кризис больными, как правило, самостоятельно не преодолевается, о чем свидетельствуют результаты исследования отдаленного (1,5-4 года) послеоперационного катамнеза. При этом инвалидность создает вынужденную изоляцию больных. В условиях инвалидности человек, оторванный от привычных связей с миром, самими обстоятельствами своей жизни принуждается обратиться к своим внутренним проблемам, лишается возможности избежать столкновения с ними. Анализ материала показывает, что у изучаемого контингента больных процесс внутренней перестройки протекает тяжело. Хотя происходит пересмотр ценностных ориентаций, которыми человек руководствовался до болезни, имеет место анализ жизненного пути, предшествующего болезни, эти процессы не приводят больных к выходу из кризисной ситуации, к созданию реалистической системы планов на будущее. Продолжительное состояние личностного кризиса, из которого больные не находят выхода, ведет к наслоению на центральное ядро кризисной ситуации - неспособность нахождения жизненной перспективы - новых личностных проблем. Больные ИБС, перенесшие операцию аорто-коронарного шунтирования, несомненно, нуждаются в интенсивной психологической помощи по преодолению кризисной послеоперационной ситуации, причем эта помощь должна оказываться им на ранних этапах послеоперационного восстановления, до наслоения вторичных личностных конфликтов, и включать коррекцию существующих у больных личностных установок, направленных на поддержание неизменности высокой самооценки. Кромее того, психологическая помощь больному должна быть направлена на развитие у него способности к осознанию своего физического и эмоционального состояния; укрепление личностных возможностей преодоления тяжелой жизненной ситуации. Влияние личностного преморбида на характер изменений личности в условиях болезни Преморбид – предшествующее и способствующее развитию болезни состояние (на грани здоровья и болезни), когда защитные и приспособительные силы организма перенапряжены или резко ослаблены (например, истощение и переохлаждение организма перед развитием пневмонии). Может либо перейти в выраженную форму болезни, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма. Проанализируем группы инвалидов с патологией опорно-двигательного аппарата различного генеза, развивавшихся и воспитывавшихся в первые годы жизни в разных условиях (дома, в семье или в доме ребенка, интернате). Изучение личностного облика этих двух групп открывает возможность сравнения их по параметру сформированности-несформированности мотивационной сферы и тем самым позволит показать, что содержание и характер изменений мотивационной сферы личности в условиях болезни зависят от качества сформированных в преморбиде особенностей (содержание ведущих мотивов, их иерархической структуры. Была изучена группа инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата вследствие детского церебрального паралича и полиомиелита. Обследование проводилось в специально сформированных отделениях и домах-интернатах, уклад жизни которых отличается высокой регламентированностью в выборе видов труда занятий, общении, что не может не отражаться на особенностях развития личности. При проведении данного исследования использовался большой комплекс психодиагностических методик. Ведущее место среда них занимали изучение истории жизни и истории болезни, наблюдения за пациентами в различных ситуациях жизни в интернате» беседа-интервью с вратами с целью выяснения их мнения, оценок и т.д. в отношении больных. Был применен также комплекс патопсихологических методик, по результатам их выполнения были исключены из данной группы испытуемых все лица со значительными дефектами психической деятельности. Анализ результатов психодиагностики и сопоставление биографий инвалидов, воспитывавшихся ранее в семье с теми, кто вырос в интернатах, выявляет ряд существенных отличий. Лица, воспитанные в семье, как правило, обнаруживают больше личностных возможностей для адаптации в интернате: они характеризуются активной социальной позицией, ориентацией на продуктивную деятельность. Сформированные в семье установки, направленность актуализируются и в новых условиях, становятся психологической опорой успешной адаптации к новым условиям. Наблюдавшиеся при этом индивидуальные различия только подчеркивают эту основную тенденцию. Инвалида, воспитывавшиеся с раннего детства в интернатах, характеризуются примитивным, ограниченным социальным опытом; остаются личностно незрелыми, без сформированной системы мотивов; у них преобладают игровые интересы, пассивное подчинение ситуации, забота о соматическом комфорте. При этом важно отметить, что длительное пребывание в интернате, в условиях ограниченной активности нивелирует (сглаживает) в значительной степени эти различия. Так проведенное сравнение двух групп больных - вновь поступивших и проживающих свыше 6 лет обнаружило, что при длительном пребывании в интернате происходит постепенное изменение характеристики будущего, сужение жизненной перспективы, общее оскудение мотивационной сферы, формируется пассивное безинициативное отношение к жизни. Таким образом, у больных с патологией опорно-двигательного аппарата обнаружены те же личностные феномены, что и у больных с иными формами соматической патологии; снижение активности, обеднение мотивации, оскудение эскиза будущего. Выраженность этих изменений зависит как от степени сформированности соответствующих особенностей в преморбиде, так и от длительности пребывания в регламентированных условиях интерната. Все это убеждает в неспецифичности личностных изменений, "отвязанности" их от непосредственного воздействия соматогенной вредности, отнесенности к актуальной жизненной ситуаций. Воздействие последней опосредствовано преморбидно сформированной системой мотивов. Механизмы смысловой регуляции деятельности в контексте жизненного пути больных (на материале больных, перенесших инфаркт миокарда) В качестве объекта исследования взята группа больных, перенесших инфаркт миокарда. Высокая степень витальной угрозы, тяжесть соматического состояния, общая дефицитарность ситуации объединяла этих больных с пациентами других клинических групп, уже описанных выше. В то же время острое внезапное начало болезни, возможность психологического обследования больных уже спустя 2-3 недели после острого приступа болезни (в связи с улучшением соматического состояния), выраженная положительная динамика состояния открывали возможность проникновения в еще сравнительно сохранные "тайники" личности пациентов, т.е. позволяли подойти к раскрытию типичных для того или иного больного механизмов преодоления (совладения), сформировавшихся до болезни и еще не успевших кардинально измениться. Обследование проводилось на 10-20 день после начала заболевания, в подостром периоде инфаркта миокарда. Анализ результатов позволил разделить всех больных на 4 группы, отличающихся по способам психологического преодоления ситуации болезни. Испытуемым первой группы была доступна рефлексия по поводу самих себя, своей жизни в целом, позиция наблюдателя, дававшая широкие возможности для анализа ситуации, нахождения в ней наряду с отрицательными моментами стимулов для дальнейшего личностного роста. Испытуемые были способны в то же время придать происходящему произвольный, приемлемый для сохранения психологического комфорта нетравмирующий смысл за счет механизма смыслового связывания. Способность относиться к проблемам, как к незаслуживающим серьезного внимания, для этих больных - одно из средств совладения со стрессовыми ситуациями в жизни. Другое средство, "работавшее" в критических ситуациях, - отношение к самому себе как к ценности, но, в то же время, как к одному из многих людей. Подход к жизненным проблемам, самим себе у больных I группы может быть назван философским, основу которого составляет их общее мировоззрение. Для второй группы характерно несовпадение внешнего рисунка поведения и ряда характеристик их внутреннего мира. Так, стремление к лидерству, уверенное поведение сочетались с неустойчивой самооценкой, неотреагированными отрицательными эмоциями. Важнейшей ценностью для этих больных была воля, она же выступала в этой группе как основной механизм смысловой регуляции. В тех критических ситуациях, когда необходимо было усилить уже существующие смыслы, механизм волевой регуляции был действенным и эффективным. Когда же для разрешения кризиса требовалось переосмысление случившегося, волевые усилия оказывались неэффективными. Можно предположить, что функции рефлексии во второй группе недостаточны, так как не позволяли отстраниться от ситуации, выйти за ее пределы. Испытуемых отличала высокая степень включенности в неприятные события, захваченность ими, неспособность увидеть случившееся "извне", а, следовательно, придать ему личностный смысл, не наносящий урон самооценке. Эти особенности смысловой регуляции определили функционирование более частных (наряду с волевыми механизмами смысловой регуляции) средств преодоления - сравнения себя с другими и обесценивания. Больные 2-ой группы болезненно воспринимали негативные оценки, их самооценка нестабильна, зависима от обстоятельств. Неустойчивость самооценки и одновременно установка на то, чтобы быть первым, лучшим, формировали в этой группе отношение к себе как к жертве. Поэтому сравнение себя с другими и обесценивание других можно рассматривать как средства повышения собственной самооценки за счет обнаружения недостатков у других людей. Подход к проблемам, возникающим в жизни, к самим себе во П группе можно назвать волевым. Отношение к критическим ситуациям в 3-ей группе являлось рациональным. У этих больных доминировали такие механизмы смысловой регуляции как рационализация, изоляция от чувств, которые позволяли упорядочить, разложить на элементы любую ситуацию, найти ей место в системе причин и следствий, абстрагируясь от чувств. Если у больных 2-ой группы преобладали аффективные составляющие смысловой регуляции, то в данной группе - когнитивные, рассудочные компоненты. Это нашло отражение, в частности, в подконтрольности эмоций созданию, стабильности эмоционального состояния больных. Очевидно, что у этих больных могут возникнуть серьезные трудности при необходимости построения собственной картины события в отсутствие однозначно заданной структуры ситуации. Однако при обеспечении информацией в уже построенной "системе координат" больные этой группы обладают высоким потенциалом преодоления. Смысловая регуляция испытуемых 4-й группы отличалась слабой разработанностью рефлексивных компонентов. Личностный смысл событий, в силу бедности мотивационной сферы задавался ситуативно, случайными факторами. В значительной мере подобная картина была связана также с низким уровнем образования, алкоголизацией больных. Средствами смысловой регуляции здесь были бессознательные защитные механизмы (вытеснение, агрессия, уход), которые формировали безынициативное отношение к собственной жизни, уход от возникающих противоречий или их игнорирование. Функционирование бессознательных защитных механизмов обуславливало невозможность справиться с критической ситуацией, пассивность при ее разрешении. Можно предположить даже, что многие ситуации, реально угрожавшие чувству самоценности, самоуважения, а иногда и жизни, не воспринимались как критические, требующие специальных усилий по их преодолению за счет вытеснения противоречий. В 4-й группе можно говорить о низкой степени включенности испытуемых в ход собственной, жизни, о несформированности средств управления ею. Неопосредствованность поведения, импульсивность, ощущение монотонности, безысходности в отношении своей жизни или, напротив, ощущение абсолютной беспроблемности - конкретные отражения свойственных этим испытуемым средств смысловой регуляции. Знание индивидуальных особенностей преморбидно сформированной системы средств, личностно-смысловой регуляции может стать надежной опорой для выбора адекватной стратегии психо-коррекционной работы с больными. Личность ребенка в условиях тяжелого хронического соматического заболевания Данная глава работы посвящена, рассмотрению особенностей личности ребенка в условиях тяжелого соматического заболевания. Хроническое тяжелое соматическое заболевание, создавая особую дефицитарную социальную ситуацию развития, активизирует вместе с тем собственную познавательную активность ребенка (подростка), направленную на преодоление преград, созданных болезнью в реализации жизненно важных потребностей. Психические средства совладания с болезнью зависят от возраста больного ребенка, его ведущей деятельности. Не обладая достаточным жизненным опытом, ребенок обнаруживает стремление получить помощь от близких взрослых. Последние, устанавливая определенное воспитательное отношение к ребенку, могут как способствовать преодолению психологических преград, вызванных болезнью, так и препятствовать этому процессу - даже в случае благополучного восстановления соматического здоровья. Для эмпирического доказательства данной гипотезы нами проведено психологическое исследование двух клинических, групп детей и подростков: дети - больные онкологическими заболеваниями, находящиеся в онкологическом стационаре, и подростки, перенесшие операцию по поводу врожденного порока сердца (ВПС) в возрасте до 3-х лет. Контрольную группу составили здоровые дети. Выбор данных клинических груш продиктован, прежде всего, тем, что в обоих случаях речь идет о тяжелом угрожающем жизни заболеваний. Однако, в первом случае (онкология) болезнь актуальна в момент исследования, в другом же (ВПС) – болезнь в прошлом, но вся жизнь больных детей, отношение родителей к ним освещены ее присутствием, опасением за состояние детей. Серьезная болезнь в прошлом налагает отпечаток на всю социальную ситуацию их развития, искажая ее естественную динамику. Наиболее остро переживаются детьми 4-6 лет в условиях больницы ограничение движений и ограничение учебной деятельности. Моторная активность является важной формой самовыражения для ребенка, она оказывает влияние не только на телесное развитие, но становится необходимым условием развития образа мира. Болезнь осознается, в первую очередь, как ограничение игры, той основной деятельности, в которой реализуется двигательная потребность ребенка. У 6-8 летнего ребенка длительное пребывание в больнице связано с пропусками школы или откладыванием поступления в школу. Это нарушает силы ребенка, фрустрирует познавательную потребность и потребность в определенных социальных отношениях, выражающихся в положении школьника. У части детей болезнь и осознается через ограничение учебной деятельности. Отношение ребенка к болезни и к себе в условиях болезни в значительной степени ситуативно, ограничено больничной реальностью; представление о болезни у него связано с пребыванием в больнице. Выздоровление, отсутствие болезни ассоциируется только с выпиской из больницы. Ситуация болезни приводит к изменению психологического мира ребенка. Для развития ребенка в норме характерно постепенное ослабление тесной связи между ним и взрослым. Ситуация болезни создает объективную зависимость от родителей. Кроме того, ограничивая те виды деятельности, в которых происходит развитие самостоятельности ребенка (учебную и игровую деятельность), болезнь приводит к сильной субъективной зависимости ребенка от родителей. Наряду с привязанностью к родителям, которая носит защитный характер, у детей наблюдается стремление к компенсации дефекта; у маленького ребенка нет развернутого жизненного плана, главным измерением времени для него является настоящее, его отношение к себе наполнено непосредственно-чувственным содержанием. Поэтому деятельность преодоления направлена в первую очередь на освобождение от больничной реальности. У подростков по сравнению с младшими детьми в меньшей степени осознание болезни связано с внешними атрибутами больничной реальности. В отличие от маленького ребенка, для которого из всех измерений времени самым важным, а то и единственным является настоящее, для подростка характерно осознание своей непрерывности, преемственности от времени. Время переживается как живое, связанное с конкретными значимыми событиями, главным измерением его становится будущее. Поэтому наиболее травмирующим для больного подростка является вырывание из привычной жизни, из его прошлого и будущего. Дети чувствуют себя отвергнутыми сверстниками, а свои прошлые дружеские связи считают потерянными. На первый план выступает ограничение общения, и соответственно, тех форм деятельности, в которых оно реализуется. Если для маленького ребенка ограничение двигательной активности является ограничением игры, затрудняет осуществление стремления ребенка к учению, то для подростка моторная активность имеет другой смысл. Так, большинство детей переживают, что из-за болезни они не могут заниматься спортом. Как ограничение возможности общения воспринимаются и изменения внешности, вызванные болезнью (выпадение волос, прибавка в весе и т.д.). У всех подростков можно отметить сильную привязанность к родителям. Это проявляется в единстве оценок себя глазами родителей и самооценок. Такая привязанность является, с одной стороны, замещением общения со сверстниками: родители становятся теми "значимыми другими", на которых переносится потребность ребенка в общении. С другой стороны, эта привязанность объясняется тем, что ребенок ощущает себя пассивным объектом внешних воздействий, он стремится переложить ответственность за свое состояние на родителей, самоустраниться от решения собственных проблем. Таким образом, можно выделить группу подростков, для которых болезнь, изменив социальную ситуацию развития, стала преградой для реализации ведущих смыслообразующих мотивов (общения, учебной деятельности). Сосредоточение на этой преграде, субъективная невозможность ее преодоления приводит к падению эмоционально-ценностного отношения к себе, аутизация. В другой группе подростков болезнь также воспринимается как преграда, как ограничение нормальной жизни. Но признается временный характер преграды. При этом у подростков нет просто мотива выживания, который у взрослых больных становится ведущим смыслообразующим мотивом и побуждает деятельность по сохранению здоровья. Ребенок хочет не просто выжить, будущее для него имеет вполне определенное конкретное содержание. Вызванное болезнью, изменение социальной роли может повлиять на представление о будущем, но оно не лишает ребенка веры в возможность полноценного будущего. Если для предыдущей группы обследованных детей привязанность к родителям является подтверждением зависимости от них, переложением на них ответственности за решение своих проблем, то у подростков в этой группе она является способом поддержания ценностного отношения к себе. Необходимость определить свое место в жизни, являясь важным компонентом социальной ситуации развития, создает у подростка направленность в будущее. Болезнь нарушает психологическое будущее, целостность жизни. Но препятствия, созданные болезнью, служат стимулом для компенсаторного развитая. Для третьей группы подростков характерно совершенно особое отношение к болезни. К этой груше относятся четверо ребят, с диагнозом остеогенная саркома нижней конечности. Они обследовались в послеоперационном этапе лечения после ампутации ноги. Из анамнеза этих детей видно, что дети высказывали большое количество жалоб на сильные боли в области пораженной конечности. Определение болезни в сознании этих ребят связано с болью. Исчезновение боли или хотя бы изменение ее характера после операции приводит к тому, что болезнь, которая являлась преградой для самореализации ребенка, считается преодоленной, преграда оказывается позади, и это вызывает резкое повышение самооценки ребенка. Болезнь не отрицается вообще, но она оценивается как событие прошлого. При этом телесный недостаток игнорируется. Для поддержания такой высокой самооценки ребенок предпочитает такие условия, такие формы деятельности, в которых этот телесный недостаток был бы незаметен. Это отчетливо проявляется в фантазиях детей (например, в рисунках). В фантастической реальности телесного недостатка просто нет. Поведение окружающих, способствующее осознанию настоящей тяжести заболевания, приводит к реакциям протеста, агрессии. При этом дети не хотят говорить о своем будущем. Если для детей предыдущей группы будущее имеет вполне конкретное содержание, то у этих подростков представление о будущем расплывчато. Дети ограничиваются общими фразами: "Поеду домой", "скоро выпишут". В зависимости от доминирующего способа преодоления выявлено различное отношение к помощи, которое проявляется, главным образом, в отношениях с родителями. У первой группы подростков привязанность к родителям носит защитный характер, дети, пытаются самоустраниться от решения собственных проблем. Во второй группе отношения с родителями служат реализации мотива общения. В третьей группе, где преодоление идет по пути сокрытия реальности, дети вообще не ищут помощи и отвергают поведение родителей, направленное на осознание настоящей тяжести болезни. Результаты исследования 30 подростков, прооперированных в возрасте до 3-х лет по поводу врожденного порока сердца. Отдаленный катамнез показывает, что личностное развитие у части подростков отличается от нормы, несмотря на их соматическое благополучие. Анализ истории жизни этих пациентов показывает, что функции организатора деятельности, больных и главного "контролера" выполнял близкий взрослый (вплоть до периода взрослости самих больных). Он же строил всю программу будущей жизни больного. Неразрывная симбиотическая связь со взрослым (матерью) служила препятствием к формированию собственных целей, намерений, ориентации на независимую взрослую жизнь. Следствием этого явилось формирование неустойчивой и ограниченной по содержанию жизненной направленности, задержка в усвоении приемов произвольного опосредствования, неразвитости рефлексии. Т.е. собственная деятельность саморегуляции оказалась недостаточно или совсем несформированной. Вследствие этого удовлетворительное (или даже хорошее) соматическое состояние не становилось достаточным условием для преодоления инвалидного стиля жизни. Психическая декомпенсация вследствие неразвитости механизмов психологической саморегуляции явилась одним из итогов подобного жизненного стереотипа. |