Главная страница
Навигация по странице:

  • 2.5. Критерии диагноза ВП Диагноз ВП является определенным

  • Уровень убедительности рекомендаций I

  • «Большие» критерии:  Выраженная ДН, требующая ИВЛ  Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) «Малые» критерии 1

  • 3.2. Характеристика основных классов АМП -лактамные антибиотики

  • Противовирусные препараты

  • Вп. ВП клинические рекомендации 17 02 20183. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18


    Скачать 1.27 Mb.
    НазваниеВнебольничная пневмония мкб 10 J13J18
    Дата25.11.2020
    Размер1.27 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаВП клинические рекомендации 17 02 20183.pdf
    ТипДокументы
    #153813
    страница4 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями и не является обязательным методом исследования. Ее проведение с диагносттической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инваливзых респираторных образцов (БАЛ, образец, полученный при помощи “защищенной” браш-биопсии) [].
    Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования должен определяться для каждого пациента индивидуально [].
    2.5. Критерии диагноза ВП
    Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t
    0
    > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки
    (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·10 9
    /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
    При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
    Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом

    29 диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
    Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгеноло- гическое исследование органов грудной полости оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным.
    2.6. Оценка тяжести ВП и прогноза
    Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур.

    Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с
    CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение 3). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [].
    Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп.
    Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 3). Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируются от 0,1– 0,4% для I и до 27,0–31,1% - для V класса риска [].
    Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют

    30 госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты
    1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I-II класса риска по шкале PORT. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале
    CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
    При использовании прогностических шкал необходимо учитывать ряд известных ограничений:
    1. они не разрабатывались для оценки тяжести ВП и могут неадекватно оценивать необходимость госпитализации в ОРИТ;
    2. шкалы недостаточно полно учитывают функциональный статус пациента, влияние сопутствующих заболеваний и их декомпенсации на тяжесть состояния пациента и прогноз: декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается у 40% лиц, госпитализированных с ВП, у половины из них признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки пребывания в стационаре;
    3. шкалы не учитывают социально-экономические факторы, в том числе возможность получения адекватной медицинской помощи и ухода в амбулаторных условиях.

    Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии
    IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти
    «малых» критериев – таблица 6.
    Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

    31
    Шкала SMART-COP выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД []. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения -
    Приложение 3. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.
    Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO
    2
    и pH артериальной крови [].
    Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO.
    Шкала SMART-COP/ SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS [].
    Таблица 6. Критерии IDSA/ATS, определяющие показания к госпитализации в ОРИТ
    «Большие» критерии:
     Выраженная ДН, требующая ИВЛ
     Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
    «Малые» критерии
    1
    :
     ЧДД > 30/мин
     РаО
    2
    /FiO
    2
    ≤ 250
     Мультилобарная инфильтрация
     Нарушение сознания
     Уремия (остаточный азот мочевины
    2
    ≥ 20 мг/дл)
     Лейкопения (лейкоциты < 4 х 10 9
    /л)
     Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12
    /л)
     Гипотермия (<36 0
    C)
     Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
    1
    Могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов
    2
    остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14
    3. Лечение
    3.1. Общие рекомендации
    Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений []. Чрезвычайно важным является

    32 своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний [].
    3.2. Характеристика основных классов АМП

    -лактамные антибиотики

    -лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения []. Несмотря на рост резистентности
    S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффектив- ность при ВП, вызванной ПРП. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП.
    Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами

    -лактамаз - амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.
    Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae,
    действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие

    -лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности.
    Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов (ИЗП) является активность в отношении

    -лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов,продуцирующих чувствительные к ингибиторам

    -лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при дозировании из расчета 80-90 мг/кг/сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении ПРП, вызывающих ВП. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus.
    Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться цефдиторен, который по своим фармакодинамическим характеристикам сходен с цефтриаксоном. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus.

    33
    Наиболее существенным преимуществом цефтаролина (цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов) является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в т.ч. изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA [].
    Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus.
    Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства
    “типичных” бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa.
    Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование
    P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.
    Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладаетпиперациллин/ тазобактам. Он помет использоваться в режимах эмпирической терапии тяжелой ВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации.
    Основным недостатком всех

    -лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L.pneumophila, хламидий и хламидофил.
    Макролиды
    Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae,
    L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с

    -лактамными антибиотиками.
    Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M.pneumoniae, C.pneumoniae, C. psittaci.
    Как показал ряд ретроспективных и проспективных исследований, применение макролидов в комбинации с β-лактамами по сравнению с монотерапией β-лактамами у больных тяжелой ВП (в том числе пневмококковой бактериемией) улучшало прогноз, что может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномодулирующая активность).
    В нескольких наблюдательных исслеваниях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с

    34 макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон [].
    Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним
    S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении
    ВП с бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий.
    Фторхинолоны
    Средипрепаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны (РХ) левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП,

    -лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причём их активность в отношениимикоплазм, хламидофил и S.aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
    Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами
    (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).
    Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae,
    C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa.
    Препараты других групп
    Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M.pneumoniae, C.pneumoniae и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.
    Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирези- стентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и
    S. pneumoniae. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение

    35 должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования.
    Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП, а также назначаться пациентам с
    MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином является меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии.
    Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa. Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены – они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa, либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с

    -лактамами или фторхинолонами).
    Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии). Сравнительная активность АБП в отношении ключевых бактериальных возбудителей тяжелой ВП представлена в таблице 7.
    Противовирусные препараты
    Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – оселтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
    Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к оселтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру.

    36
    Оселтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критически больных пациентов, нуждающихся в ИВЛ препаратом выбора является выпускающийся в пероральной лекарственной форме оселтамивир. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции.

    37
    Таблица 7. Активность АБП в отношении ключевых возбудителей ВП
    Название АМП
    ПЧП
    ПРП
    H.
    influenzae
    M. pneumoniae
    C. pneumoniae
    Legionella
    spp.
    S. aureus
    (MSSA)
    S. aureus
    (MRSA)
    Enterobac-
    terales
    P.
    aeruginosa
    Анаэробы
    1
    Аминопенициллины
    +++
    ++
    ++
    0 0
    0 0
    0 0
    +
    Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам
    +++
    ++
    +++
    0 0
    ++
    0
    +
    0
    +++
    Пиперациллин/тазобактам
    +++
    0
    +++
    0 0
    ++
    0
    +++
    +++
    +++
    Оксациллин
    +
    0 0
    0 0
    +++
    0 0
    0 0
    Цефотаксим, цефтриаксон, цефдиторен
    +++
    ++
    +++
    0 0
    +
    0
    ++
    0
    +
    Цефтазидим
    +
    0
    +++
    0 0
    0 0
    ++
    +++
    +
    Цефоперазон/сульбактам
    +
    0
    +++
    0 0
    0 0
    +++
    ++
    ++
    Цефепим
    +++
    ++
    +++
    0 0
    +++
    0
    ++
    +++
    +
    Цефтаролин
    +++
    +++
    +++
    0 0
    +++
    ++
    ++
    0
    +
    Эртапенем
    +++
    ++
    +++
    0 0
    ++
    0
    +++
    0
    +++
    Имипенем, меропенем
    +++
    ++
    +++
    0 0
    +++
    0
    +++
    +++
    +++
    Макролиды
    ++
    +
    +
    +++
    +++
    ++
    0 0
    0 0
    Моксифлоксацин, гемифлоксацин
    +++
    +++
    +++
    +++
    +++
    +++
    +
    ++
    +
    ++
    Левофлоксацин
    ++
    ++
    +++
    +++
    +++
    ++
    +
    ++
    ++
    0
    Ципрофлоксацин
    +
    +
    +++
    ++
    +++
    +
    0
    +++
    +++
    0
    Ванкомицин
    ++
    ++
    0 0
    0
    ++
    +++
    0 0
    0
    Линезолид
    +++
    +++
    +
    0 0
    +++
    +++
    0 0
    0
    Аминогликозиды II-III
    0 0
    +
    0 0
    +
    0
    +++
    ++
    0
    Клиндамицин
    ++
    +
    +
    0 0
    +++
    +
    0 0
    +++
    Примечание:
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта