Главная страница
Навигация по странице:

  • Уровень убедительности рекомендаций I

  • 3.4.4. Неантибактериальная терапия

  • Вп. ВП клинические рекомендации 17 02 20183. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18


    Скачать 1.27 Mb.
    НазваниеВнебольничная пневмония мкб 10 J13J18
    Дата25.11.2020
    Размер1.27 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаВП клинические рекомендации 17 02 20183.pdf
    ТипДокументы
    #153813
    страница7 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами []. Оптимальным является поддержание SрO
    2
    в пределах 88-95% или PaO
    2
    – в пределах 55-80 мм рт ст.
    Гипоксемия при ВП чаще всего коррегируется ингаляциями кислорода, по показаниям используются другие методы - неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в отдельных случаях - экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) [].

    В случае умеренной гипоксемии (SpO
    2 80-88%) при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Кислородотерапия проводится при помощи простой носовой маски (FiO
    2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO
    2 75-90%).
    Если не достигаются «целевые» параметры оксигенации (см. выше), либо их достижение сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких [].
    Кислородотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если есть абсолютные показания к ее применению.
    Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП представлены в таблице 14.

    ИВЛ показана всем пациентам с ВП при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении или нестабильной гемодинамике.

    57
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Подходы к ИВЛ при ВП без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики при ОРДСВ

    используется тактика протективной вентиляции легких (с использованием малых V
    T
    и подхода «открытого легкого»), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких [].
    Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с острой ДН на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких.
    При массивном поражении одного легкого наблюдается значительное различие легочного комплайенса

    более низкое в пораженном легком и более высокое в здоровом, или менее пораженном легком. В такой ситуации пораженное (более жесткое) легкое получает меньшую часть дыхательного объема. Использование положительного давления на выдохе (РЕЕР) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть вредно: для того чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень РЕЕР, что возможно перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению риска баротравмы []. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармакологических препаратов
    (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности
    РЕЕР в здоровом и «больном» легком [].
    Таблица 14. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ВП
    Абсолютные:

    Остановка дыхания

    Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение

    Нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
    Относительные:

    ЧДД >35/мин

    РаО
    2
    /FiО
    2
    < 150 мм рт.ст.

    Повышение РаСО
    2
    > 20% от исходного уровня

    Нарушение сознания

    58
    Альтернативой традиционной респираторной поддержке является НВЛ - вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей
    (интубационной или трахеостомической трубок), что позволяет позволяющая избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ и, в то же время, обеспечить эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с острой ДН []. Показания для НВЛ представлены в таблице 15.

    Следует рассмотреть возможность использования НВЛ вместо ИВЛ у пациентов с сохраненным сознанием, способности кооперации с врачом и стабильной гемодинамике.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Для проведения НВЛ при ВП необходим строгий отбор больных. Применение НВЛ при тяжелой ВП особенно обосновано у больных с фоновым заболеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой
    ДН []. Предикторами неуспеха НВЛ при ВП являются []:

    PaO
    2
    /FiO
    2

    127 мм рт.ст. при поступлении;

    PaO
    2
    /FiO
    2

    149 мм рт.ст. после 1 ч НВЛ
    НВЛ также может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респираторной поддержки [].
    Таблица 15. Показания к НВЛ при тяжелой ВП

    Выраженная одышка в покое, ЧДД > 30/мин

    РаО
    2
    /FiО
    2
    < 250 мм рт.ст.

    РаСО
    2
    > 50 мм рт.ст. или рН < 7,3

    В случаях крайне тяжелой ДН и рефрактерной гипоксемии у пациентов с тяжелой
    ВП следует рассмотреть возможность проведения ЭКМО.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Быстрота прогрессирования острой ДН у больных с тяжелой ВП диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральный сосудов и

    59 настройкой ЭКМО []. Показания и противопоказания к ЭКМО представлены на таблице
    16.
    Таблица 16. Показания и противопоказания к ЭКМО
    Потенциальные показания к ЭКМО
    • Рефрактерная гипоксемия PaO
    2
    /FiO
    2
    < 50 мм рт.ст., персистирующая
    1
    ; несмотря на FiO
    2
    > 80% + PЕEP (≤ 20 cм H
    2
    O) при Pplat = 32 cм H2O + прональная позиция +/- ингаляционный NO;
    • Давление плато ≥ 35 cм H
    2
    O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H
    2
    O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH ≥ 7,15.
    Противопоказания к ЭКМО
    • Тяжелые сопутствующие заболевания, с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет;
    • Полиорганная недостаточность и SAPS II > 90 баллов или SOFA > 15 баллов;
    • Немедикаментозная кома (вследствие инсульта);
    Решение об ограничении терапии;
    • Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
    • Индекс массы тела > 40.
    1
    Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 часов в случае стабилизации)

    60
    3.4.4. Неантибактериальная терапия
    Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ВП, наибольший интерес представляют системные ГКС, внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы.
    Глюкокортикостероиды
    Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при тяжелой
    ВП, осложненной СШ. При прогрессирующем системном воспалении, возникшем в результате инфекции и сопровождающемся развитием органных нарушений, ГКС способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью различных геномных и негеномных эффектов [].
    Среди ГКС в терапии СШ предпочтение отдается гидрокортизону. Выбор данного
    ЛС обусловлен тем, что, наряду с общими эффектами, гидрокортизон является синтетическим аналогом кортизола, которому принадлежит ключевая роль в поддержание естественной адаптивной реакции на стресс, регуляции сосудистого тонуса и поддержании целостности эндотелия []. В наибольшей степени позитивный гемодинамический эффект гидрокортизона наблюдается у лиц с относительной надпочечниковой недостаточностью [].

    Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки рекомендуется пациентам с
    ВП, осложненной СШ < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    В выполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ []. При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых НЛР ГКС, как суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия [].
    Среди предлагаемых режимов наиболее обоснованным выглядит инфузионный путь введения гидрокортизона со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг.
    Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней.

    61

    Рутинное использование ГКС у пациентов с ОРДС без СШ, их назначене другим категориям больных тяжелой ВП не рекомендуется.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    В последнее десятилетие усилились дискуссии по поводу целесообразности добавления низких доз ГКС в терапию ОРДСВ у больных без СШ. Этому способствовало, с одной стороны, появление новых сведений о роли ГКС - в частности, активация ГКС- рецепторов на альвеоцитах, макрофагах и ряде циркулирующих клеток стала рассматриваться в качестве важнейшего шага для восстановления локального гомеостаза при остром повреждении лёгких []. С другой стороны, интерес к ГКС вырос в связи с эпидемическими вспышками новых вирусных инфекций (тяжёлый острый респираторный синдром, птичий и свиной грипп), при которых острое повреждение лёгких является ведущим патологическим синдромом [].
    В нескольких РКИ показано, что пролонгированное введение метилпреднизолона в низких дозах (1 мг/кг/сутки), наряду со снижением содержания ряда провоспалительных цитокинов в крови и/или БАЛ приводило к более быстрому приросту коэффициента оксигенации, сопровождающемуся статистически значимым сокращением длительности
    ИВЛ []. При этом пациенты на фоне введения ГКС имели сравнимую с контрольной группой частоту таких НЛР, как суперинфекции и кровотечения [].
    В тоже время необходимо принять во внимание тот факт, что пациенты с инфекционной природой ОРДС входили в данные исследования субпопуляционно, и только около половины из них приходилось на лиц с пневмонией []. Осторожное отношение к назначению ГКС при ОРДСВ связано с неопределённостью временного окна для начала терапии, оптимального препарата (гидрокортизон, метилпреднизолон) и режима его дозирования.
    Продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов с тяжелой
    ВП без проявлений СШ, однако их клинические преимущества остаются противоречивыми.
    Иммуноглобулины
    Использование ИГ при терапии инфекций, осложненных сепсисом основано на разнообразных эффектах: нейтрализация бактериальных токсинов и ряда других компонентов клеточной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-презентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного ответа за счёт снижения секреции провоспалительных

    62 медиаторов и связывания циркулирующих цитокинов, восстановление реактивности клеток при феномене "иммунного паралича" [].
    Наибольшие перспективы при лечении сепсиса связаны с использованием поликлональных ИГ, которые в ходе метаанализа РКИ продемонстрировали снижение относительного риска смерти по сравнению с плацебо, при этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных IgM [].

    Рутинное применение внутривенных ИГ у пациентов с тяжелой ВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных ИГ пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно.
    Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования ИГ (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты [].
    Гетерогенность септических больных по особенностям течения системного воспаления, тяжести органно-системных нарушений и прогнозу требует поиска и выделения субпопуляций больных, в которых назначение ИГ способно оказать наиболее значимый эффект.
    В качестве подходов для скрининга и выделения пациентов с наиболее высокой ожидаемой пользой от назначения ИГ следует использовать шкалы тяжести общего состояния, тяжести органных расстройств, детекцию в крови эндотоксина.
    Иммуностимуляция
    В настоящее время благодаря внедрению современных технологий интенсивной терапии большинство пациентов с тяжёлым инфекциями, в том числе осложнёнными
    СШ, переживает первую фазу системного воспаления – неконтролируемое гипервоспаление []. Однако, у некоторых из них через несколько дней или недель может формироваться состояние, которое характеризуются пониженной реактивностью в отношении любого повреждающего фактора.
    Для сепсис-индуцированной иммуносупрессии характерно снижение фагоцитарной активности моноцитов, их антигенпрезентирующей способности, торможение синтеза провоспалительных цитокинов и увеличение секреции антивоспалительных медиаторов и негативных костимулирующих молекул. Среди последних особое значение имеет

    63 моноцитарно-макрофагальный протеин PD-1 (programmed death 1), который индуцирует апоптоз, повышает секрецию ИЛ-10, блокирует пролиферацию Т-лимфоцитов []. Помимо дисфункции лимфоцитов у данной категории больных наблюдается обусловленное апоптозом снижение количества как Т, так и В-клеток [].
    Установленные изменения при СШ явились основанием для проведения экспериментальных и клинических исследований ЛС, способных восстанавливать активность лейкоцитов, в том числе гранулоцит-колониестимулирующего фактора
    (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ).
    Интерес к ГКСФ связан с его способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов []. Эффекты ГМКСФ заключаются в индукции пролиферации и дифференцировки нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, повышении экспрессии HLA-DR рецепторов на моноцитах, увеличении продукции провоспали- тельных цитокинов в ответ на стимуляцию эндотоксином [].
    Эффективность ГКСФ и ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага. Следует отметить, что мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении к терапии ГКСФ и ГМКСФ. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции (СВР) [].
    Эффективность ГКСФ и ГМКСФ исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с тяжелой ВП, осложнившейся формированием сепсиса и СШ []. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее по шкале АРАСНЕ II – 31 vs 25 баллов, и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

    Рутинное назначение ГКСФ и ГМКСФ при тяжелой ВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Результаты исследований свидетельствуют о том, что ориентация на критерии сепсиса/тяжёлого сепсиса/СШ при определении показаний к назначению ГКСФ и ГМКСФ недостаточна, поскольку в исследование попадают пациенты с различными проявлениями иммунологической дисфункции, в том числе и без иммуносупрессии [].
    Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции необходимо понимание фенотипа воспалительного ответа. В настоящее время мы не располагаем необходимыми фундаментальными знаниями и диагностическими критериями,

    64 раскрывающими особенности ответа макроорганизма на инфекцию, и, соответственно, не можем надлежащим образом индивидуализировать иммунотерапию у постели больного.
    Статины
    Статины являются ключевой группой гиполипидемических ЛС, что обусловлено их способностью обратимо ингибировать редуктазу ГМГ-КоА - ключевой фермент биосинтеза холестерина у человека []. В последнее время появились исследования о наличии у статинов дополнительного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, связанного с блокадой синтеза мевалоната. Мевалонат является прекурсором популяции изопреноидов, влияющих на распределение клеточных мембранных протеинов с сигнальными свойствами, в том числе контролирующих реакцию воспаления. Статины снижают провоспалительный потенциал лейкоцитов, ограничивая либерацию цитокинов, хемокинов и других реактантов острой фазы воспаления [].

    Назначение статинов как препаратов с противовоспалтельной активностью при
    ВП не рекомендуется.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Преимущества включения данной группы ЛС в комплексную терапию ВП изучались в семи исследованиях, при этом в пяти из них показано снижение летальности в группе статинов []. Однако доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при инфекциях, включая ВП, пока недостаточно, т.к. большинство исследований по дизайну являлись наблюдательными, носили ретроспективный характер, при оценке эффективности в них использовались различные конечные точки и длительность приема препаратов.
    Кроме того, ВП не является официально зарегистрированным показанием для применения данной группы ЛС.

    Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта