Главная страница
Навигация по странице:

  • Уровень убедительности рекомендаций I

  • 2.4. Инструментальная диагностика

  • Вп. ВП клинические рекомендации 17 02 20183. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18


    Скачать 1.27 Mb.
    НазваниеВнебольничная пневмония мкб 10 J13J18
    Дата25.11.2020
    Размер1.27 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаВП клинические рекомендации 17 02 20183.pdf
    ТипДокументы
    #153813
    страница3 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9
    Комментарии:
    Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ []. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен ТА.
    Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по
    Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований.
    Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости [].
    Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотри- цательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположи- тельных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической
    АБТ [].
    Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП. В

    21 соответствии с российскими клиническими рекомендациями
    «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» [].
    Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей [].

    Микробиологическое исследование образца плевральной жидкости при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму или другими методами с последующим культуральным исследованием, направленным на выделение аэробных и анаэробных возбудителей.
    Принципы выявления и идентификации микроорганизмов аналогичны исследованию других респираторных образцов []. Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью [].
    При тяжелой ВП объем микробиологических исследований должен быть расширен и дополнительно включать:

    Культуральное исследование двух образцов венозной крови;
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями
    (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии []. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью - частота положительных результатов гемокультуры варьирует от 5 до 30% []. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки клинических образцов. В частности, получение образцов крови на фоне АБТ как минимум в 2 раза снижает частоту положительной гемокультуры [].

    Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки и др.) на грипп методом ПЦР во время эпидемии гриппа в регионе или наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных;
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:

    22
    Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выбора режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является ПЦР и ее модификации []. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа А и В, определить субтип вирусов гриппа А, например, выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высоко патогенный вирус гриппа птиц А/H5N
    []. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе
    (ИФА) или иммунохроматографическом методе []. Их основным преимуществом является возможность выполнения “у постели больного” и быстрота получения результата. Однако, они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [].
    Правила получения, хранения и транспортировки клинических образцов в микробиологическую лабораторию для этиологической диагностики ВП указаны в
    Приложении 4.

    Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы Iразработаны иммунохроматографический тест и тест на основе ИФА. Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у пациентов с ВП составляет 70-95%, специфичность достигает 95% []. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза []. ПЦР не входит в стандарт диагностики легионеллезной ВП, но может быть рекомендована для исследования инвазивных респираторных образцов у больных с иммунодефицитом при подозрении на инфицирование другими видами Legionella spp. (не L. pneumophila), либо L.
    pneumophila, не относящимися к серогруппе I []. Культуральное исследование респираторных образцов с целью выявления Legionella spp., несмотря на 100% специфичность метода, в рутинной практике не рекомендуется, так как является дорогостоящим и трудоемким методом, чувствительность метода существенно варьирует

    23 в зависимости от исследуемого материала и квалификации персонала микробиоло- гической лаборатории [].
    Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматогра- фический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче []. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами []. Его использование особенно важно при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получавших системную АБТ.
    Ключевыми преимуществами экспресс-тестов являются быстрота получения результата, доступность клинического материала для исследования, возможность выполнения после начала АБТ без существенного снижения информативности []. Однако, экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с
    ХОБЛ [].

    При ВП не рекомендуется рутинное использование методов идентификации
    M. pneumoniae, C. pneumoniae, редких бактериальных возбудителейиреспиратор- ных вирусов (кроме вирусов гриппа).
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление
    M. pneumoniae и C. pneumonia должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности
    ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ), для выявления C. pneumoniae используются молекулярные и серологические методы исследования []. В РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК
    M. pneumoniae и С. pneumoniae []. Предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, БАЛ, ТА), при невозможности их получения - объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки [].
    Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммуно- хроматографии, ИФА, иммунофлюоресценции []. Методы по обнаружению

    24 специфических антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютиниции, ИФА и др.) сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики, культуральное исследование с целью выявления и идентификации респираторных вирусов рутинно не проводится. В настоящее время доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности, РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов [].

    При ВП не рекомендуется микробиологическое исследование инвазивных респираторных образцов - бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биоптаты, полученные путем «защищенной» браш-биопсии.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Исследование инвазивных респираторных образцов не имеет каких-либо преимуществ по сравнению с неинвазивными образцами и должно быть ограничено отдельными клиническими ситуациями, например, наличие факторов риска инфицирования редкими и/или трудно выявляемыми другими методами возбудителями, неэффективность АБТ у пациентов с тяжелым течением заболевания [].
    При исследовании инвазивных респираторных образцов и выделении условно- патогенных микроорганизмов важное значение приобретает микробная нагрузка - клинически значимыми считаются возбудители, выделенные из БАЛ в количестве > 10 4
    КОЕ/мл, биоптата, полученного с помощью защищенных щеток - > 10 3
    КОЕ/мл [].
    2.4. Инструментальная диагностика
    Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования
    (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, фибробронхоскопию, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).
    Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:

    Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции);
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:

    25
    Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [].
    Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах []. Изменения чаще носят односторонний характер, распрост- раняются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.
    Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии). Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевро- пневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком.
    Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При рентгеноло- гическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка. Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразрешающей КТ легких – видимость стенок бронхов и элементов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации. Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные. Обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных пневмониях.
    Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. Такие изменения определяются как бронхопневмония. Двухсторонние диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

    26
    В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто
    заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в
    этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. У большинства пациентов
    флюорография позволяет подтвердить или исключить наличие воспалительного процесса
    в легочной ткани, особенно при распространении его на один или несколько
    бронхолегочных
    сегментов.
    При
    сомнительных
    результатах
    флюорографии
    целесообразно выполнение полноформатной рентгенографии [].
    Несмотря на некоторые особенности, установление этиологии пневмонии по рентгенологической картине (характер, расположение воспалительной инфильтрации и др.) в большинстве случаев невозможно.
    Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:

    Пульсоксиметрия с измерением SpO
    2
    для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [].
    Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:

    ЭКГ в стандартных отведениях.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при
    ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС) [].

    Всем пациентом с ВП в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение
    ВП в 10-25% случаев []. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью

    27 определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры
    [].
    В последние годы появились данные о возможности использования УЗИ легких для выявления легочной консолидации (выполняется по специальному протоколу).
    Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке больных позволяют рассматривать УЗИ легких как перспективный
    “прикроватный” метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у больных
    ОРИТ [].

    КТ органов грудной полости не является обязательным методом исследования при
    ВП и выполняется только при наличии определенных показаний;
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости.
    Показания к КТ:
    1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.
    2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.
    3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).
    Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения.

    Рентгеноскопия не является обязательным и рутинным методом исследования при
    ВП, выполняется только при наличии определенных показаний.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:

    28
    Рентгеноскопия не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического исследования больных ВП. Применение рентгеноскопии ограничено клиническими ситуациями, в которых необходимо дифференцировать изменения в легочной ткани и скопления жидкости в плевральной полости. Изменение положения тела при рентгеноскопии позволяет выявить смещение свободного плеврального выпота и наметить место для выполнения плевральной пункции. Однако в настоящее время эта задача чаще решается с помощью других методов исследования, поэтому частота применения рентгеноскопии значительно уменьшилась.

    Фибробронхоскопия не является обязательным методом исследования при ВП, выполняется только при наличии определенных показаний.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта