Главная страница
Навигация по странице:

  • Уровень убедительности рекомендаций I

  • 1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa 1 и аспирации

  • 2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa 1

  • 3.5. Этиотропная АБТ ВП

  • 3.4.2. Респираторная поддержка

  • Вп. ВП клинические рекомендации 17 02 20183. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18


    Скачать 1.27 Mb.
    НазваниеВнебольничная пневмония мкб 10 J13J18
    Дата25.11.2020
    Размер1.27 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаВП клинические рекомендации 17 02 20183.pdf
    ТипДокументы
    #153813
    страница6 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9
    ИЗП, ЦС
    без антисинегнойной активности, РХ или эртапенема с макролидом;
    альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цефтриаксоном.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    У пациентов без факторов риска эмпирическая АБТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей (в первую очередь S. pneumoniaeL. pneumophila [].
    Рекомендованные режимы терапии в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор конкретного β-лактама может определяться рядом дополни- тельных факторов – сопутствующими заболеваниями, наличием препаратов в ЛПУ, затратной эффективностью.
    Имеются данные отдельных клинических исследований о сопоставимой эффективности монотерапии РХ с комбинированной терапией (β-лактамный антибиотик + макролид, β-лактамный антибиотик + фторхинолон) у пациентов с тяжелой ВП []. Однако, подобные исследования немногочисленны, большая часть из них носила нерандомизированный характер, либо не включала наиболее тяжелых пациентов, поэтому более надежной, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии (интубация, септический шок) остается комбинированная АБТ.

    АБТ выбора у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa
    является комбинация β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с
    ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернативой - комбинация
    β-лактамного АБП с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II-
    III поколения и макролидами, либо РХ.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].

    АМП выбора у пациентов с документированной/предполагаемой аспирацией
    являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы; альтернатива
    - комбинация ЦС III поколения без антисинегнойной активности с
    клиндамицином или метронидазолом.

    48
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Рутинное назначение препаратов, активных в отношении MRSA (ванкомицин, линезолид) в режимах эмпирической АБТ тяжелой ВП не рекомендуется ввиду ожидаемой низкой распространенности возбудителя в РФ.

    По показаниям всем госпитализированным пациентам с ВП дополнительно к АБП могут назначаться противовирусные препараты, активные против вирусов гриппа.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Наибольшее клиническое значение при ВП имеет инфицирование вирусами гриппа. В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предпола- гающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы – осельтамивира или занамивира. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на грипп методом ПЦР.
    Рекомендации по режиму дозирования АМП представлены в таблице 13.

    У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, ДН, проявлений ПОН.
    Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ.
    При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

    49

    Всем пациентам при достижении критериев клинической стабильности целесообразно рассмотреть возможность перевода с парентерального на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия [].
    Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности []. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь [].
    Для ступенчатой терапии можно использовать следующие АБП: амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам левофлоксацин, моксифлок-сацин, кларитромицин, азитромицин, линезолид, клиндамицин. Для некоторых АБП, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим, цефтриаксон → цефдиторен, амоксициллин/ клавуланат, ампициллин → амоксициллин).
    Переход с парентерального на пероральный режим АБТ должен осуществляться при стабилизации гемодинамических показателей пациента, снижении температуры тела и улучшении клинических симптомов и признаков ВП [].
    При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие критерии:

    Снижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

    Отсутствие нарушений сознания;

    Частота дыхания < 24/мин

    Частота сердечных сокращений < 100/мин

    Систолическое АД > 90 мм рт ст

    SpO
    2
    > 90% или PaO
    2
    > 60 мм рт ст (артериальная кровь);

    50

    Отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.
    Возможность перехода на пероральный способ введения АБП появляется в среднем через 2-4 дня с момента начала лечения [].
    Таблица 11. Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП
    1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa
    1
    и аспирации
    Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или
    Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
    2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa
    1
    Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипене в/в
    + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в
    2
    или
    Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
    + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
    +/- аминогликозид II-III поколения
    3
    в/в
    3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
    Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или
    Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
    При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир
    4
    внутрь или занамивир ингаляционно (см. комментарии в тексте)
    1
    длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП
    2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки
    3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa
    4
    у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

    Длительность АБТ нетяжелой ВП определяется индивидуально, при тяжелой ВП неточненной этиологии должна составлять не менее 10 дней; при решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ
    (см. комментарии).
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) [].
    Комментарии:
    Оптимальная продолжительность применения АБП у госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена. Метаанализ исследований,

    51 оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявил различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в ОРИТ []. В связи с этим, по мнению экспертов, при тяжелой ВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна составлять не менее 10 дней.
    Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляемых возбудителей.
    Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa и др.) [].
    При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточтости АБТ:
    К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:

    стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;

    отсутствие интоксикационного синдрома;

    частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

    отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

    количество лейкоцитов в крови <10 х 10 9
    /л, нейтрофилов <80%, юных форм
    <6%;

    отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
    Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации – таблица 9.
    В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии.
    Длительность применения противовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней [].
    Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [].

    52
    Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
    Однако, в случае длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику
    ВП с другими заболеваниями.
    3.5. Этиотропная АБТ ВП
    Рекомендации по выбору АБП в случае выявления конкретного возбудителя ВП представлены в таблице 12. Следует отметить, что, несмотря на эмпирический выбор АБП для стартовой терапии, у госпитализированных пациентов, особенно при тяжелом течении
    ВП, должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей де-эскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя [].
    Таблица 12. Рекомендации по этиотропной АБТ ВП
    Возбудитель
    Препараты выбора
    Альтернативные препараты
    S. pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы
    Амоксициллин
    Ампициллин
    ЦС:
    - Цефотаксим
    - Цефтаролин
    - Цефтриаксон
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Гемифлоксацин
    S. pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы
    Амоксициллин в высокой дозе
    ЦС:
    - Цефотаксим
    - Цефтаролин
    - Цефтриаксон
    ФХ:
    - Моксифлоксацин
    - Левофлоксацин
    - Гемифлоксацин
    Ванкомицин
    Линезолид
    C. pneumoniae,
    C. psittaci
    Доксициклин
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Гемифлоксацин
    M. pneumoniae
    Макролиды
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Гемифлоксацин
    Доксициклин
    H. influenzae
    ИЗП:
    Карбапенемы:

    53
    - Амоксициллин/клавуланат
    - Ампициллин/сульбактам
    ЦС:
    - Цефепим
    - Цефотаксим
    - Цефтаролин
    - Цефтриаксон
    - Цефдиторен
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Гемифлоксацин
    - Имипенем
    - Меропенем
    - Эртапенем
    S.aureus метициллин-чувствительные штаммы
    Оксациллин
    Цефазолин
    ИЗП:
    - Амоксициллин/клавуланат
    - Ампициллин/сульбактам
    - Амоксициллин/сульбактам
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Гемифлоксацин
    Линезолид
    S.aureus метициллино- резистентные штаммы
    Линезолид
    Ванкомицин
    Цефтаролин
    1
    Legionella spp.
    Левофлоксацин + Рифампицин
    Азитромицин + Рифампицин
    Доксициклин + Рифампицин
    Enterobacteriaceae (БЛРС -)
    ЦС:
    - Цефепим
    - Цефдиторен
    - Цефотаксим
    - Цефтаролин
    - Цефтриаксон
    Карбапенемы:
    - Имипенем
    - Меропенем
    - Эртапенем
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин
    - Офлоксацин
    - Ципрофлоксацин
    ИЗП:
    - Амоксициллин/клавуланат
    - Ампициллин/сульбактам
    - Амоксициллин/сульбактам
    Enterobacteriaceae (БЛРС +)
    Карбапенемы:
    - Имипенем
    - Меропенем
    - Эртапенем
    Пиперациллин/тазобактам
    Цефоперазон/сульбактам
    P. aeruginosa
    Карбапенемы:
    - Имипенем
    - Меропенем
    ЦС:
    - Цефепим
    - Цефтазидим
    Пиперациллин/тазобактам
    Ципрофлоксацин
    + АГ:
    - Амикацин
    - Гентамицин
    - Тобрамицин
    C. burnetii
    Доксициклин
    ФХ:
    - Левофлоксацин
    - Моксифлоксацин

    54
    - Гемифлоксацин
    Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины
    1
    только при подтвержденной чувствительности возбудителя
    Таблица 13. Рекомендуемые дозы АМП у больных ВП с нормальной функцией печени и почек
    АМП
    Режим дозирования
    Азитромицин
    0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс)
    0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)
    0,5 г в/в каждые 24 ч
    Амикацин
    15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
    Амоксициллин
    0,5 г внутрь каждые 8 ч или 1 г внутрь каждые 12 ч
    (при инфицировании ПРП 1 г внутрь каждые 8 ч)
    Амоксициллин/клавуланат
    0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину
    1,2 г в/в каждые 6-8 ч
    Амоксициллин/сульбактам
    0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину
    1,5-3 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
    Ампициллин
    1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч
    Ампициллин/сульбактам
    1,5-3 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
    Ванкомицин
    15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
    Гемифлоксацин
    0,32 г внутрь каждые 24 ч
    Гентамицин
    3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
    Доксициклин
    0,2 г внутрь каждые 12 ч
    Занамивир
    10 мг ингаляционно каждые 12 ч
    Имипенем
    1 г в/в каждые 6-8 ч
    Кларитромицин
    0,5 г внутрь каждые 12 ч
    0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением)
    0,5 г в/в каждые 12 ч
    Клиндамицин
    0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч
    0,3-0,45 г внутрь каждые 6 ч
    Левофлоксацин
    0,5 г внутрь или в/в каждые 12-24 ч
    Линезолид
    0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч
    Меропенем
    1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна 3-х часовая инфузия)
    Метронидазол
    0,5 г внутрь каждые 8 ч
    0,5-1,0 г в/в каждые 8-12 ч

    55
    Моксифлоксацин
    0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч
    Оксациллин
    2,0 г в/в, в/м каждые 4-6 ч
    Осельтамивир
    75-150 мг внутрь каждые 12 ч
    Офлоксацин
    0,4 г внутрь или в/в каждые 12 ч
    Пиперациллин/тазобактам
    4,5 г в/в каждые 6-8 ч
    Рифампицин
    0,45-0,6 г внутрь или в/в каждые 24 ч
    Тобрамицин
    3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
    Цефазолин
    2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч
    Цефдиторен
    0,4 г внутрь каждые 12 ч
    Цефепим
    2,0 г в/в каждые 8-12 ч
    Цефоперазон/сульбактам
    4 г в/в, в/м каждые 12 ч
    Цефотаксим
    1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
    Цефтазидим
    2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч
    Цефтаролин
    0,6 г в/в каждые 12 ч
    Цефтриаксон
    1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч
    Ципрофлоксацин
    0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч
    0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
    Эртапенем
    1 г в/в или в/м каждые 24 ч

    56
    3.4.2. Респираторная поддержка
    Острая ДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов наряду с системной АБТ []. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, составляет
    46% [].

    Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО
    2
    < 55 мм рт.ст. или SрO
    2
    < 88% (при дыхании воздухом).
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта