Вп. ВП клинические рекомендации 17 02 20183. Внебольничная пневмония мкб 10 J13J18
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
+++ высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом альтернативы, + низкая активность АМП; 0 отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro); 1 при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный 38 3.3. Лечение амбулаторных пациентов Всем пациентам с определенным диагнозом ВП в как можно более короткие сроки должны назначаться системные АБП; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз []. Несмотря на возможность первично вирусных пневмоний у взрослых, надежных способов их дифференциальной диагностики с бактериальными в настоящее время не существует []. У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создает угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение []. Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Рекомендации по выбору АБП для эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 8. Метаанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивавший АБП разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов >18 лет не выявил существенных различий между ними по эффективности и безопасности []. Стратификация больных и рекомендации по выбору АБП в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность ЛС в РФ. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. системные АБП ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие 39 госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин, альтернативными - макролиды; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении ключевого возбудителя ВП в данной группе пациентов – S. pneumoniae, а частота выделения нечувствительных к нему изолятов H. influenzae остается невысокой []. Несмотря на то, что аминопенициллины in vitro не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ они не уступали по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам []. В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач. Макролиды могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на β-лактамы в анамнезе). Их назначение может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae. Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющими других факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше. АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ являются ИЗП (амоксициллин/клавуланат и др.), альтернативными – РХ и цефдиторен; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в том числе обладающих некоторыми механизмами вторичной АБР) у этих больных возрастает, 40 в качестве АБП выбора им рекомендуются ИЗП (амоксициллин/клувуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам). Альтернативой является применение РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) или цефдиторена. Фторхинолоны in vitro имеют определенные преимущества перед ИЗП (более высокая активность в отношении энтеробактерий, действие на M. pneumoniae, C. pneumoniae, ПРП), однако это не находит подтверждения в сравнительных РКИ []. Кроме того, такой подход к применению фторхинолонов обусловлен необходимостью уменьшить селекцию АБР и возможность их использования при неэффективности АМП первого ряда []. Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации β-лактамного АБП и макролида не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска нежелательных лекарственных реакции (НЛР) и селекции АБР []. Рекомендации по режиму дозирования АБП представлены в таблице 13. У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Длительность АБТ определяется индивидуально; при решении вопроса об отмене АБП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (см. комментарии). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др. 41 Метаанализы РКИ, оценивавшие исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами []. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ []. К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови <10 х 10 9 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Обычно при таком подходе длительность применения АБП не превышает 7 дней. В то же время следует отметить, что короткие кусы АБТ могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого и старческого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом “ответе” на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S. aureus, P. aeruginosa []. Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации – таблица 9. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГП не используется для оценки достаточности АБТ. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения []. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. 42 Таблица 8. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернатива Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний 1 , не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска 2 S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы Амоксициллин внутрь Макролид внутрь 3 Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями 1 и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска 2 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы ИЗП (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) внутрь РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь ИЛИ Цефдиторен внутрь Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин, РХ – респираторный хинолон 1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. 3 В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) 43 Таблица 9. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ Симптом/признак Пояснения Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,2ºС При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки Кашель Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ Хрипы при аускультации Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП Пациенты с ВП могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз. 3.4. Лечение госпитализированных пациентов При госпитализации пациента с ВП необходимо, прежде всего, решить вопрос о месте лечения - отделение общего профиля или ОРИТ. Крайне важным является быстрое выявление признаков тяжелой ВП, так как данные пациенты требуют неотложной помощи в условиях ОРИТ (см. раздел “оценка тяжести и прогноза при ВП”). 3.4.1. Антимикробная терапия Всем пациентам с определенным диагнозом ВП в как можно более короткие сроки должны назначаться системные АБП; при подозрении на тяжелую ВП назначение АМП является неотложным. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: При тяжелой ВП отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз []. В случае развития СШ как осложнения ВП время начала АБТ целесообразно сократить до 1 ч []. АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП. 44 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ []. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии. При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП внутрь. Выбор препаратов для стартовой АМТ осуществляется эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Рекомендации по выбору АБП для эмпирической терапии нетяжелой ВП представлены в таблице 10. У госпитализированных пациентов возможно применение широкого круга АБП - ампициллина, ИЗП, цефалоспоринов с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролин), эртапенема, респираторных фторхинолонов, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность []. Стратификация больных аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов - потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ. К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй – с наличием таковых (прием системных АБП ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней). 45 АБП выбора у пациентов без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ампициллин, альтернативными – ИЗП и РХ; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenza, в отношении которых ампициллин сохраняет высокую активность []. В связи с этим рутинное назначение АБП более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. Респираторные фторхинолоны могут применяться при невозможности назначить аминопенициллины (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на β-лактамы в анамнезе), ИЗП – при низкой приверженности терапии ампициллином, который требует 4-х кратного введения в сутки (см. раздел “Рекомендации по режиму дозирования АМП”). АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Несмотря на различия в спектре активности in vitro рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью []. В регионах с высокой распространенностью ПРП, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролин []. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых можно ожидает белее высокую эффективность при назначении эртапенема []. При развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны препараты с высокой активностью против S. aureus. Несмотря на наличие когортных проспективных и ретроспективных исследований, демонстрирующих опреедленные преимущества комбинации β-лактам+макролид по сравнению с монотерапией β-лактамными АБП у госпитализированных больных, рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР. 46 Таблица 10. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернатива Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний 1 , не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска 2 S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Респираторные вирусы Ампициллин в/в, в/м ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин, в/в Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями 1 и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска 2 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacterales Респираторные вирусы ИЗП (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) в/в, в/м ИЛИ ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в, в/м ИЛИ РХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в ИЛИ Цефтаролин 3 в/в ИЛИ Эртапенем 4 в/в, в/м Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин, ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный хинолон 1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение 2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней 3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования 4 Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией 47 Выбор режима эмпирической АМТ тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации – таблица 11. АБТ выбора у пациентов без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирацииявляется комбинация |