Методичка Работа медицинской сестры хирургического стационара ИЗ МОСКВЫ, правленная для типографии 07.10.2015. Методичка Работа медицинской сестры хирургического стационара И. Волгоградский государственный медицинский университет кафедра хирургических болезней
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
Первая помощь и лечение при отморожении. Лечение отморожения необходимо начать на догоспитальном этапе, так как его результаты напрямую зависят от адекватности и своевременности оказания первой помощи. Чаще ее оказывают в дореактивном периоде отморожения. Первоочередной задачей является устранение действия повреждающего агента, после чего необходимо восстановить кровообращение в зоне, подвергшейся действию холода, которое осуществляется двумя путями. Сняв с конечностей промерзшие одежду и обувь, на пораженные участки накладывается изолирующая повязка, пострадавшему дается горячее питье и организуется скорейшую его доставку в ближайший стационар. Согласно другому методу, пораженную конечность помещают в воду, температура которой равна 17-18°С, и постепенно (в течение 1 часа) доводят ее до 36°С. При возникновении гиперемии, активных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» зоны поражения процедуру заканчивают. Осушив сухим полотенцем конечность, на нее накладывается ватно-марлевая повязка и надевается целлофановый мешок. Особенности работы палатной медицинской сестры травматологического отделения. Травма - это повреждение тканей, органов и частей тела вследствие действия механических, термических, химических и других факторов. Выделяют различные виды травм: производственная (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственная (дорожно-транспортная, бытовая), сочетанная и комбинированная травма, изолированная и множественная. По характеру повреждения можно выделить ранение, перелом, ожог и другие виды травмы. Переломы (fractura) – это самое частое повреждение, характеризующееся нарушением целостности кости, возникшим под действием внешнего фактора (травматического) или при изменениях костной ткани вследствие опухолевых процессов, развития остеомиелита (патологический фактор). Переломы бывают врожденные и приобретенные, полные и неполные, открытые и закрытые. Диагностика этого вида повреждений основывается на данных клиники и рентгенографического исследования. К абсолютным симптомам перелома относят наличие в ране костных фрагментов, выпячивание кожи над отломками кости, патологическая (вне физиологического сустава) подвижность, костная крепитация, последнюю не исследуют в связи с возможным повреждением сосудов, нервов при проверке ее наличия, а также рентгенологические данные. Каждый признак подтверждает диагноз перелома. Возможны и другие симптомы (нарушение функции конечности, локальная боль, усиливающаяся при движении и пальпации, деформация и укорочение конечности, отек и кровоизлияние в мягкие ткани), которые называются относительными, поскольку могут быть симптомами другой патологии и лишь помогают предположить диагноз перелома. Основные принципы лечения переломов: - правильное и своевременное оказание первой помощи до обращения в специализированное лечебное учреждение; - своевременная диагностика перелома с рентгенографическим исследованием в двух проекциях; - как можно более раннее и точное сопоставление костных отломков с необходимым обезболиванием; - надежная фиксация сопоставленных костных отломков до их сращения; - активное проведение мероприятий, ведущих к улучшению процессов консолидации; - комплекс функционального лечения. Первая помощь при переломе. Во избежание развития болевого и травматического шока оказывать первую помощь при переломах начинают с обезболивания. Обязательно выполнение транспортной иммобилизации зоны повреждения специальными шинами или имеющимися в наличии подручными средствами (рис.5, приложение). Шина должна фиксировать не менее 2-3 суставов с обеих сторон от перелома. При продолжающемся кровотечении осуществляют его остановку пальцевым прижатием сосуда, кровоостанавливающим жгутом или другим способом. При открытых переломах необходима асептическая повязка. При оказании первой помощи на месте происшествия запрещено вправлять отломки кости, удалять осколки. Особую группу пациентов травматологических отделений составляют пациенты со скелетным вытяжением (рис.6, приложение). Особенности ухода за этими больными объясняются длительным постельным режимом. Особенности работы при лечении перелома гипсовой повязкой. При этом методе лечения переломов применяется беспрокладочный материал, а также гипсовую повязку с ватно-марлевой или матерчатой прокладкой. При этом используют герметично упакованные заводские гипсовые бинты, либо бинты, самостоятельно изготовленные из марли и гипса. В настоящее время широкое распространение получил термопластик, главным преимуществом которого является быстрое затвердевание, гигиеничность и легкость повязки. Гипс представляет собой сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130°С. Просушенный гипс – мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой образует плотную кристаллическую массу. Для проверки качества гипса проводят следующую пробу: при смешивании гипса с равным количеством воды при комнатной температуре через 5-6 мин должна образоваться твердая пластина, которая не крошится и не деформируется при надавливании. Для приготовления гипсового бинта непосредственно в лечебном учреждении поверхность стола покрывают тонким слоем просеянного гипса, поверх него укладывают раскатанный конец марлевого бинта длиной 30-50 см, после чего марлю посыпают слоем гипса толщиной 1-2 мм, равномерно разглаживая бинт и втирая порошок в марлевую ткань. Приготовленную часть складывают и разворачивают следующий отрезок марлевого бинта. После этого бинт отрезают и свободный конец загибают поверх скатки, что облегчает его поиск при замачивании. Необходимо помнить, что слишком тугое сворачивание гипсового бинта препятствует проникновению воды вовнутрь во время его замачивания, а при рыхлом скатывании часть гипса высыпается из бинта. Обычно из одного фабричного марлевого бинта заготавливают два гипсовых. При лечении перелома предпочтение отдают лонгете, когда повязка окружает конечность на 2/3 ее диаметра. Круговую (циркулярную) повязку накладывают чаще после ликвидации отека и только в стационаре. Техника наложения гипсовой повязки. Перед наложением гипсовой повязки телу пациента или конечности придают такое положение, которое будет зафиксировано гипсом. Бинт или лонгету замачивают в большом тазе в теплой воде с таким расчетом, чтобы ее хватило на всю повязку. Доливать воду не рекомендуют, поскольку разница температуры сказывается на прочности гипсовой повязки. Замачивают по одному бинту, полностью погружая его в воду и удерживая в ней до прекращения отхождения пузырьков воздуха из бинта. Через 2-3 минуты бинт вынимают и слегка отжимают лишнюю воду. Надо помнить, что при скручивании бинта или при надавливании на его центр происходит вытекание жидкого гипса, такой бинт становится непригодным к использованию. Не рекомендуют форсировать намокание бинта путем его сжимания в воде для вытеснения воздуха, так как это замедлит проникновение жидкости между слоями. Правила наложения гипсовой повязки: - конечность должна по возможности находиться в физиологически выгодном положении; - бинт накладывают без натяжения, раскатывая его по телу, и каждый слой разглаживают ладонью, в результате слои плотно прилегают друг к другу и образуют единое целое; - костные выступы, подвергающиеся максимальному давлению, укрывают ватно-марлевыми подушечками; - разглаживание повязки обеспечивает ее моделирование по контуру конечности и плотное прилегание к телу, благодаря чему повязка не вращается и не натирает кожу; - в процессе бинтования положение конечности не меняют; - дистальные участки конечности, на которую накладывают повязку, оставляют свободными для последующего наблюдения за состоянием кровообращения конечности; - поддерживают конечность ладонью, а не пальцами, чтобы не возникало пальцевых вдавлений в самой повязке. В травматологической практике используют постоянное липкопластырное и, чаще, скелетное вытяжение. В первом случае тягу осуществляют клейкими лентами, крепящимися к коже (накожное вытяжение), и применяют его, когда для удержания отломков не требуется больших усилий, чаще всего у ослабленных больных и у детей. Более надежным считается скелетное вытяжение, когда груз крепят к металлической конструкции, состоящей из скобы и спицы, проведенной через кость. Особенности работы палатной медицинской сестры торакального отделения. У большинства пациентов, которым производятся операции на сердце, легком, вследствие болезни уже при поступлении имеются явления дыхательной и сердечной недостаточности, которые утяжеляются операционной травмой. Больные, оперированные на органах плевральной полости, в первые часы и дни после хирургического вмешательства нуждаются в постоянном контроле их общего состояния и функций жизненно важных органов. Оснащение палаты торакального профиля имеет свои особенности. В ней должна быть постоянная централизованная подача увлажненного кислорода. В отделении должны быть всегда готовые к работе электроотсосы, аппараты искусственной вентиляции легких, ларингоскоп, интубационные трубки, набор для трахеостомии и другие инструменты и лекарственные средства, необходимые при оказании неотложной помощи. В торакальном отделении часто могут возникать угрожающие жизни состояния, требующие неотложной помощи, к ним относят: - тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда). - тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость. - напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи. - разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма – результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже – проникающее ранение груди. - окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом. - разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания. Как правило, на двое суток после операций на органах плевральной полости назначается индивидуальный сестринский пост. Каждый час измеряют артериальное давление, частоту пульса и дыхания, систематически производят рентгеновские снимки, делают анализы. В первые часы особое внимание должно быть направлено на борьбу с послеоперационным шоком. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину, тепло укрывают, к ногам кладут грелку. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При проникающих ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; происходит засасывание воздуха в плевральную полость; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики. Признаки напряженного пневмоторакса: подкожная эмфизема; громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии; смещение трахеи в сторону здорового легкого; ослабление дыхательных шумов; нестабильность гемодинамики. Данные рентгенографии: легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер; уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы; смещение средостения в сторону здорового легкого. Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии. Это врачебная манипуляция. До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15-20 см. вд. ст. Это также достигается дренированием полости плевры в конце операции и созданием в ней при помощи различных вакуумных аппаратов определенной степени разряжения. При применении пассивного клапанного дренажа по Бюлау на наружный конец дренажной трубки, введенной в плевральную полость, укрепляют палец от резиновой перчатки с разрезом и опускают трубку в бутыль емкостью 500 мл с антисептической жидкостью (рис.7, приложение) В обязанности палатной медицинской сестры входит контроль за дренажом, чтобы клапан постоянно находился погруженным в жидкость, иначе нарушается герметичность системы. Активное дренирование продолжается 1-3 суток, а затем дренаж извлекают. После удаления дренажей эвакуацию плеврального содержимого производят с помощью пункций плевральной полости. Особенности работы палатной медицинской сестры урологического отделения Среди больных с заболеваниями мочевыделительной системы составляют особую группу пациенты с задержкой мочи, когда полноценный акт мочеиспускания невозможен, недержанием мочи, выраженным болевым синдромом. Этим больным возможна установка мочевого катетера (рис.8, приложение). После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т-образную повязку или суспензорий, в треугольной площадке последнего делается отверстие для полового члена. Уход за больным с эпицистостомой. Эпицистостома (цистостома, надлобковый свищ мочевого пузыря) - это искусственный мочевой свищ для эвакуации мочи из мочевого пузыря, который накладывается временно или остается постоянно при повреждениях мочевого пузыря, уретры и заболеваниях мочевыделительной системы (опухолях предстательной железы). Операция создания мочевого свища заканчивается введением дренажной трубки в мочевой пузырь и наложением стерильных салфеток (по типу штанишек) вокруг дренажа. Закрепляются салфетки клеоловой или лейкопластырной повязкой. Дренажную трубку опускают в чистую, прозрачную, мерную плотно закрывающуюся емкость, заполненную антисептическим раствором (50-100 мл). Мочевой пузырь промывают через эпицистостому 3 раза в сутки. После стихания острых явлений и восстановления мочеиспускания естественным путем дренажную трубку извлекают. Мочевой свищ заживает самостоятельно в течение нескольких дней. В ряде случаев пациент нуждается в эпицистостоме длительное время, тогда после формирования свища (заживления раны и снятия швов) дренажная трубка заменяется катетером Пеццера, последний опускается в мочеприемник. Особенности ухода за эпицистостомой после формирования свища. Медицинская сестра обязана: - фиксировать мочеприемник к туловищу пациента; - опустить катетер Пеццера в мочеприемник, обеспечив герметичность; - регулярно проводить смену мочеприемника. Если он многоразовый - дезинфицировать и дезодорировать его; - ежедневно обрабатывать кожу вокруг цистостомы водой с мылом, тщательно смывая остатки последнего; - при появлении мацерации кожи использовать защитные мази и пасты; - 2-3 раза в неделю промывать мочевой пузырь через эпицистостому водным антисептическим раствором до чистых промывных вод; - научить пациента и родственников уходу за кожей вокруг цистостомы, мочеприемником. Смена катетера Пеццера проводится урологом 1 раз в 3-4 нед. Особенности работы палатной медицинской сестры с пациентами, оперированными на органах брюшной полости Специфика хирургии органов брюшной полости обусловлена сложностью анатомии, особенностями физиологии и реакции органов на оперативное вмешательство, высокой потенциальной возможностью плохо контролируемого развития инфекции при возникновении осложнений. Практически всем больным с первых суток после операций на органах брюшной полости разрешается перемена положения тела в пределах кровати, дыхательные упражнения, массаж. Сразу же после операции на область раны с целью сужения мелких сосудов и предупреждения развития гематомы кладут пузырь со льдом. Кроме того, местное применение холода оказывает обезболивающий эффект. Отрыжка - внезапное, непроизвольное выделение через рот газов из желудка или пищевода, иногда вместе с небольшими порциями жидкого содержимого желудка. Избыточное количество воздуха вследствие увеличения внутрижелудочного давления рефлекторно вызывает сокращение мышц желудка и расслабление мышц входа в желудок, что и способствует возникновению отрыжки. В этой ситуации следует опорожнить желудок и промыть его с помощью зонда. Рвота - сложный акт, результатом которого является извержение наружу содержимого желудка: закрывается выход из желудка и открывается вход, содержимое желудка как бы выдавливается опустившейся в результате глубоко вдоха диафрагмой и сократившимися мышцами брюшного пресса. Если состояние больного позволяет, то при возникновении рвоты его следует посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз, обтереть рот и дать воды для полоскания рта. При тяжелом состоянии больного нужно немедленно убрать из-под его головы подушку, опустить головной конец кровати, повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути, и не возникло аспирационной пневмонии или асфиксии. Под угол рта подставляют лоток или подкладывают полотенце. После рвоты больного умывают, полость рта обрабатывают влажным тампоном. В случае кровавой рвоты следует уложить больного на бок, положить холод на живот, запретить прием внутрь пищи, жидкости, лекарств. Рвотные массы не убирать до осмотра врача, которого немедленно поставить в известность о случившемся. Дальнейшие действия производятся по назначению врача. При возникновении тошноты с целью профилактики рвоты необходимо опорожнить и промыть желудок с помощью зонда. При метеоризме - скоплении газов в кишечнике - лечебные мероприятия начинают по назначению врача с введения в прямую кишку газоотводной трубки, которая представляет собой резиновую трубку длиной 30-50 см с диаметром просвета 5-10 мм. Смазав вазелином закругленный конец трубки, ее вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Перед введением сестре необходимо одеть резиновые перчатки, смазать указательный палец вазелином и при необходимости помочь пальцем проводить трубку. Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, без насилия и болезненности. Трубку можно оставлять в кишке на несколько часов. Свободный конец трубки обычно опускают в подкладное судно, так как по ней может вытекать и жидкое содержимое кишечника. После удаления трубки область ануса обтирают влажным тампоном, а в случае раздражения смазывают цинковой мазью. Трубку тщательно моют водой с мылом и кипятят. У истощенных, онкологических, больных пожилого и старческого возраста иногда в послеоперационном периоде наблюдается расхождение краев раны брюшной стенки с выпадением внутренностей наружу. Такое осложнение называется эвентерацией, чаще оно возникает на 8-10-й день после лапаротомии, иногда в день снятия кожных швов. При кашле, резком напряжении брюшного пресса, а иногда без всяких видимых причин больной замечает, что повязка пропитывается светлым серозным или кровянистым отделяемым, которое может быть обильным. В рану из брюшной полости выпадают сальник и петли кишок, они подвергаются опасности охлаждения, загрязнения, что может привести к разлитому воспалению брюшины - перитониту или к ущемлению внутренностей и шоку. Эвентерация требует немедленной операции. |