Вопрос 1 Современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки
 Скачать 104.24 Kb.
|
|
1.7. Осложнения язвенной болезни Вопрос 1 Современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь (ЯБ) относится к широко распространенным заболеваниям. Считается, что 2-5% взрослого населения болеют и около 10% имеет предрасположенность к заболеванию ЯБ. Мужчины страдают ЯБ чаще женщин, однако за последние десятилетия отмечается нарастание частоты заболевания у женщин. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1, после 60 лет язва желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются приблизительно с одинаковой частотой. С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Однако наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему. Без определенной наследственной предрасположенности трудно представить возникновение ЯБ. Установлен ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ: - наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; - врожденный дефицит фукомукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагандинов снижают резистентность слизистой оболочки; - группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе). В настоящее время ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности отводят инфекции Helicobacterpylori (H. pylori) и нестероидным противовоспалительным средствам. Решающим звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относят: - усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; - нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс) Факторами защиты являются: - резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; - желудочное слизеобразование; - адекватная продукция бикарбонатов; - активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; - достаточное кровоснабжение слизистой; - нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; - иммунная защита Важно отметить, что многие из указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны и полипептиды (рис. 1). Нарушение соотношение факторов агрессии и защиты может быть различным в каждом конкретном случае. Так, при ЯБ двенадцатиперстной кишки чаще ведущую роль играет повышение кислотно-пептической агрессии, тогда как при ЯБ желудка на первый план может выступать снижение факторов защиты слизистой желудка и дуоденогастральный рефлюкс. Рис. 1. Основные патогенетические механизмы язвообразования  В настоящее время большое значение в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту - Helicobacterpylori (H. pylori). Эрадикация приводит к изменению течения ЯБ и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения. Роль H. pylori в развитии ЯБ двоякая: с одной стороны в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, H. pylori постоянно защелачиваетантральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl. С другой стороны ряд штаммов выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочка. Все это приводит к развитию антрального гастрита (гастрита типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции Н. pylori в дуоденум, дуодениту, а при наличии наследственной предрасположенности может реализоваться в ЯБ (рис. 2). Рис. 2. Предположительная роль Helicobacterpylori в развитии дуоденальной язвы  Нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), наряду с Н. pylori инфекцией, придается важная роль в патогенезе ЯБ. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительное время принимающих НПВП. Механизм реализации ульцерогенного действия этих лекарственных препаратов многообразен. Нестероидные противовоспалительные средства, прежде всего, действуют на защитный барьер слизистой оболочки, повреждая его, изменяя количественный и качественный состав слизи, подавляя синтез эндогенных простагландинов. В механизме действия НПВП важную роль играет ингибирование биосинтеза простагландинов, связанное с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). Имеет два изофермента ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, тогда как угнетение активности изофермента ЦОГ-2 определяет противовоспалительный эффект препаратов (рис. 3). Ингибирование только одной из разновидностей ЦОГ, а именно ЦОГ-2, позволяет избежать повреждений слизистой оболочки желудка, при сохранении противовоспалительного эффекта. В настоящее время созданы препараты (мелоксикам и др.), избирательно угнетающие ЦОГ-2 без повреждения слизистой оболочки желудка. Знание механизмов, приводящих к повреждению слизистой оболочки и образованию гастродуоденальных язв, позволяет выбрать наиболее рациональное лечение. В зависимости от механизма действия выделяют следующие групп лекарственных средств, применяемых при лечении больных ЯБ: - антациды; - антисекреторные средства (холинолитики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы); - препараты местного защитного действия (цитопротекторы, репаранты); - препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию (психотропные средства, регуляторы моторно-эвакуаторной функции - прокинетики, гастроинтестинальные гормоны); - антигеликобактерная терапия  Вопрос 2 Классификация язвенной болезни. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЯЗВЫ (луковица 12-перстной кишки,постбульбарная , пилорическая, малая кривизнажелудка ,тело желудка, кардиальный отдел желудка) ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННАЯ ИЛИ ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА БОЛЕЗНИ (обострение, ремиссия) ТЕЧЕНИЕ А) легкое (обострение 1 раз в 1-3 года) Б) средней тяжести (обострение 2-3 раза в год) В) тяжелое (3 и более обострений в год или непрерывнорецидивирующее) ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Кровотечение (15-20%). 2. Перфорация (4-10%). 3. Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз (5-10%). 4. Пенетрация (часто сочетается с другими осложнениями). 5. Малигнизация (20%, причем истинная малигнизация реже, но часто первично-язвенная форма рака желудка). Вопрос 3 Перечислите осложнения язвенной болезни и показания к оперативнымвмешательствам. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Абсолютные 1. Неотложные - перфорация язвы - профузное язвенное кровотечение 2. Плановые - пилородуоденальный стеноз - малигнизация язвы желудка - пенетрация язвы с формированием межорганного свища Относительные 1. Язвенная болезнь желудка - неэффективность консервативной терапии в течение 6¬8 недель при впервые выявленной язве; - рецидив язвы желудка; - сочетанная язва (II тип по Johnson) 3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки: - тяжелый вариант клинического течения; - постбульбарная. ОСЛОЖНЕНИЯ Кровотечение Перфорация Пенетрация Малигнизация Пилородуоденальный стеноз Вопрос 4 При каком осложнении язвенной болезни наблюдается развитиепанкреатита? Ответ: Пенетрация Вопрос 5 Выбор метода операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Ушиваниеперфоративного отверстия показано больным сразлитым фибринозно-гнойным перитонитом встадии токсемии и, тем более, в стадии полиорганной дисфункции. Независимо от сроков смомента перфорации и тяжести перитонита следует ограничиваться ушиванием при тяжелойсопутствующей патологии. Показанием к этойоперации являются старческий возраст и перфорация острых язв у этой категории больных.Лечение перитонита и сопутствующей патологииу этих пациентов является основной задачей.Некоторым резервом снижения летальности отперитонита служит формирование лапаростомыдля повторных санаций брюшной полости.Остальным больным с перфоративнымиязвами при соответствующих условиях можновыполнить радикальную операцию, направленнуюна основные патогенетические механизмы заболевания. Резецирующие операции и ваготомия недолжны противопоставляться, а применяться поопределенным показаниям или в сочетании.Резекция желудка показана при перфоративных язвах желудка любой локализации,включая привратник. Резецирующие операциицелесообразнее при перфорации пенетрирующих стенозирующих язв ДПК и при язвах ДПК,протекающих на фоне хронических нарушенийдуоденальной проходимости. Мы предпочитаемэти операции при сочетании перфорации с кровотечением, хотя не исключаем по ситуации ииссечение язвы со стволовой ваготомией.Остальным больным с язвой ДПК обоснованной операцией является ушивание перфорации всочетании с селективной проксимальной ваготомией. При стенозах, обусловленных обширнымвоспалительным инфильтратом вокруг язвы,операцию можно дополнить позадиободочнымгастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем. Опасность СПВ при перфоративных язвахпреувеличена. Но, безусловно, ее должен выполнять высококвалифицированный хирург, хорошоосвоивший технику этих операций. Вопрос 6 Назовите основные показания к резекции желудка. Абсолютные: злокачественные новообразования желудка, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника. Относительные показания: длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вопрос 7 Каковы показания к ваготомии? Отсутствие эффекта от консервативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки в течение двух лет. Сейчас это показание применяется все реже, так как эффективность новых схем лечения с применением антибактериальных препаратов достаточно высока. Непереносимость лекарственных противоязвенных препаратов. Отказ пациента от длительного лечения дорогостоящими препаратами. Часто рецидивирующее течение болезни, несмотря на лечение. Перфорация язвы. Кровотечение из пептической язвы или эрозивной слизистой желудка. Вопрос 8 Принципы предоперационной подготовки больных язвенной болезнью. Предоперационная подготовка -Диета: стол 1, а при наличии активной язвы - стол 1а. -Интенсивная противоязвенная терапия (особенно при наличии активной язвы), которая должна проводиться до полного рубцевания язвы или резкого уменьшения ее размеров. -В первые сутки после поступления в стационар проводится зондирование желудка с целью выявления количества содержимого. При нарушениях эвакуации из желудка (в норме натощак желудок не должен содержать более 200 мл прозрачного содержимого) производят зондирование желудка каждое утро и вечер (не ранее чем через 3 часа после последнего приема пищи), которое обязательно заканчивают промыванием желудка 2-3 литрами жидкости. По динамике количества получаемого при зондировании аспирата можно судить об эффективности предоперационной подготовки в отношении компенсации моторной функции желудка. -Измерение диуреза обязательно производят при наличии нарушений эвакуации из желудка. -Динамическое наблюдение за показателями красной крови, общим белком, электролитами, показателями КШН. -Коррекция водноэлектролитных и белковых нарушений путем переливания солевых растворов, гипертонического раствора глюкозы, белковых гидролизатов (под контролем ЦВД, ОЦК, диуреза). Введение большого количества растворов внутривенно целесообразно проводить в центральную вену, что менее утомительно для больного и позволяет избежать флебита периферических вен. -С целью более эффективной коррекции имеющихся нарушений больным с суб- и декомпенсированным стенозом целесообразно проведение катетера с помощью эндоскопа для энтерального питания за зону стеноза. Катетер извлекают за 3-4 дня до операции, после чего назначают ежедневные промывания желудка. Вопрос 9 Перечислите принципы послеоперационного ведения больных, оперированных на желудке. После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется. В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, осматривается мокрота. Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции не могут принести большого вреда, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток. Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками). УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса. Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по окончании вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Многие хирурги не позволяют больному пить в то время, когда стоит зонд, в то же время другие разрешают прием небольших количеств жидкости через определенные временные интервалы. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд причиняет больному неудобства и не должен сохраняться дольше, чем это необходимо. УХОД ЗА РАНОЙ. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран; после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей. Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование. Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительный парез кишечника и вздутие живота, инфекция области раны, а также легочные осложнения. Для расхождения краев характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны выявляется эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают сквозными узловыми швами. Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Помощь заключается в устранении источника кровотечения (нередко оперативным путем, иногда консервативными мерами - холод, тампонада, давящая повязка), местном применении гемостатических средств (тромбин, гемостатическая губка, фабричные пленка), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота). Легочные осложнения обусловлены нарушением кровообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным дыханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскурсий легких из-за вздутия желудка и кишечника. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении дыхательным упражнениям и откашливанию, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой, борьбе с болью. Парез желудка и кишечника наблюдается после операций на брюшной полости, обусловлен атонией мускулатуры пищеварительного тракта и сопровождается икотой, отрыжкой, рвотой и задержкой стула и газов. При отсутствии осложнений со стороны оперированных органов с парезом удается справиться путем носожелудочного отсасывания, гипертонических клизм и газоотводных трубок, внутривенного введения гипертонических растворов, средств, усиливающих перистальтику (прозерин), снимающих спазм (атропин). Перитонит - чаще всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желудок или кишечник. При появлении перитонеальных симптомов- запретить больному пить и есть, положить холод на живот, не вводить обезболиващих препаратов, пригласить врача. Психозы после операции возникают у ослабленных, легковозбудимых больных. По назначению врача вводиться подкожно 2,5% р-р аминазина. Тромбоэмболические осложнения. Для профилактики тромбообразования большое значение имеет активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием, ношение эластичных бинтов (чулков) при наличии варикозно-расширенных вен. Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). По назначению врача прием антикоагулянтов, под контролем показателей свертывающей системы крови. |