Вопрос 1 Современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки
 Скачать 104.24 Kb.
|
|
Задача 5 Диагноз: перфорация язвы желудка Лечение: Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический. При прободных язвах используются 3 вида операций: • резекция язвы; • резекция желудка; • органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. Показания к ушиванию язвы • Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза. • При распространенных формах перитонита. • При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология). • Более 6 ч с момента перфорации. В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией). Показания к резекции желудка при перфоративной язв • Срок с момента перфорации не более 6 ч. • Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса. • Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. • Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию. Показания к органосохраняющим операциям • Молодой возраст. • Отсутствие распространенности перитонита. • Сочетание перфорации и кровотечения. • Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы. Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика • При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией. • При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации. Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия. Задача 6 Перфорации язвы желудка. Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией.При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление. После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2. Задача 7 Показана неотложная операция на фоне массивной гемостатической терапии. Во время операции тщательная ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки (помнить о низко расположенных язвах 12-перстной кишки). В зависимости от тяжести состояния больного, выраженности перитонита – резекция желудка, или прошивание кровоточащего сосуда, иссечение язвенного инфильтрата с перфорировавшей язвой и пилоропластика со стволовой ваготомией. Задача №8 По заживлении лапаротомной раны (2 –3 недели) показана резекция желудка. Задача 9 Язва двенадцатиперстной кишки Общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, К+, Na+, АСТ, АЛТ), время свертывания, длительность кровоточивости, группа крови, резус-фактор, коагулограмма. ФГДС, рентгенография ОГК, ЭКГ, консультация терапевта. Задача 10 При продолжающемся кровотечении, в случае безуспешной попытки остановить его эндоскопически, показана экстренная операция. Одновременно проводится консервативная гемостатическая терапия и инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК (глюкоза, физ р-р), гемостатики (дицинон), 5% р-р Е-АКК, рефортан, препараты крови и кровезаменители. При остановившемся кровотечении лечебная тактика зависит от вероятности развития рецидива. При высокой степени рецидивапоказана срочная операция, при устойчивом гемостазе – консервативное противоязвенное лечение. Задача 11 Желудочно-кишечное кровотечение, кал на скрытую кровь, ФГДС, необходимо отправит больного на скорой помощи в хирургический стационар. Задача 12 1. выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС); 2. попытка эндоскопической остановки кровотечения. Виды гемостаза: - медикаментозный; - инфильтрационный; - механический; - физический. 3.При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения. 4.. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности рецидива кровотечения Задача 13. Пилорический стеноз. Стадия декомпенсации.6-12ч.(рубцовая или опухолевая природа).ФГДС, рентген, биопсия, кровь. Подготовка к операции: восстанавливаем тонус желудка, введением желудочного зонда и каждый вечер 10 дней промываем Задача 14. У больного пенетрация язвы в поджелудочную железу. Показана операция - резекция желудка. Задача 15. Экстренное оперативное вмешательтво Задача 16 Ушивание перфоративной язвы, учитывая наличие воспалительной инфильтрации можно подвести сальник на ножке, и сочетать операцию с проксимальной селективной ваготомией. Задача 20 Ушивание прободной язвы Среднее пребывание больных в стационаре 10 — 12 суток, снятие швов на 10 — 12 день. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 — 6 суток. Тем не менее на 7 — 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, анализа мочи, рентгеноскопия желудка, снятие швов). Сроки нетрудоспособности определяются в зави- симости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность Задача 21 Язву следует ушить, пользуясь методом тампонады сальником и стремиться как можно меньше сузить просвет превратника. В желудок надо ввести зонд и провести его через привратник как можно дальше в двенадцатиперстную кишку. Брюшную полость необходимо дренировать, причем один из дренажей подвести к месту ушиваня. В послеоперационном периоде необходимо лечить перитонит. Зонд после операции в желудке и двенадцатиперстной кишке следует держать возможно дольше. Через него можно будет кормить больного и он же будет предупреждать рубцовое сужение привратника. Накладывать гастроэнтероанастомоз или производить пило-ронластику, не говоря уже о резекции желудка, в условиях перитонита чрезвычайно рискованно. В случае развития после операции сужения выходного отдела желудка больного необходимо оперировать повторно. Желательно операцию производить в плановом порядке, выдержав как можно больший срок после ликвидации острого перитонита. Задача 22 Прежде всего, следовало бы при ушивании язвы с инфильтрированными краями использовать сальник. Им можно затампонировать перфоративное отверстие или применить в качестве прокладки под швы, что предупредит прорезывание швов стенки желудка. Если же это не было сделано сразу, как у данного больного, то нужно к стенке желудка вблизи места ушивания язвы подшить участок сальника на ножке и поставить в брюшную полость дренажную трубку и тампоны. Во время операции в желудок следует ввести два зонда. Один из них, предназначенный для питания, провести в двенадцатиперстную кишку подальше. Через другой в после операционном периоде постоянно осуществлять активную декомпрессию желудка, подсоединяя к наружному концу зонда резиновый баллончик для аспирации, меняя его по мере наполнения. Задача 23 Резекция желудка с соблюдением онкологических принципо Ушиваниеперфоративной язвы, учитывая наличие воспалительной инфильтрации можно подвести сальник на ножке, и сочетать операцию с проксимальной селективной ваготомией. Задача 24 Необходимо предупредить больного и родственников о возможном летальном исходе при отказе от операции, напугать больного тяжестью возможных осложнений, поговорить с ближайшими родственниками, при отказе в категорической форме от операции, необходимо получить документально отказ, госпитализировать больного в хирургический стационар и проводить все возможные консервативные мероприятия, так как по ухудшению состояние больной может сам попроситься на операцию, или при неспособности больного к общению ввиду тяжести заболевания, согласия на операцию могут дать близкие родственники. Задача 25 Малигнизации язвы. Наиболее достоверный способ диагностики малигнизации язвы желудка – это эндоскопическое исследование (ЭФГДС) с взятием и последующим гистологическим анализом проб тканей из язвенного дефекта. Фрагменты забираются из 5-7 разных мест язвы (дна, краев, области вокруг). Точность данного метода диагноза достигает 100%. Если медикаментозное лечение дает эффект (язва уменьшается, исчезают характерные симптомы), то лечение продолжают с периодическим контролем, в том числе, цитологическим (для проверки язвы на наличие малигнизации). Если же лечение не дает эффекта, то применяется оперативное вмешательство.Таким образом, лечение при обнаружении малигнизации язвы желудка осуществляется хирургической операцией. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации язвы, ее характера, размера, степени и объема повреждения тканей вокруг дефекта. Задача 26 Больного следует перевести в терапевтический стационар, так как он, по-видимому, хорошо не лечился, а показаний для хирургического лечения нет. В отличие от хронической язвы, локализующейся в желудке, язвы двенадцатиперстной кишки малигнизуются крайне редко. Задача 27 Язвенная болезнь осложнилась пенетрацией в поджелудочную железу, необходимо оперативное лечение. Задача 28 Образование желудочно-кишечного свища, подтвердить рентгенографическим исследованием ЖКТ с пассажем бария. Оперативное лечение - иссечение свища и восстановление целостности желудка и кишечной трубки. Задачи 29 Субкомпенстрованный стеноз привратника. Для диагностики используются рентгенография с бариевой взвесью и фиброгастроскопия.Лечение хирургическое. Необходима комплексная предоперационная подготовка, включающаякоррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. Возможны следующие варианты оперативных вмешательств: гастроэнтеростомия; резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); ваготомия с дренирующими желудок операциями. Задача 30 Малигнизация язвы с кровотечением, анемия средней степени тяжести. Необходимо выполнить ФГДС с биопсией, гистологическое исследование биоптата. При подозрении на малигнизацию язвы желудка, даже при отрицательных результатах биопсии, показана операция – иссечение участка желудка с язвой с выполнением срочной биопсии. Если такая биопсия покажет наличие раковых клеток, объем операции расширяется до субтотальной резекции желудка (удаление 4/5 желудка с оставлением верхней части) или гастрэктомии (удаление всего желудка) в зависимости от расположения язвы. Эта сложная операция выполняется по онкологическим принципам с лимфодиссекцией. Субтотальная резекция завершается формированием гастроеюноанастомоза. Если рак не подтверждается, в зависимости от расположения язвы выполняется антрумэктомия (удаление нижней трети желудка с реконструкций по способу Бильрот-1) или резекция 2/3 желудка (удаление нижних 2/3 желудка с реконструкций по способу Бильрот-2) |