Вопрос 1 Современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки
 Скачать 104.24 Kb.
|
|
Вопрос 12 Классификация перфораций. Этиология: перфорация хронической язвы; перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической идр.). Локализация перфорации: язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки; язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки. Клиническая форма перфорации: в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая); атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость; сочетание с желудочно-кишечным кровотечением; сочетание со стенозом выходного отдела желудка. Фаза течения перитонита (клинический период): химический перитонит (период первичного шока); бактериальный перитонит (период мнимого благополучия); • разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса). Вопрос 13 Приведите пример атипичной перфорации. К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник. Вопрос 14 Какие стадии включает течение перфоративной язвы? В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клинические проявления. В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследовании выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижнона спине или правом боку с приведёнными животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50—60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — иррадиацию болей в надключичную область, правую лопатку. Как правило, перистальтика кишечника не выслушивается. Уже в первые часы заболевания удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании. Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч после перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишкииее болезненность. Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитонита. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса. Вопрос 15 Каковы особенности клинического течения перфорации язвы желудка идвенадцатиперстной кишки? Диагностические критерии: Жалобы: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту. Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным: · внезапное острое начало заболевания – «кинжальная» боль - симптом Дьелафуа, иррадиирующая в левое плечо и лопатку (перфорация язвы желудка), в правое плечо и лопатку (перфорации язвы ДПК) – симптом Элекера; · наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, наблюдение в поликлинике по поводу язвенной болезни; перенесенные ранее операции по поводу перфоративной язвы, язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза; сезонные боли, боли после еды, ночные, «голодные» боли; · наличие в анамнезе факторов риска, спровоцировавших данное осложнение: длительная терапия НПВП по поводу заболеваний сердца, суставов, травмы, неврологических заболеваний, уремия на фоне ХПН или ОПН, гормонотерапия, вредные привычки, нарушение режима питания. Вопрос 16 Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию язвы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфорации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафрагмы в 80% случаев. Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Установив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150—200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рентгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза). Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции. Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при перитоните отмечают появление форменных элементов крови, белка и цилиндров. Вопрос 17 Когда оправданно выполнение первичной резекции желудка? Существуют абсолютные показания к назначению операции резекции желудка, то есть, те обстоятельства, при которых хирургия остается единственным эффективным методом лечения. К числу таких показаний относят: Наличие злокачественных опухолей; Хроническая язвенная болезнь, при которой существует угроза перерождения поврежденных клеток в раковые; Сужение просвета желудка в области его привратника в тяжелой форме. Относительными показаниями для операции резекции желудка являются: Отсутствие ожидаемого эффекта от консервативного лечения (например, при язвах); Новообразования доброкачественной формы течения (полипы); Легкий или средний стеноз привратника; Значительное ожирение, представляющее угрозу для здоровья. Вопрос 18 Каковы показания к ваготомии с дренирующей желудок операцией? Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону СО тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В связи с этим в последние годы наряду с резекцией желудка в лечении ЯБ все чаще стали применять органосохраняющие оперативные методы лечения ЯБ желудка и ДПК, операции на БН, при которых возможно излечить язву, сохранив целость желудка. Цель операций на БН — сохранить желудок, предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию СК и сохранить часть ее для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка и частоту ее осложнений. Ваготомия, как патофизиологически обоснованное и безопасное оперативное вмешательство, наиболее удачно отвечает основному положению лечебной тактики, обеспечивает лечебный эффект при хронической язве еще до развития тяжелых осложнений ЯБ и полностью сохраняет орган. Ваготомия с антрумэктомией по способу Бильрот-I или Бильрот-II имеет показания у большого числа больных при высокой желудочной секреции, у больных с осложнениями в анамнезе, при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний, делающих оперативный риск крайне высоким. Вопрос 19 Показания к ушиванию язвы и ушиванию по Поликарпову. 1) коротком язвенном анамнезе; 2) в молодом возрасте; 3) при тяжелом общем состоянии; 4) если с момента прободения прошло более 6 ч (нельзя выполнить ре-зекцию, т. к. из-за перитонита брюшина утрачивает способность склеиваться). Иногда при прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами Вопрос 20 Какова этиология эзофагогастродуоденальных кровотечений? Язвенной природы: - язвенная болезнь желудка; - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Неязвенной природы: - синдром Маллори-Вейсса; - варикозное расширение вен пищевода и желудка; - острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения). Вопрос 21. Классификация кровотечений по локализации и степени тяжести. по локализации: · петехия (petechia) - небольшое ограниченное кровоизлияние в кожу; · пурпура (риrpura) - кровоизлияние в слизистые оболочки; · экхимоз (ecchymosis) - обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку; · гематома (haematoma) - ограниченное скопление крови в тканях; · кровотечение из носа - эпистаксис (epistaxis); · кровотечение из кишечника - энтероррагия (enterorrhagia), дегтеобразный стул при кишечном кровотечении - мелена (melaena); · отхаркивание и откашливание крови - гемоптоэ (haemoptoe, haemoptysis); · рвота кровью - гематемезис (haematemesis); · выделение крови с мочой - гематурия (haematuria); · кровотечение из матки - метроррагия (metrorrhagia); · кровоизлияние в полость перикарда - гемоперикард (haemopericardium), в плевральную полость - гемоторакс (haemothorax), в полость брюшины - гемоперитонеум (haemoperitoneum), во влагалищную оболочку яичка - гематоцеле (haematocele), в полость сустава - гемартроз (haemarthosis). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери: I степень (легкая кровопотеря) - характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%. II степень (кровопотеря средней тяжести) - ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%. III степень (тяжелая кровопотеря) - признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%. IV степень (кровопотеря крайней тяжести) - нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита - 20%. Дефицит ОЦК больше 35%. 22 вопрос Кровотечения из верхних отделов ЖКТ Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул. Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с меленой. При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузное, проявляющееся рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид кофейной гущи вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина. Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл. В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия). Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ОЦК (включая гиповолемический шок), клинические признаки анемии. Вопрос 23 дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК: - токсический шок; - анафилактический шок; - кардиогенный шок; - травматический шок; - гемморагический шок. Вопрос 24 Эндоскопическая остановка кровотечения. Выделяют 3 группы методов: Методы физического воздействия. ледяная вода, орошение хлорэтилом или СО2 электрокоагуляция фотокоагуляция лазером. Методы химического воздействия: 0,5% раствор азотнокислого серебра, 96° спирт, склерозирующие препараты, сосудосуживающие препараты. Методы механического воздействия. тампонада или инфильтрация, клипсирование, клеевая аппликация. 25 вопрос I этап – стабилизация показателей гемодинамики и проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Для возмещения кровопотери катетеризируется периферическая или центральная вена. Устанавливается назогастральный зонд с целью промывания желудка перед эндоскопией. II этап – остановка кровотечения и предотвращение рецидивов. Это основная цель в лечении, кроме средств локальной остановки кровотечения включается фармакотерапия направленная на снижение портального давления. Если источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода, для остановки кровотечения и предотвращения рецидивов проводится эндоскопическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование, клипирование кровоточащих вен. Обе процедуры позволяют остановить кровотечение у 75 – 91% больных. Рецидивы кровотечений поле эндоскопического гемостаза развиваются у 40% больных. Применение октреатида или соматостатина без эндоскопического лечения на этом этапе оправдано у больных без признаков активного кровотечения. Дальнейшая тактика состоит в следующем и зависит от оценки степени тяжести состояния цирроза по Чайлду. · больные группы А и Б с продолжающимся кровотечением подвергаются оперативному вмешательству; · больным группы С – вновь раздувается желудочная манжетка и проводится интенсивная гемостатическая терапия; · после достижения временного гемостаза у этой группы больных производится эндоскопический гемостаз с целью достижения стабильного гемостаза. Задачи Задача 1 Диагноз: пенетрация язвы в поджелудочную железу Лечение: Дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция. Задача 2 У больного клиника недостаточности швов анастомоза (ушитой гастротомии). Лечение: Показана обзорная рентгенограмма брюшной полости. Релапаротомия – ревизия желудка, дренирование брюшной полости. Послеоперационное лечение перитонита в зависимости от степени распространенности. Задача 3 План лечения: Больному показана гастроскопия с обязательной биопсией для исключения малигнизации. При доброкачественной язве 8-недельный курс противоязвенной терапии с долечиванием на курорте. При неэффективности лечения – показана операция. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний – возможно длительное консервативное лечение при условии динамического эндоскопического контроля. Задача 4 Тактика лечения: Показана резекция желудка, отделение желудка от печени, по возможности удаление дна язвы (опасность кровожелчеистечения), ушивание кратера, тампонада сальником. |