Вопрос 1 Современные представления о патогенезе язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки
 Скачать 104.24 Kb.
|
|
Вопрос 10 Какие ранние послеоперационные осложнения наблюдаются после резекции желудка и каковы их причины? Перитонит. Чаще всего он развивается в результате несостоятельности швов, реже — вследствие ишемического некроза культи желудка или двенадцатиперстной кишки. Несостоятельность швов дуоденальной культи — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка по Бильрот II. Прежде всего это технические трудности ушивания культи при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Немаловажное значение в развитии осложнения имеет излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки и вследствие этого нарушение кровоснабжения ее культи. Нередкой причиной является окклюзия приводящей петли, сопровождающаяся нарушением оттока из нее желчи, панкреатического и кишечного сока. Застой в приводящей петле вызывает повышение внутрикишечного давления, которое приводит к расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки.. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки обычно развивается на 4—6-й день после операции. Лечение - оперативное, за исключением случаев, когда во время резекции желудка к трудно ушивавшейся культе были с профилактической целью подведены дренаж и тампон, обеспечивающие надежное дренирование, свободный отток дуоденального содержимого и отграничение воспалительного процесса. Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочно-дуоденального анастомозовНедостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза после резекции желудка всегда правильнее рассматривать прежде всего как следствие дефектов техники оперативного вмешательства: излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки и нарушения ее кровоснабжения, натяжения тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нарушения кровоснабжения анастомозируемых отделов желудка и кишки, прокола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов. Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пределах пораженных тканей. Причинами этого осложнения могут быть атония и истончение мышечного слоя желудка при декомпенсированном стенозе привратника, а также общие факторы — анемия, гипопротеинемия. Чаще несостоятельность швов соустья наблюдается после резекции желудка по поводу рака.Клиническая картина недостаточности швов соустья мало отличается от клиники несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, хотя развивается она чаще несколько раньше по времени — на 3—5-й день после операции. Лечение. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза после резекции - ранняя релапаротомия. Чаще производят наиболее простую операцию — ушивают дефект в соустье, осушают и дренируют брюшную полость. Во время операции необходимо провести тонкий назогастральный зонд за связку Трейца для декомпрессии тонкой кишки. После стабилизации состояния больного и восстановления моторики кишечника зонд используют для питания. Релапаротомию при несостоятельности швов соустья всегда заканчивают дренированием брюшной полости. Профилактика этого осложнения обеспечивается тщательной предоперационной подготовкой больного и совершенствованием техники оперативного вмешательства. Перитонит без расхождения швов анастомозаЧаще всего это продолжающийся перитонит после резекции желудка по поводу прободных язв или перфорации опухоли желудка. Анализ наблюдений показал, что у большинства больных, даже оперированных 6 сроки до 6 часов от момента перфорации, происходит быстрое инфицирование брюшной полости, и воспаление брюшины приобретает бактериальный характер. Брюшная полость может инфицироваться также во время оперативного вмешательства с последующим развитием местного, а иногда и разлитого перитонита.Клиническая картина продолжающегося перитонита не всегда выражена достаточно ярко. При резекциях желудка по поводу прободных язв, боли, напряжение мышц и другие симптомы перитонита исчезают, как правило, в ближайшие двое суток после операции. В противном случае всегда нужно думать о продолжающемся перитоните, тем более что на фоне послеоперационной антибиотикотерапии клиника его не выражена. Лечение. Подозрение на перитонит в послеоперационном периоде является достаточным основанием для экстренной релапаротомии. Если во время повторной операции источник перитонита не обнаружен, то тщательно удаляют содержимое брюшной полости, экссудат. При разлитом или общем перитоните брюшную полость промывают теплым изотоническим раствором хлористого натрия (5—10 л). Операцию заканчивают дренированием брюшной полости в одном-двух местах через контрапертуры в нижне-боковых отделах живота. У женщины целесообразно дренирование дугласова пространства через задний свод влагалища. Для внутрибрюшного вливания антибиотиков через отдельный прокол в верхнем отделе брюшной стенки проводят тонкую трубку — микроирригатор. В последующем, согласно общим принципам лечения перитонита, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и общести-мулирующую терапию. Обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия. Важное значение имеет применение средств, направленных на борьбу с парезом кишечника. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости, не связанные с расхождением швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомозов, — нередкое осложнение в желудочной хирургии. Отграниченные инфильтраты и абсцессы могут развиваться в результате инфицирования брюшной полости во время оперативного вмешательства, нагноения гематом. Значительно реже абсцессы формируются при наличии воспалительного очага вне зоны оперативного вмешательства и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным путям.После резекции желудка чаще наблюдаются подпеченочные и поддиафраг-мальные абсцессы. Последние могут быть правосторонними, левосторонними или могут занимать срединное положение — так называемые центральные поддиафрагмальные абсцессы. В этих случаях гнойник отграничен сверху диафрагмой, справа — левой долей печени, слева — культей желудка, снизу — брыжейкой поперечной кишки, а спереди — брюшной стенкой. Послеоперационные кровотечения. Кровотечение в просвет пищеварительного тракта. Это осложнение может возникнуть в результате ряда причин. Чаще его источником являются нели-гированные в области гастроэнтероанастомоза сосуды желудка и кишки, реже — просмотренные во время первой операции язвы кардиального отдела желудка, особенно острые. Причиной кровотечения из культи желудка может быть геморрагический гастрит. Однако у некоторых больных кровотечение может быть более массивным и более длительным. Диагностика кровотечений облегчается, если в культю желудка введен назогастральный зонд. Общее состояние больного, частота пульса и артериальное давление не всегда могут в таких случаях отразить тяжесть кровопотери. Если кровотечение из сосудов в области анастомоза всегда отмечается в первые же часы после операции, то при других источниках (просмотренные во время операции язвы, геморрагический гастрит) кровотечение может возникнуть через несколько дней после оперативного вмешательства. Лечение кровотечений в просвет пищеварительного тракта зависит в первую очередь от величины и темпов кровопотери. Лечение всегда начинают с переливания крови и гемостатической терапии. Постоянный назогастральный зонд позволяет контролировать степень кровотечения. У большинства больных кровотечение, особенно если источником его являются сосуды в области анастомоза, останавливается под влиянием консервативных мероприятий. Однако, если угрожающее послеоперационное кровотечение продолжается и для поддержания на нормальном уровне объема циркулирующей крови, пульса, артериального давления требуются повторные гемотрансфузии, показано оперативное вмешательство.Кровотечение в брюшную полость. Источником внутрибрюшного кровотечения могут быть пересеченные сосуды большого и малого сальника, особенно при перевязке большой массы сальника одной лигатурой. Кровотечение в брюшную полость может также развиться при соскальзывании лигатур с крупных сосудов, при надрыве во время операции капсулы селезенки или ее ткани. Следует обратить внимание на возможность послеоперационного кровотечения при стволовой или селективной ваготомии из сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Всегда необходимо лигировать концы блуждающих нервов, а при селективной ваготомии, скелетируя малую кривизну желудка, проводить тщательный гемостаз.Лечение. Подозрение на послеоперационное внутрибрюшное кровотечение должно служить основанием для немедленной релапаротомии. Промедление с повторной операцией и проведение консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, в этих случаях крайне опасны. Послеоперационный панкреатит. Это осложнение развивается вследствие травмы поджелудочной железы во время оперативного вмешательства. Послеоперационный панкреатит нередко развивается на фоне хронического. Большое значение придается застою содержимого в приводящей петле, дуоденостазу, нарушающим отток панкреатического сока и способствующим рефлюксу кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы. Причиной послеоперационного панкреатита могут также быть нарушение кровоснабжения поджелудочной железы при перевязке желудочно-двенадцатиперстной артерии, спленэктомии или в результате тромбэмболии панкреатических сосудов. Диагностика. Большое значение в диагностике послеоперационного панкреатита следует придавать стойкому нарушению эвакуации из культи желудка, упорному парезу кишечника, желтухе, нарастающей интоксикации, тахикардии, гипертермии. Диагноз подтверждается повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови, гипердиастазурией, хотя нередко послеоперационный панкреатит, особенно панкреонекроз, может протекать без повышения уровня амилазы в крови и моче.Для лечения больных с послеоперационным панкреатитом мы рекомендуем комплекс консервативных мероприятий, направленных на угнетение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию ферментов и борьбу с ферментной токсемией, на борьбу с шоком, нарушениями водно-электролитного баланса, на профилактику почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Необходимо также проведение антибактериальной, антиаллергической и антигистаминной терапии. Вводят назогастральный зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. Кишечная непроходимость.Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, вызывая деформацию, перегиб, а иногда и сдавление приводящего и отводящего отрезков тонкой кишки, может способствовать развитию ряда осложнений. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. В раннем послеоперационном периоде редко отмечается клиническая картина высокой полной спаечной непроходимости, поэтому консервативное лечение (парентеральное питание и постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд), как правило, оказывается эффективным, и пассаж по тонкой кишке восстанавливается.Лечение. Оперативное вмешательство. Нарушение эвакуации из культи желудкаПричины нарушения эвакуации из культи желудка многообразны. Прежде всего следует подчеркнуть роль угнетения моторной активности культи и ее пропульсивной способности, развивающегося в результате операционной травмы и повреждения нервно-мышечного аппарата желудка, парасимпатической денервации желудка при ваготомии, нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена. Угнетению моторной активности культи способствует ряд других послеоперационных осложнений: панкреатит, воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Большое значение в развитии осложнений имеет состояние моторной функции желудка до оперативного вмешательства. В частности, при стенозах привратника, сопровождающихся нарушениями моторики желудка, вероятность нарушения эвакуации из культи в послеоперационном периоде значительно возрастает. Наиболее частыми причинами нарушения эвакуации из культи желудка в послеоперационном периоде являются воспалительный отек тканей в области анастомоза, анасто-мозит. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Культя желудка значительно эктазирована, перистальтика отсутствует, эвакуация резко замедлена или ее нет совсем Лечение. При появлении клинических признаков нарушения эвакуации из культи больному запрещают прием пищи и жидкости через рот и переводят на парентеральное питание. Вводят назогастральный зонд для постоянной аспирации содержимого из желудка. Следует постоянно контролировать уровень белков плазмы, состояние водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия и своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений. После операций на желудке, сочетающихся с ваготомией, нормализации моторной активности культи способствует подкожное введение гексаметония (бензогексония) по 1 мл 2,5°/o раствора 2—3 раза в сутки при обязательном контроле за артериальным давлением.Для лечения анастомозита эффективна повторная противовоспалительная рентгенотерапия с экспозиционной дозой 25—30 рад. Одновременно проводят терапию, направленную на уменьшение отека слизистой оболочки желудка в области анастомоза — внутривенное введение 10% раствора хлористого натрия и хлористого кальция, 40% глюкозы.При длительном нарушении эвакуации решение вопроса о необходимости повторной операции — задача чрезвычайно сложная, тем более что при релапаротомии редко находят анатомическую причину осложнения. Релапаротомию производят через тот же доступ, что и первую операцию. Тщательно разделяют сращения. Если не выявлена механическая причина нарушения пассажа из культи, целесообразно закончить операцию двойной еюностомией, обеспечивающей и декомпрессию желудка, и возможность энтерального питания больного в послеоперационном периоде. Вряд ли оправдана распространенная в таких случаях тактика наложения второго гастроэнтероанастомоза, так как не может быть гарантии, что он будет нормально функционировать. У ряда больных при длинной приводящей петле энтероэнтероанастомоз способствует восстановлению эвакуации из культи желудка.В профилактике осложнения большое значение имеет предоперационная подготовка, особенно у больных со стенозом привратника. Ежедневные промывания желудка, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного баланса способствуют нормализации тонуса желудка и его моторной активности. Вопрос 11 Результаты оперативного лечения и экспертиза трудоспособности больныхпосле операции на желудке. Все больные с болезнью оперированного желудка должны находиться постоянно на диспансерном учете с периодическими обследованиями и лечением в стационарных условиях или проходить амбулаторное лечение. Больные с органическими болезнями оперированного желудка (рецидивы язвы после ушивания прободной язвы или обшивания кровоточащей язвы, незажившие язвы и рецидивные после неполной ваготомии с пилоропластикой или после гастроэнтеростомии, пептические язвы анастомоза резецированного желудка, осложнения пептических язв фистулой гастроколика, стенозы пилородуоденального отдела) подлежат в основном оперативному лечению, и самой радикальной операцией у этих больных является резекция желудка. Но перед тем, как предлагать больному операцию, его следует пролечить в гастроэнтерологическом стационаре с применением самых современных и наиболее эффективных противоязвенных препаратов в сочетании с внутривенными вливаниями белковых препаратов (альбумин, протеин, гидролизаты белков, аминокислоты) в сочетании с полноценным энтеральным питанием и в сочетании с антиметаболитами или анаболическими гормонами и ГБО. При проведении предоперационной подготовки этих больных следует учитывать более значительный дефицит массы тела и значительные нарушения белкового (в первую очередь), водно-электролитного обмена и дефицита витаминов. Поэтому предоперационная подготовка должна быть более длительной и полноценной. То же касается и ведения послеоперационного периода, т. к. послеоперационные осложнения у них встречаются чаще (особенно нагноение раны, нарушения эвакуаторно-моторной функции более длительны и встречаются чаще, чаще наблюдаются и несостоятельность культи 12-перстной кишки и анастомозов). Летальность вдвое выше. Летальность при первичной резекции желудка колеблется от 2 до 5%, а при вторичной резекции желудка по поводу болезней оперированного желудка она колеблется от 7 до 10 и даже более процентов. Дольше у этих больных приходится эвакуировать желудочное содержимое через назогастральный зонд (до 5-7 дней), позднее приступать к дополнительному парентеральному, энтеральному питанию, отсюда пребывание в стационаре после операции удлиняется, а поэтому последующее амбулаторное лечение вместо 2-3 месяцев после операции может удлиниться до 4 и более месяцев с последующим переходом на 1-2 года на инвалидность III или II группы. Больные эти в последующем чаще нуждаются в санаторно-курортном лечении, более длительный срок их нужно лечить в профилакториях, санаториях местного типа. При неосложненном течении через 4-5 месяцев больные могут быть выписаны на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом при условии соблюдения режима питания. Реабилитация больных и экспертиза трудоспособности с функциональными болезнями оперированного желудка (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, синдром малого желудка, пострезекционная астения) зависит от степени тяжести этих синдромов. При первой степени выраженности синдромов, больные трудоспособны, нуждаются в коррекции диеты (ограничение легко усвояемых углеводов, большом количестве белков до 180 г и нормальным жиров), нуждаются а периодическом медикаментозном амбулаторном лечении. При второй степени выраженности пострезекционных синдромов больные нуждаются 1-2 раза в год в стационарном лечении предпочтительнее в гастроэнтерологических отделениях. Помимо медикаментозной терапии показаны центральные или поясничные новокаиновые блокады, инфузионная терапия белковых препаратов (аминокислоты, гидролизаты белков, при гипохромной анемии переливание эритроцитарной массы, витаминотерапия группы “В”, “С”). После лечения у некоторых больных трудоспособность восстанавливается, но большинство ограниченно трудоспособны, их через ВТЭК переводят на инвалидность III группы, 1 раз в год их следует направлять на курортное лечение или без отрыва от производства лечить в профилактории. При третьей степени выраженности демпинг-синдрома или синдрома приводящей петли, пострезекционной астении при безуспешности консервативной терапии показана реконструктивная еюногастродуоденопластика (при III степени тяжести демпинг-синдрома или пострезекционной астении) или реконструкция Бильрот-2 в Бильрот-1. При тяжелой форме синдрома приводящей петли операции типа энтеро-энтеранастомоза или энтеродуоденоанастомоза или реконструкции типа Ру. После этих операций часто (особенно 1 группы) наблюдаются длительные нарушения эвакуаторно-моторной функции оперированного желудка и кишечной вставки, требующие более длительной послеоперационной терапии (медикаментозная, электростимуляция моторной функции желудка и кишечника, ГБО), длительная инфузионная терапия с коррекцией белкового, водноэлектролитного обмена, иммунной недостаточности, витаминотерапия, анаболические гормоны, антигистаминные препараты. Срок пребывания в больнице в среднем 21-23 дня, далее амбулаторное лечение до 4 месяцев, в последующем больные на 1 год переводятся на инвалидность II группы, затем выписываются на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и выраженными эмоциональными нагрузками при условии соблюдения диеты и режима питания. В дальнейшем, если трудоустройство нередко ведет к значительному снижению квалификации или уменьшению объема трудовой деятельности, больные переводятся на инвалидность III группы. Далее в последующие годы при неполной коррекции пострезекционных синдромов они не реже 1 раза в год должны получать стационарное лечение в гастроэнтерологических отделениях. Помогает в реабилитации назначение лечебной гимнастики. физиотерапевтических процедур (диодинамик, озокерит), настойка корня женьшеня, элеутерококка, алоэ с новокаином. Все больные, перенесшие реконструктивные операции, должны находиться под наблюдением участкового терапевта и периодически консультироваться гастроэнтерологом. |