введение в клиническую ответы к зачету. Вопросы для итогового контроля (зачетные вопросы) по клинической психологии
 Скачать 4.64 Mb.
|
|
наблюдения. Как известно, наблюдение, под которым понимают преднамеренное систематическое и целенаправленное восприятие психических явлений, является одним из основных эмпирических методов психологического исследования /9/. В некоторых отраслях психологии наблюдение имеет статус самостоятельного и даже главного метода исследования (например, в детской психологии, особенно в исследовании детей ранних возрастов). В патопсихологии наблюдение не используется как самостоятельный и основной метод получения диагностических данных. Однако без наблюдения, которое выполняет вспомогательную, но весьма существенную роль, патопсихологическое исследование не может иметь полноценный характер, не может в полной мере успешно решать стоящие перед ним задачи. Поэтому, будучи вспомогательным методом, наблюдение оказывается включенным в контекст других методов исследования; и беседы, и эксперимента. Оно как бы «пронизывает» ткань всего исследования и должно вестись в течение всего взаимодействия патопсихолога с больным. При этом наблюдение ни в коем случае не должно быть навязчивым, не должно само стать объектом внимания испытуемого. Наблюдение, как известно, может быть сплошным и выборочным. Конечно, для патопсихологической диагностики интересны все поведенческие проявления больного (и вербальные, и невербальные), имеющие диагностическую значимость. Поэтому самым лучшим способом исследования этих поведенческих проявлений было бы сплошное наблюдение, а лучшим способом фиксации — скрытая аудиовизуальная запись, которую можно было бы неоднократно анализировать. Однако в реальных условиях работы патопсихолог лишен таких технических возможностей, а организация сплошного наблюдения является слишком трудоемкой. Поэтому психолог должен иметь представление о том, какие элементы поведения больного обязательно должны быть объектом его наблюдения, на что он должен обратить внимание и что необходимо зафиксировать в протоколе из всего многообразия речевых, двигательных, мимических и других реакций испытуемого. Во-первых, следует обращать внимание (и, следовательно, фиксировать) те элементы поведения, которые являются типичными для тех или иных форм психических расстройств. Для этого патопсихолог должен быть хорошо знаком с основными проявлениями (симптомами) нарушения психических функций и личностной сферы, характерными для различных заболеваний. Во-вторых, необходимо фиксировать те проявления поведения, которые являются нетипичными для личности самого больного, т. е. противоречат предварительным данным, полученным об этом больном из медицинских документов, отчетов окружающих, а также впечатлениям, полученным самим экспериментатором при общении с испытуемым в другое время. Эти нетипичные проявления могут быть свидетельством изменившегося психического состояния больного или проявлением установочности его поведения. В-третьих, при работе с детьми обязательно следует обращать внимание на проявления, нетипичные для детей данного возраста (а при работе со взрослыми — нетипичными для людей с данным уровнем культуры и образования). Такие особенности поведения могут быть проявлениями дизонтогенеза или возрастных психопатологических расстройств. В содержательном плане в наблюдении необходимо обращать внимание на то, как больной реагирует на замечания экспериментатора, на инструкцию и содержание различных заданий, на неудачное или удачное выполнение задания, как он относится к своему успеху (доволен или безразличен), как реагирует на помощь экспериментатора, на изменение условий проведения эксперимента (ограничение времени, предложение иного способа решения, помехи и т. п.). Особенно важно отметить, критически ли больной относится к допускаемым ошибкам, контролирует ли свои действия. Таким образом, наблюдение, как и беседа, дополняет, уточняет данные эксперимента, позволяет рассмотреть психическую деятельность и личностные особенности больного в контексте выполнения экспериментальной деятельности и общения с экспериментатором как реальный пласт его жизни. Именно комплексный характер патопсихологического исследования позволяет изменить или установить правильный диагноз и назначить правильное лечение. 12. Характеристика психосоматической психологии и психологии здоровья д 13. Характеристика психологии психической травмы. Основы психологической помощи: теоретические проблемы, основные направления. д 14. Характеристика психологии аномального развития. Проблемы девиантологии. д 15. Понятие социально-коммуникативной компетентности. Основные компетенции клинического психолога. д 16. Сопутствующие социально-психологические компетенции клинического психолога л 17. Психологические аспекты коммуникации в медицинской среде. х 18. Феномен профессиональной адаптации медицинского работника х 19. Плацебо-эффект. Понятие, классификация. Приверженность к фармакотерапии. Определение плацебо В медицине плацебо (лат. placere — нравиться) означает препарат, у которого нет лечебных свойств («фальшивые лекарства»). Термин «эффект плацебо» введен в научный оборот американским врачом Генри Бичером в 1955 г., который выяснил, что примерно треть пациентов выздоравливают от таблеток-«пустышек», которые не содержат действующих веществ. Серьезное изучение эффекта плацебо развернулось во время Второй мировой войны, когда во фронтовом госпитале не хватало обезболивающих средств, анестезиолог Генри Бичер убедился, что в отдельных случаях инъекция физиологического раствора имеет практически то же действие, что и настоящее лекарство. Вернувшись с войны, врач с группой коллег из Гарвардского университета приступил к изучению этого феномена. Положительный эффект плацебо – это позитивные изменения, которые выражаются в виде улучшения самочувствия, снятия тревоги и беспокойства; изменений в эмоциональной сфере (снижения выраженности депрессии, улучшения настроения); купирования боли различного происхождения, отечности при воспалении. Можно говорить о субъективном улучшении самочувствия и объективном проявлении в виде ослабления симптоматики заболевания Негативные или отрицательный плацебо-эффект, как правило, выражается в форме дискомфорта, а также аллергических, желудочных, сердечных проявлений. Вера в тот или иной эффект может обусловить появление побочного действия препарата. Негативный плацебо- эффект может влиять на лечебный процесс, тормозя его. Эффект плацебо - это любые изменения, происходящие с человеком после приема плацебо, после процедуры, имитирующей ту или иную лечебную методику. Степень проявления плацебо-эффекта зависит от внушаемости человека и внешних обстоятельств "лечения", например от размера и яркого цвета таблетки, степени доверия врачу, авторитета клиники. Врачи давно использовали эффект плацебо. Известный терапевт XIX в. М.Я. Мудров лечил больных специальными порошками с названиями "золотой", "серебряный", "простой". Этим названиям отвечал цвет бумаги, в который заворачивали лекарства. Порошки Мудрова излечивали многие болезни, имели настоящий чудодейственный эффект. После смерти врача выяснилось, что это просто молотый мел. Поэтому понятно, что психологическое восприятие, эмоции, доверие к врачу имели исцеляющий эффект. Сам врач-практик плацебо- терапии писал: "Искусство врача заключается в создании "лекарств для души", которые утешали бы сердитого, успокаивали нетерпеливого, останавливали буйного, пугали дерзкого, делали смелым застенчивого, откровенным -- нелюдимого, надежным -- отчаянного". Плацебо-эффект включает любые изменения, психические и соматические, которые наблюдают у субъектов, больных и здоровых, после воздействия плацебо: при приеме внутрь, инъекции или наружном применении, имитации физиотерапевтической процедуры или электросна (наложение электродов), аппаратов и устройств. Плацебо-эффект может состоять из сдвигов в самочувствии, настроении, аппетите, в показателях зрения, слуха, обоняния и осязания, в продолжительности и глубине сна, в частоте сердцебиений, уровне артериального и венозного давления, перистальтике органов желудочно-кишечного тракта, в тяжести и частоте приступов стенокардии или бронхиальной астмы, в подвижности суставов, в устойчивости и ритмике походки, в показателях функциональных проб. Классификация эффекта плацебо Различают 3 вида эффекта плацебо: положительный плацебо-эффект, отрицательный и микст (смешанный) плацебо-эффект. 1.Положительный плацебо-эффект - это положительные сдвиги после плацебо, например, улучшение самочувствия или сна, показателей функций сердечнососудистой или дыхательной системы, появление новых планов, чувства радости, оптимизма, ослабление или исчезновение болезненных симптомов, например, урежение и облегчение приступов бронхиальной астмы или стенокардии, прекращение тошноты или головной боли и т.д. Положительный плацебо-эффект дифференцируют с терапевтическим эффектом лекарственного средства при установлении подлинной эффективности препарата. 2. Отрицательный плацебо - эффект подразумевает прямо противоположные изменения: ухудшение показателей здоровья или болезни, появление нежелательных явлений или болезненных симптомов, например, сонливости или бессонницы, тревоги, паники, апатии, тошноты, рвоты, головной боли, запора или поноса, снижение или повышение аппетита, появление зуда, затруднений при глотании или дыхании и т. д. Отрицательный плацебо- эффект иногда обозначают термином "ноцебо". Отрицательный плацебо-эффект дифференцируют с побочными и токсическими эффектами лекарственных средств. 3.Микст (или смешанный) плацебо-эффект имеет место, когда у одного и того же человека наблюдаются и положительные, и отрицательные сдвиги. Например, улучшился сон, но появилась сухость во рту. Или исчезли неприятные ощущения в области сердца, но появилась тошнота. Пропорция положительных и отрицательных плацебо-эффектов может быть различной как у разных лиц, так и у одного лица в разное время (при повторных приемах плацебо). Именно микст плацебо-эффект часто имитирует действие лекарственного средства в целом. Также важно различать две группы эффектов плацебо: субъективных и объективных. Это необходимо для оценки результатов плацебо. В жизни, в практической медицине, жесткое разделение плацебо-эффектов на объективные и субъективные условно и относительно. Так как определить полностью субъективно это или объективно нелегко. В самом деле, когда больной со стенокардией отмечает, что после приема плацебо у него приступы стали намного реже и вместо обычных 4-5 таблеток нитроглицерина в день ему теперь достаточно 1-2 или он может вообще обойтись без нитроглицерина, -- это субъективно или объективно? Если больной с бронхиальной астмой говорит, что после плацебо исчезли приступы по ночам, -- это субъективно или объективно? Больной диабетом впервые перешел на нормальный питьевой режим. У человека, страдающего долгое время бессонницей, нормализовался сон. У другого пациента исчезли панические атаки -- вряд ли для признания плацебо-эффекта нужно обязательно измерить у него потоотделение и R-R интервалы на ЭКГ. Количество таких примеров безгранично. Другое дело, что регистрируя плацебо-эффект, необходимо во всех случаях точно отмечать его критерии, что особенно важно при сравнении различных плацебо-эффектов и плацебо- реакторов. Фармакотерапия Эффект плацебо основан на внушении. Это внушение не требует каких-либо специальных навыков, так как критичность сознания («не верю») преодолевается путём привязки внушаемой информации к фактическому объекту, как правило — таблетке или инъекции без какого-либо реального воздействия на организм. Пациенту сообщают, что данный препарат обладает определённым положительным действием на организм, и, несмотря на неэффективность препарата, пациент ощущает субъективное улучшение самочувствия в соответствии с ожидаемым действием препарата. Аналогично, ожидания негативного действия может вызвать субъективное ухудшение самочувствия — эффект ноцебо. Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений. Положительный эффект гомеопатических средств также объясняется эффектом плацебо. Плацебо может немного облегчить страдания пациента, уменьшить боль или тошноту, но в целом применение плацебо не может изменить течение болезни, поэтому терапевтическая ценность эффекта плацебо в медицине, по современным научным представлениям, крайне мала. Доказано, что плацебо может оказывать обезболивающий эффект, поскольку способствует выработке эндорфинов — при этом, если выработку эндорфинов у пациента заблокировать, обезболивающий эффект плацебо не будет проявляться. Исследования же действия плацебо на другие симптомы показали, что состояние пациентов при тех или иных болезнях улучшается лишь по оценке самих пациентов; другими словами, изменяется субъективное суждение пациента о своём состоянии, объективные же показатели (лабораторные анализы и т. п.) в основном не демонстрируют улучшения. Плацебо широко используется в российской наркологии для лечения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь — умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя [17] Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несёт пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный приём вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых или знакомых знакомых, умерших после принятия алкоголя [18] Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата, вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть даёт пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти 20. Мильо-эффект, понятие, условия. Территориальный фактор, как психологический фактор медицинской среды Мильо – эффект – терапевтический эффект лечебной среды, атмосферы лечебного учреждения. Если в этом отделении тишина, спокойствие, комфорт, нежные, эмпатийные и ласковые медицинские сестры, понимающие умные врачи, атмосфера, способствующая терапевтическому альянсу, возникает мильо-эффект. Тогда больные говорят, что им помогают стены больницы. В принципе, любое лечебное учреждение должно стремиться к созданию максимального мильо-эффекта, для того чтобы облегчить работу врачей. Мильо-терапия – лечение с помощью среды. Условия мильо – эффекта: - Искренность намерений, отсутствие наигранности - Создание положительных влияний на психику больного - Ограничение до минимума отрицательных влияний - Комфортабельные условия в лечебном учреждении (цветы, картины, окраска стен, «территориальный фактор» ). - Уютная, безопасная обстановка. - Атмосфера, приближенная к "адаптационным образам" пациента. - Внимательность и понимание со стороны медицинского персонала. - Деловитость. Территориальный фактор Персональное пространство – это психологическое увеличение физических границ собственного тела, необходимо для ощущения комфорта и безопасности. Холл идентифицировал четыре основные зоны, размеры которых зависят от степени близости отношений между людьми: - интимная дистанция – варьирует от прямого физического контакта до 20 см от тела партнера - личная дистанция – 45 см – 1, 2 м позволяет находится на расстоянии вытянутой руки - социальная дистанция – 1, 2 – 3, 5 м при которой возможность физического контакта заменяется голосовым контактом - «публичная» дистанция – более 3, 5 м устанавливается на публичных собраниях, в аудиториях и др. 21. Основные синдромы психических расстройств п 22. Клиникопсихологические исследования л 23. Основные этапы и факторы возникновения психических и поведенческих расстройств П 24. Патопсихологические симптомокомплексы Патопсихологический симптомокомплекс (синдром) – совокупность нарушений (особенностей) познавательных процессов, эмоциональных и поведенческих реакций, относительно специфичных для той или иной нозологии, имеющих в своей основе ряд системообразующих факторов и интегративных психологических механизмов. Типы патопсихологических симптомокомплексов (синдромов) Основными типами патопсихологических симптомокомплексов являются следующие: шизофренический (диссоциативный), органический, психопатический (личностно- аномальный), олигофренический и синдром психогенной дезорганизации психической деятельности. Для шизофренического (диссоциативного) симптомокомплекса наиболее характерными являются нарушения мыслительной деятельности, детерминированные личностной уплощенностью, изменениями смыслообразующей функции мотивов. Эти основные расстройства проявляются при патопсихологическом исследовании в виде: • нецеленаправленности мыслительного процесса; • непоследовательности суждений; • специфического эмоционально выхолощенного и бесплодного резонерства, символики; • искажений процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков; • актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий; • феноменов патологического полисемантизма, причудливости, неадекватности и, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия; • своеобразных динамических нарушений внимания и умственной работоспособности; • нарушений критичности мышления; • неадекватной самооценки. «Ядром» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса выступают изменения в операциональной сфере мышления и мнестических процессах по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей испытуемых при относительной сохранности личностно-мотивационного компонента мышления, достаточной адекватности эмоциональных реакций. В эксперименте отмечается: • выраженная тенденция к образованию конкретно-ситуационных связей; • обстоятельность суждений в сочетании со снижением всех видов запоминания; • замедленность, стереотипность ассоциаций; • нарушением умственной работоспособности с лабильностью внимания; • субъективная утомляемость; • нарушения активности и колебания качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки; • снижение возможности критической оценки ситуации при относительно сохранной самооценке. Психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из: • нарушений самооценки; • неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного); • расстройств прогностической и регуляторной функции мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонерством); • неустойчивости мотивации в процессе обобщения; • выраженной аффективной логики суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем; • явлений парциальной некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации. В олигофренический симптомокомплекс входят такие проявления: • неспособность к обучению и формированию понятий; • дефицит интеллекта; • дефицит общих сведений и знаний; • примитивность и конкретность мышления; • неспособность к абстрагированию; • повышенная внушаемость; • эмоциональные расстройства. Основу патопсихологического синдрома психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют: • аффективной ситуационной обусловленности поведения; • характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности; • своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования; • снижение уровня обобщения, чаще динамического характера (выделение конкретных признаков); • затруднения при понимании логических связей событий; • неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента; • нарушения праксиса привычных навыков (с явлениями апраксии); • нарушения памяти (всех ее видов: оперативной, кратковременной, отсроченной; непосредственного и опосредованного запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности. Не все компоненты, не все симптомы, описанные выше, могут быть определены в том или ином симптомокомплексе в обязательном порядке, и с равной степенью выраженности. Однако всегда обнаруживается его «ядро». Например, нарушение селективности познавательных процессов (при шизофреническом синдроме), снижение интеллектуальных процессов и умственной работоспособности (при органическом), аффективная обусловленность поведения с парциальной некритичностью и завышенным уровнем притязаний (при психопатическом), реактивная дезорганизация умственной деятельности (при психогенном). Перечень ригистр-синдромов дополнил В.М. Блейхер (1996): I – шизофренический; II – аффективно-эндогенный (в клинике ему соответствуют маниакально-депрессивный психоз и функциональные аффективные психозы позднего возраста). III – олигофренический; IV – экзогенно-органический (в клинике ему соответствуют экзогенно-органические поражения головного мозга – церебральный атеросклероз, последствия черепно-мозговой травмы, токсикомании и т. д.); V – эндогенно-органический (в клинике – истинная эпилепсия, первичные атрофические процессы в головном мозге); VI – личностно-аномальный (в клинике – акцентуированные и психопатические личности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные реакции); VII – психогенно-психотический (в клинике – реактивные психозы); VIII – психогенно-невротический (в клинике – неврозы и невротические реакции). 25. |