введение в клиническую ответы к зачету. Вопросы для итогового контроля (зачетные вопросы) по клинической психологии
 Скачать 4.64 Mb.
|
|
2.2. Принципы патопсихологического экспериментального исследования Основным принципом построения патопсихологического экспериментального исследования является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного. На начальных этапах существования клинической психологии в клинической практике господствовал метод количественного измерения психических процессов. Такой подход был обусловлен тем, что в то время в психологии, обретшей статус экспериментальной науки, исследование психики сводилось к выделению и изучению отдельных психических функций (памяти, восприятия, мышления, внимания и т. п.). В рамках такого функционалистского подхода сущность психологического исследования заключалась в измерении каждой отдельной функции, к установлению ее количественных характеристик. Наиболее адекватным решению таких задач являлся метод тестов. Так как общепсихологическая теория и практика являются методологической и методической основой клинической психологии, то функционалистский подход и соответствующий ему метод тестирования были перенесены в практику исследования распада психических функций. Исследование нарушения психики сводилось к установлению степени количественного отклонения от «нормальных» показателей, в качестве которых чаще всего выступали статистические нормы. Метод количественных измерений до сих пор остается ведущим в работе клинических психологов за рубежом. В последнее время он все активнее внедряется в практику отечественной клинической психологии. Однако, несмотря на то, что в свое время метод тестов заслуженно признавался самым объективным из методов психологического исследования, он справедливо подвергался критике. Наибольшей известности и распространенности во всем мире достигла тестовая школа измерения интеллекта Бине—Симона. На основе этой шкалы, в частности, проводилось (а во многих странах и до сих пор проводится) отграничение детей с нормальным, сохранным интеллектуальным уровнем от детей с задержкой, недоразвитием интеллекта. Методологической основой данного метода являлось представление о том, что интеллектуальные способности ребенка фатально предопределены наследственными факторами и практически не зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку поэтому свойственен определенный возрастной интеллектуальный показатель (коэффициент интеллектуальности — IQ), мало изменяющийся со временем. Л. С. Выготский, критикуя широко распространенную практику использования метода Бине—Симона, считал, что он позволяет судить только о количестве приобретенных знаний, умений и навыков, а не о строении и качественных особенностях умственной деятельности детей, поэтому количественные измерения интеллекта не дают возможности прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. На этом примере четко выступают ограниченные возможности использования количественных тестовых измерений в исследовании больных. При использовании методов, направленных на измерение психических функций, не могут быть учтены ни особенности психической деятельности, ни качественная сторона нарушений, ни возможности компенсации, анализ которых является необходимым при решении клинических задач, в первую очередь связанных с психокоррекцией. Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же ее процесс, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого остаются «за кадром» научного познания. А это противоречит целям и задачам патопсихологического исследования, которое должно быть направлено как раз на раскрытие психологических механизмов, закономерностей распада психической деятельности больного, а не на констатацию наличия у него отклонения от нормы. В отечественной психологии сложился вполне определенный взгляд на природу психического, согласно которому психические процессы формируются прижизненно в ходе присвоения общественно-исторического человеческого опыта в процессе деятельности и общения. Поэтому патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на исследование и измерение отдельных психических функций, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность, на выявление механизмов нарушений деятельности и возможностей ее восстановления. Качественный анализ особенностей протекания психических процессов больного, в противовес сугубо количественному измерению результата этого процесса, является основополагающим принципом построения патопсихологического экспериментального исследования. Качественный подход позволяет патопсихологу не столько определить, каков уровень развития той или иной психической функции, насколько он соответствует или не соответствует нормативному стандарту, сколько ответить на вопрос, как осуществлялся сам психический процесс, чем были обусловлены выявляемые ошибки и трудности. Приоритет качественного анализа не означает полного отказа от количественных характеристик экспериментальных данных. Естественно, количественные показатели, статистическая обработка материала должны использоваться там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не может заменить собой качественную характеристику нарушений психики. Использование качественного анализа в патопсихологическом экспериментальном исследовании позволяет успешно решать одну из самых сложных диагностических задач — получение данных для постановки дифференциального диагноза. Как известно, различные психические расстройства могут проявляться сходным образом в нарушениях познавательной деятельности, поведения. За одним и тем же патопсихологическим симптомом могут стоять различные механизмы. Например, нарушение опосредованной памяти в одном случае может быть связано с нарушением умственной работоспособности (при астениях органического генеза), в другом — с нарушением целенаправленности мотивов (у «лобных» больных, при шизофрении), в третьем — со снижением уровня обобщения (при олигофрении, деменции). Другими словами, характер нарушений психики не является специфическим для того или иного заболевания или формы его течения, он является лишь типичным для них и может быть оценен лишь в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования. Т. е. анализ патопсихологических данных должен носить не только качественный, но и системный характер. В патопсихологии необходим не столько симптоматический, сколько синдромальный анализ (А. Р. Лурия). Реализации этого требования способствует вытекающий из основного принципа патопсихологического исследования принцип моделирования психической деятельности, т. е. той деятельности, которую человек осуществляет в своей повседневной жизни (в процессе учебы, профессиональной деятельности, общения). Б. В. Зейгарник приравнивала экспериментальное патопсихологическое исследование к широко используемому в медицинской практике методу «функциональной пробы», который состоит в испытании деятельности какого-либо органа или системы. В патопсихологическом эксперименте роль такой функциональной пробы могут играть экспериментальные задания, при решении которых актуализируются познавательные действия и личностное отношение больного к заданию, к экспериментальной ситуации в целом. Другими словами, экспериментальное патопсихологическое исследование должно выступать в роли агента, который «провоцирует» проявление своеобразия психической деятельности больного и системы его отношений к себе и окружающему. Патопсихолог должен рассматривать все компоненты экспериментальной ситуации, все, что происходит во время и по поводу эксперимента, так как ситуация эксперимента является отрезком реальной жизни, в которой всесторонне проявляются особенности личности и деятельности больного. Другими словами, экспериментальную ситуацию можно рассматривать как модель реальной жизненной ситуации больного, как отрезок его реальной жизни. Такой подход к патопсихологическому эксперименту делает его прогностичным. Например, если во время экспериментального исследования ребенок самостоятельно не замечает допущенных им ошибок, но при стимулирующей помощи может их скорректировать, то велика вероятность, что низкие результаты его учебной деятельности также обусловлены несформированностью саморегуляции познавательной деятельности и вместе с тем могут быть улучшены. Понимание патопсихологического исследования как модели реальной психической деятельности больного требует пристального анализа всех элементов поведения во время его проведения: реакций на инструкцию, на содержание экспериментальных заданий, на трудности и ошибки, возникающие в ходе их решения, на оценки результатов действий самим испытуемым и экспериментатором, на оказываемую больному помощь, на изменение условий протекания деятельности и т. п. Очевидно, что такой подход требует именно качественного анализа, должен быть системным, а также предъявляет особые требования к процедуре проведения исследования. Еще одним важным принципом патопсихологического исследования является обязательный учет роли личностного компонента в психической деятельности. Рассматривая высшие психические функции как сложные виды психической деятельности, необходимо признать, что выполняют мыслительную, перцептивную, мнестическую деятельность не мозг, не мышление или восприятие (память) сами по себе. Субъектом любой деятельности, в том числе и перцептивной, мнестической, мыслительной, является личность, т. е. человек, являющийся носителем системы социальных отношений. Другими словами, сущность психических и психопатологических явлений раскрывается не только в процессе и результатах деятельности человека, но и в системе отношений человека к этой деятельности, к ситуации, в которой эта деятельность разворачивается. На это указывал в свое время В. Н. Мясищев. Отношения человека связаны со структурой его личности, с его потребностями, мотивами, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Под влиянием болезни у человека зачастую возникают патологические изменения личности, которые оказывают существенное влияние на протекание всей психической деятельности в целом, так как именно личность является субъектом деятельности. Индикаторами патологических изменений личности являются изменения системы отношений человека к себе и окружающему. У него скудеют интересы, мельчают потребности, действия теряют целенаправленность, становятся бездумными, человек перестает регулировать свое поведение, адекватно оценивать свои возможности. Причем эти изменения проявляются как в реальной жизни, так и в искусственно созданной экспериментальной ситуации. Поэтому само отношение больного к ситуации, к себе, а не только ход и результат деятельности, должно стать предметом исследования, должно быть отражено в построении эксперимента. Реализация выделенных принципов патопсихологического исследования предъявляет особые требования к его проведению. Требование системного качественного анализа всей психической деятельности и системы отношений во время проведения эксперимента откладывает отпечаток на технологии его проведения. В отличие от обычного экспериментального исследования (особенно его психодиагностического варианта), патопсихологический эксперимент по сути является совместной деятельностью экспериментатора и испытуемого, в контекст которого тесно вплетено общение. В реальной жизни человек, выполняющий какую-либо деятельность, особенно если он еще не овладел ею, обязательно вступает в контакты с другими людьми по ее поводу. Зачастую именно неумение наладить контакт, попросить о помощи, адекватно принять ее, приводит к неуспеху в освоении и выполнении деятельности, поэтому в экспериментальной ситуации психолог не только может, но и должен вступать в общение с испытуемым по поводу экспериментального задания или ситуации, в которой оно реализуется. Как известно, требования, предъявляемые к проведению психодиагностических методов (особенно тестовых), сводят к минимуму или запрещают свободное общение экспериментатора и испытуемого. Существенные отличия наблюдаются и в технологии проведения психодиагностического и патопсихологического эксперимента. Технология проведения тестовых методик строго регламентирована, требует создания унифицированных стандартных условий. Психолог должен жестко придерживаться имеющегося алгоритма проведения исследования. Такое требование отвечает основной цели психодиагностического исследования — сопоставлению психологических показателей. Так как перед патопсихологом стоит иная цель — выявление качественного своеобразия протекания психической деятельности конкретного больного, то требования стандартизации, жесткой регламентации процедуры исследования здесь неуместны. Патопсихолог, конечно же, создает определенную программу исследования, но такая программа является всегда вариативной, изменчивой, не жестко алгоритмизированной, так как совместная деятельность психолога и испытуемого развивается в реальной ткани их взаимодействия, всегда индивидуальна и неповторима и поэтому не может быть жестко задана заранее. Вот поэтому патопсихологическое исследование и является более сложным, более тонким инструментом психологического познания, так как оно осуществляет переход от фиксации внешних проявлений психических нарушений к выявлению их внутренних механизмов. Еще одной особенностью патопсихологического эксперимента является необходимость обнаруживать не только структуру измененных, но и сохранных форм психической деятельности больного. Это позволяет, во-первых, реализовать системный подход в исследовании психики больного. Именно характерное сочетание сохранных и нарушенных сторон психической деятельности определяет своеобразие патопсихологических синдромов, на выявление которых в сущности и направлено все патопсихологическое исследование. Во- вторых, обнаружение сохранных сторон психики при патопсихологическом эксперименте особенно важно при реализации психокоррекционных мероприятий. На необходимость такого подхода указывал в свое время А. Р. Лурия, говоря о том, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности. В отечественной психологии сложилось представление о том, что психофизиологическими механизмами высших психических функций является деятельность функциональных систем (П. К. Анохин, А. Р. Лурия). Поэтому при распаде ВПФ их восстановление должно идти по типу перестройки лежащих в их основе динамических функциональных систем. К аналогичным выводам приходят специалисты, работающие в области восстановления речи (Э. С. Бейн, В. М. Коган, Л. С. Цветкова), считающие, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Правомерность таких выводов была подтверждена при экспериментальном исследовании и восстановлении не только «узких» функций (речи, праксиса), но и более сложных форм психической деятельности больных, например, утраченной умственной работоспособности. Для того чтобы патопсихологический эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности, он должен быть направлен не только на анализ результатов этой деятельности. Более важными для выявления сохранных компонентов деятельности и для прогноза восстановления функций являются данные о том, как больной осуществляет поиск решения, насколько он восприимчив к оказываемой ему помощи, может ли он ею воспользоваться. Решение такой задачи становится возможным, как уже отмечалось, за счет активной позиции, которую занимает патопсихолог в проведении исследования. Таким образом, можно выделить следующие принципы построения патопсихологического экспериментального исследования: 1) системный качественный анализ психической деятельности больного; 2) моделирование психической деятельности в экспериментальных условиях; 3) апелляция к личности больного, актуализация его личностных отношений; 4) активная позиция патопсихолога во время эксперимента, рассматриваемого как совместная с испытуемым деятельность; 5) выявление не только нарушенных, но и сохранных сторон психической деятельности для опоры на них в психокоррекционной работе. 2.3. Беседа и наблюдение в структуре патопсихологического эксперимента Ранее отмечалось, что патопсихологическое исследование носит комплексный характер и наряду с основным экспериментальным методов включает в себя проведение беседы с больным и наблюдение за его поведением во время исследования. Беседа, являясь одним из методов научного познания, представляет собой получение информации на основе вербальной (словесной) коммуникации /9/. Клиническая или направленная беседа широко используется в клинической практике, являясь одним из диагностических методов. В используемой в патопсихологическом исследовании беседе (или беседе с больным испытуемым) выделяют две части. Первая часть — это беседа в узком смысле слова. В данном случае экспериментатор беседует, разговаривает с больным, не проводя никакого эксперимента. Вторая часть беседы — это беседа во время эксперимента. Беседа в узком смысле слова не может быть проведена «вообще». Она носит клинический характер, т. е. всегда должна иметь цель, зависящую от поставленной задачи. Как правило, в клинике задача ставится перед психологом лечащим врачом. Возможные варианты задач, которые ставит перед патопсихологом врач, нами были описаны ранее. Это задача дифференциальной диагностики, или получения данных, важных для принятия экспертного решения, или задача определения влияния психофармакологических средств на психический статус больного и т. п. Соответственно конкретной практической задаче психолог выбирает стратегию своих действий и беседы. Например, врач просит посмотреть экспертного больного с целью выявления степени его интеллектуального и личностного снижения либо выявления признаков установочного поведения. Тогда беседа должна строиться таким образом, чтобы выявить значимые в диагностическом плане особенности психики и личности больного. Другими словами, клиническая беседа всегда имеет диагностическую направленность. Иногда врач (как правило, не очень опытный врач) не может четко сформулировать конкретную задачу, а просто просит психолога посмотреть «очень сложного больного». В этом случае сам патопсихолог на основе тщательного изучения истории болезни должен понять, какая перед ним стоит задача и с какой целью он должен проводить беседу с больным. С такой же проблемой сталкивается педагог-психолог, проводящий патопсихологическое обследование ребенка вне стен психиатрического стационара по запросу педагогов и родителей. Содержание задаваемых вопросов должно соответствовать стоящей перед психологом задаче. Причем вопросы, которые задает патопсихолог, не должны носить сугубо клинический характер, т. е. не должны быть направлены на выявление признаков болезненного состояния. Оценка клинической картины нарушения входит в функции врача, а не психолога. Поэтому в беседе психолог должен получить психологическую информацию, касающуюся особенностей познавательной деятельности (памяти, мышления, внимания, речи). Целесообразно также включать в беседу вопросы, позволяющие определить особенности ориентировки в месте, времени, собственной личности, характеризующие состояние сознания на момент обследования. Беседа, проводимая с детьми, должна помимо этого давать общее представление об уровне интеллектуального развития, о соответствии этого уровня возрасту ребенка. Особое внимание в беседе с детьми стоит уделять вопросам, касающимся особенностей и мотивов поведения, отношения к семье и школе, интересов, склонностей, затруднений в учебе, характеру взаимоотношений со сверстниками и взрослыми, отношения к своему дефекту, ситуации обследования. Впрочем, аналогичные вопросы важны и в беседе со взрослыми испытуемыми, так как ответы на них позволяют получить первоначальное представление о личности испытуемого и системе его отношений. Кроме диагностической функции, связанной с получением информации об особенностях психической деятельности и личности больного, беседа выполняет еще и «настроечную» (психокоррекционную и психотерапевтическую) функцию. От отношения испытуемого к ситуации обследования, от его мотивации, настройки на работу и сотрудничество с экспериментатором, от его эмоционального состояния во многом зависит результат и процесс дальнейшего экспериментального исследования. Как уже отмечалось, многими испытуемыми ситуация обследования воспринимается как экспертная (а в ряде случаев она таковой и является), т. е. ситуация, в ходе которой интеллект и личность обследуемого подвергнутся определенной оценке. Любая экспертная ситуация должна вызывать у человека определенный эмоциональный отклик, и это естественно. Однако, если вызванные такой ситуацией волнение, тревога, желание произвести благоприятное впечатление (или страх произвести неблагоприятное) приобретают гипертрофированный характер, то такая реакция может привести к нарушению или торможению деятельности испытуемого. Неадекватной является и противоположная реакция на экспериментальную ситуацию — когда больной безразлично, незаинтересованно относится к предстоящей работе. Кроме того, у некоторых больных имеется личный негативный опыт участия в патопсихологическом исследовании, поэтому они могут испытывать негативное отношение к взаимодействию с психологом и дальнейшей работе. Другие испытуемые, обладая низкой самооценкой, не верят в свои силы и поэтому боятся проявить себя в деятельности, заведомо ожидая неуспеха. Как известно, наибольшей продуктивности в работе можно добиться при оптимальном уровне мотивации, а ее слишком высокий или слишком низкий уровень дезорганизуют деятельность. Так как в патопсихологическом исследовании стоит задача не просто констатировать недостаточность, наличие нарушений психической деятельности, а выявить потенциальные, компенсаторные, сохранные стороны ее, то неадекватное отношение к проводимому исследованию должно быть скорректировано. С этой целью во время беседы психолог должен затратить определенные усилия на создание позитивной установки у больного на дальнейшую деятельность, на сотрудничество. Одних испытуемых, относящихся к обследованию несерьезно, пренебрежительно, надо убедить в его значимости в плане лечения, перспективы выписки, принятия экспертного заключения и т. п. У других испытуемых необходимо снять страх перед обследованием, убедить их в принципиальной возможности выполнения предлагаемых заданий, внушить им уверенность в своих силах. Таким образом, в ходе беседы создается определенный настрой на дальнейшую деятельность, корректируются неадекватные установки испытуемых. Вопрос о том, когда проводить беседу, не имеет однозначного ответа. Это зависит и от того, какая задача стоит перед психологом, проводящим беседу, и от характера заболевания, и от состояния испытуемого во время обследования. Обычно беседа проводится до начала экспериментальной работы, предваряет выполнение экспериментальных заданий, так как помимо диагностической функции выполняет еще и установочную, психокоррекционную или психотерапевтическую функции. Однако, если беседа проводится с больным, находящимся в подавленном эмоциональном состоянии, или с больным, неохотно вступающим в контакт из- за речевой заторможенности, из страха перед экспертной ситуацией (а ситуация патопсихологического обследования многими больными воспринимается как экспертная, оценочная), то целесообразнее провести ее после выполнения экспериментальных заданий. Иногда можно «вклинить» собственно беседу между выполнением отдельных экспериментальных заданий, если в ходе общения, возникшего по поводу выполнения заданий (при такой ситуации лучше начинать работу с невербальных заданий, вызывающий интерес у испытуемого), удалось установить продуктивный контакт. Иногда беседу с больным целесообразно проводить и до и после экспериментального исследования. Рассмотрев вопросы, о чем и когда психолог должен вести беседу с больным, осталось ответить на самый трудный — как он должен осуществлять эту беседу. Патопсихологическое исследование вообще, и беседа в частности, как уже отмечалось ранее, не являются жестко алгоритмизированными, а должны гибко следовать логике развития взаимоотношений между психологом и испытуемым. Поэтому нет и быть не может единой для всех унифицированной схемы беседы (хотя многие начинающие исследователи стремятся найти в литературе и использовать именно такие варианты). Беседа предъявляет особые требования не только к теоретической и практической подготовке психолога, но и к его личностным качествам, в первую очередь к коммуникативным способностям. Вместе с тем можно дать ряд общих рекомендаций, позволяющих построить беседу продуктивно и грамотно: 1. Так как беседа с больным носит клинический характер, то она должна быть построена в соответствии с принципами и технологией клинического интервью, применяемого в психологическом консультировании и психотерапии (см. ч. 1, раздел 3 данного учебника). 2. Основой для успешного проведения беседы и решения поставленных в ней задач является умение устанавливать доверительные отношения с испытуемым. Доверительное общение предполагает создание такой ситуации, в которой партнеры по общению не боятся делиться конфиденциальной информацией, ожидают, что полученная от них информация не будет использована им во вред. В ситуации патопсихологического обследования доверительные установки в общении могут быть реализованы только в том случае, если психолог безоценочно, тактично и уважительно относится к личности испытуемого, даже тяжело психически больного человека. Также важно, чтобы позиция, занимаемая психологом в диалоге, воспринималась испытуемым не как доминирующая, подавляющая или зависимая, а как позиция сотрудничества, искренней заинтересованности в его благополучии. Другими словами, соблюдение деонтологических принципов является обязательным для патопсихолога и служит основанием для успешного проведения беседы и всего исследования в целом. 3. Искусство беседы заключается в том, какие вопросы и как задает психолог. Не стоит забывать, что патопсихолог имеет дело с психически больными людьми, реакции которых зачастую бывают неадекватны. Поэтому в беседе следует избегать прямых вопросов, вопросов «в лоб», особенно если они касаются болезненных для больного тем (в качестве которых могут выступить вопросы оценочного характера, затрагивающие конфликтные, неприятные моменты его жизни и переживания). Не стоит задавать закрытые вопросы, требующие какого-либо однозначного ответа. В клинической беседе предпочтение должно отдаваться открытым вопросам, стимулирующим речевую активность больного. 4. Для установления эмоционально-доверительного контакта с больным беседа должна носить неформальный характер, по крайней мере, должна восприниматься больным как заинтересованный непринужденный разговор о его проблемах, как взаимодействие двух равных партнеров. Однако внешне непринужденная и неформальная беседа должна быть хорошо продумана, четко спланирована психологом. Программа беседы должна строиться заранее, на основе анализа предварительных данных о будущем испытуемом (полученных из анамнеза, из бесед с лечащим врачом, близкими больного). На форму проведения беседы и характер задаваемых вопросов влияют возраст, образовательный (культурный) уровень больного, особенности приема и переработки информации, характерные для него, возможность негативного отношения к исследованию, речевые особенности будущего испытуемого и др. Вторая часть беседы — беседа во время эксперимента по существу представляет собой любую форму коммуникации (и вербальной и невербальной) с больным. Как уже отмечалось, патопсихологическое экспериментальное исследование рассматривается как совместная деятельность больного и экспериментатора, которая невозможна без продуктивного общения. Во время выполнения экспериментальных заданий экспериментатор объясняет испытуемому инструкцию, уточняет, насколько хорошо он ее усвоил, интересуется теми основаниями, которыми руководствуется больной при выборе способа решения, дает оценку полученными результатам, оказывает помощь, стимулирует деятельность, корректирует (там, где это необходимо) самооценку и уровень притязаний и многое другое. Все это можно осуществлять как с помощью слов, так и невербальных компонентов общения (мимики, жестов, интонаций, пауз, выражения глаз и т. п.). При этом психолог должен не только оказывать воздействие на состояние больного и его деятельность во время эксперимента, но и внимательно следить за его ответными реакциями (как вербальными, так и невербальными), так как зачастую именно адекватные или неадекватные реакции больного на вмешательство экспериментатора имеют большое диагностическое значение. Поэтому все значимые реакции больного должны быть зафиксированы в протоколе. Но выявление и фиксация диагностически значимых элементов поведения и деятельности испытуемого является функцией другого психологического метода, а именно метода |