ОСКЭ НЕВРО. Вопросы Назовите неврологические синдромы
 Скачать 204.08 Kb.
|
|
Определение симптома Кернига производится так: нога сгибается под прямым углом в тазобедренном, а также в коленном суставах, после чего исследующий пытается полностью разогнуть ее в коленном суставе. При этом наступает рефлекторное сокращение сгибателей и боль, препятствующие разгибанию. При проведении опыта Кернига иногда одновременно с ним появляется симптом Эдельмана, состоящий в тыльном разгибании большого пальца ноги. Ригидность мышц затылка может быть выражена в умеренной или сильной степени. В первом случае движения головы ограничены в стороны и вперед, а во втором случае голова запрокинута назад. Исследование этого симптома производится при активном и пассивном движении головы. Ригидность мышц затылка легко обнаруживается при пассивном наклоне головы вперед до соприкосновения подбородка к груди. При ригидности мышц затылка подбородок не касается груди даже в случаях умеренной выраженности этого симптома, не говоря уже о тех случаях, когда интенсивность его достигает сильной степени. Симптомы Брудзинского — группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний. Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Щёчный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного. Методика проведения спинномозговой пункции Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов: Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом; Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе; Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода; Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует; Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей; В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга; Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения; В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту); Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.; Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем. ЗАДАЧА №5 Пациент жалуется на сильную головную боль, рвоту, светобоязнь, двоение в глазах. Состоит на диспансерном учете у фтизиатра, получает лечение по поводу туберкулеза легких. Неделю назад состояние пациента ухудшилось, повысилось повышение температура тела до 37,8°С, появилась головная боль, двоение в глазах, недомогание, вялость, быстрая утомляемость. При осмотре: температура тела 37,8°С. Больной в сознании, быстро истощается. Положительные менингеальные симптомы. Со стороны черепных нервов: расходящееся косоглазие слева, птоз и мидриаз слева. Парезов в руках и ногах нет. В цереброспинальной жидкости: повышение давления = 210 мм водного столба, плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (лимфоциты = 70, нейтрофилы = 25), глюкоза = 1,22 ммоль/л, хлориды = 80 ммоль/л); при отстаивании ликвора выпадает нежная пленка фибрина. Назовите неврологические синдромы. Общеинфекционный синдром, Менингиальный синдром Назовите предполагаемый клинический диагноз. Туберкулезный менингит Какие структуры нервной системы поражены у пациента? воспаление мозговых оболочек, вызванное проникшими в них микобактериями туберкулеза. Какие черепные нервы вовлечены в патологический очаг? Глазодвигательный нерв Методика исследования реакции зрачков на свет. Врач своими ладонями плотно прикрывает пациенту оба глаза, которые все время должны быть широко открытыми. Затем поочередно от каждого глаза врач быстрым движением отводит свою ладонь, отмечая реакцию каждого зрачка. Методика исследования конвергенции и аккомодации Конвергенции - Для осуществления бинокулярного зрения необходимо точное сведение зрительных осей обоих глаз на фиксируемом объекте — конвергенция. При исследовании конвергенции больного заставляют смотреть на кончик пальца врача, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как в норме зрительные линии отклоняются только на близком расстоянии от глаз. Субъективные методы исследования аккомодации Объем абсолютной аккомодации (ОАА)— разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. Положение дальнейшей точки ясного зрения соответствует рефракции глаза. Положение ближайшей точки соответствует максимальному напряжению аккомодации. Определение величины относительной аккомодации проводят следующим образом. Пациента просят бинокулярно (т. е. двумя глазами) читать текст таблицы для проверки остроты зрения вблизи. В пробную оправу последовательно (с интервалом 0,5 дптр) вставляют сначала положительные, а затем отрицательные линзы до тех пор, пока обследуемый еще может читать. При этом положительные линзы будут компенсировать уже затраченное напряжение аккомодации, а отрицательные, наоборот, вызывать это напряжение. Величины максимальной положительной и максимальной отрицательной линз укажут соответственно на отрицательную, т. е. израсходованную, и положительную, т. е. оставшуюся в запасе, части относительной аккомодации. Сумма этих показателей составит объем относительной аккомодации. Исследование объема движений глазных яблок Проводят бинокулярное и монокулярное исследования объёма движений глазных яблок. По просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за движением пальца врача, который перемещается из центрального положения вправо, и лево, вверх и вниз. При этом врач наблюдает, до какого предела доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью движении глаз. В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде кнутри — до слёзного мясца; при взгляде вниз нижнее веко закрывает больше половины роговицы, при взгляде вверх роговица заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм. Следует помнить, что движение глазного яблока всегда ограничено в сторону поражённой мышцы. Это простое правило во многом может облегчить диагностику и определение очага поражения. Методика исследования менингеальных симптомов Определение симптома Кернига производится так: нога сгибается под прямым углом в тазобедренном, а также в коленном суставах, после чего исследующий пытается полностью разогнуть ее в коленном суставе. При этом наступает рефлекторное сокращение сгибателей и боль, препятствующие разгибанию. При проведении опыта Кернига иногда одновременно с ним появляется симптом Эдельмана, состоящий в тыльном разгибании большого пальца ноги. Ригидность мышц затылка может быть выражена в умеренной или сильной степени. В первом случае движения головы ограничены в стороны и вперед, а во втором случае голова запрокинута назад. Исследование этого симптома производится при активном и пассивном движении головы. Ригидность мышц затылка легко обнаруживается при пассивном наклоне головы вперед до соприкосновения подбородка к груди. При ригидности мышц затылка подбородок не касается груди даже в случаях умеренной выраженности этого симптома, не говоря уже о тех случаях, когда интенсивность его достигает сильной степени. Симптомы Брудзинского — группа симптомов, которые возникают вследствие раздражения мозговых оболочек. Являются одними из менингеальных симптомов и могут возникать при целом ряде заболеваний. Верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног и подтягивание их к животу при попытке пассивного сгибания головы. Средний (лобковый) симптом Брудзинского — при давлении на лобок ноги сгибаются в тазобедренном и коленных суставах. Нижний симптом Брудзинского — при проверке с одной стороны симптома Кернига другая нога, сгибаясь в коленном и тазобедренном суставах, подтягивается к животу. Щёчный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются руки в локтевых суставах у больного. ЗАДАЧА №6 Пациент, 69 лет, после пробуждения отмечает слабость в правых конечностях, нарушение речи. В анамнезе атеросклероз сосудов головного мозга, повышение артериального давления до высоких цифр 200/100 мм рт ст. В неврологическом статусе: положительный симптом Шарко справа, отклонение языка вправо, снижение мышечной силы в правой конечности до 3 баллов, высокие рефлексы в правых конечностях, клонус стопы справа, положительный симптом Бабинского справа, гемигипестезия справа. Поставьте предварительный диагноз Ишемический инсульт в средней мозговой артерии Назовите неврологические синдромы, выявленные у больного при осмотре. положительный симптом Шарко справа, отклонение языка вправо, высокие рефлексы в правых конечностях, клонус стопы справа, положительный симптом Бабинского справа, гемигипестезия и гемианопсия справа Какие структуры нервной системы поражены у пациента (топический диагноз) левое полушарие мозга (средне мозговая артерия левая?) 1) Методика проведения FAST-теста. Существует довольно простой, но надежный тест для диагностирования инсульта в домашних условиях (позволяет диагностировать инсульт в 80% случаев). В англоязычной литературе этот тест называется FAST (Face Arm Speech Test, что в переводе значит «Лицо-Рука-Речь-Тест). Суть этого теста состоит в следующем: 1. Просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица (угол рта с одной стороны «висит»). 2. Просят пациента поднять и удерживать в течение 5 секунд обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается. 3. Просят пациента сказать простую фразу. При инсульте у пациента не получается четко и правильно выговорить простую фразу, речь его неразборчива, невнятна. При наличии хотя бы одного симптома, свидетельствующего о развитии инсульта, необходимо срочно вызвать скорую помощь — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление. 2)Методика исследования проба Барре Проба Барре — неврологический тест на скрытые парезы. Пациент закрывает глаза, вытягивает вперёд прямые руки ладонями вверх и держит их около 30 секунд. Если всё ок, то ладони остаются плоскими, руки держатся прямо и горизонтально, отклоняются симметрично. Иногда присутствует естественная незначительная пронация (поворот внутрь) доминантной руки — pseudodrift. - Отчётливая пронация одной руки (pronator drift) указывает на поражение кортикоспинального пути; - Выраженная пронация с опусканием всей руки и сгибанием в локте говорит о положительном симптоме Барре. Можно усилить пробу надавливанием своей рукой сверху на обе руки пациента одновременно Верхняя проба Барре — больного просят вытянуть руки вперед на 30–45 градусов над горизонтальной плоскостью с соприкасающимися ладонными поверхностями. На стороне пареза рука медленно опускается Для нижних конечностей: y Проба Барре — лежащему на животе пациенту пассивно сгибают обе ноги в коленных суставах и предлагают удерживать позу. Паретичная нога постепенно опускается. 4) Методика исследования лицевого и подъязычного нерва. Подьязычный нерв Больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подёргиваний, тремора. Так как из ядра подъязычного нерва идут аксоны к круговой мышце рта через лицевой нерв, то больному предлагают посвистеть, подуть. Начиная осмотр больного, прежде всего необходимо отметить наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц. Исследование лицевого нерва При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбу, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д. Больному предлагается выполнить ряд тестов: закрыть глаза закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз зажмурить глаза поднять брови нахмурить брови поморщить нос оскалить зубы надуть щёки подуть, посвистеть образовать складку на шее Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон. Также у больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. Методика исследования экстензорных патологических рефлексов 1. Разгибательные рефлексы (проявляются медленным тоническим разгибанием большого пальца с веерообразным расхождением остальных пальцев): а) рефлекс Бабинского. Вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пятки к основанию большого пальца; Является аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы — вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникает медленное тоническое разгибание первого пальца и легкое веерообразное расхождение остальных пальцев. б) рефлекс Гордона. Вызывается при сжатии икроножной мышцы; Патологическим рефлексом является ответное разгибание первого пальца или всех пальцев стопы в) рефлекс Оппенгейма. Вызывается проведением с нажимом мякотью большого пальца по гребню большеберцовой кости сверху вниз; Патологическим рефлексом считается ответное разгибание первого пальца стопы пациента. г) рефлекс Шеффера. Вызывается при сильном сдавливании ахиллова сухожилия; Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы. 2. Сгибательные рефлексы (проявляются быстрым кивательным подошвенным сгибанием пальцев стопы): а) рефлекс Россолимо. Вызывается коротким и быстрым ударом по кончикам пальцев ног; б) рефлекс Бехтерева-Менделя. Вызывается поколачиванием молоточком по наружной стороне тыла стопы в области 3-4 плюсневых костей; в) рефлекс Жуковского-Корнилова. Вызывается постукиванием молоточком по середине подошвы, ближе к пальцам. ЗАДАЧА №7 У мужчины на фоне физической нагрузки появилась сильная головная боль, исчезли движения в правых конечностях, потерял сознание. Объективно: уровень сознания – кома. Ригидность мышц затылка, положительные симптомы Брудзинского и Кернигa. Центральный парез мимической мускулатуры, правосторонняя гемиплегия. АД=220/120 мм.рт.ст. Поставьте предварительный диагноз. Субарахноидальное кровоизлияние Назовите синдромы, выявленные у больного при осмотре. Ригидность мышц затылка, положительные симптомы Брудзинского и Кернигa Какие неврологические и инструментальные методы обследования Вы бы провели пациенту КТ, Мрт головного мозга Назовите критерии оценки уровня угнетения сознания по шкале Глазго? Шкала Глазго — это комплекс тестов, которые были созданы для объективной оценки тяжести комы. Анализу подлежат двигательная, речевая реакция больного, находящегося в коматозном состоянии, а также светочувствительность зрачков глаз, открывание век под воздействием внешних раздражителей. По результатам каждого теста проводится . Шкала включает в себя 3 основных тестов. В зависимости от результатов каждого тестирования осуществляется начисление баллов. Для реакции органа зрения выделен диапазон от 1 до 4 единиц, для реакций речи от 1 до 5 пунктов, а двигательная реакция опорно-двигательного аппарата оценивается по шкале от 1 до 6 баллов. Шкала Глазго для оценки тяжести комы отображена в таблице ниже, показывает порядок проведения тестирования и позволяет дать объективную оценку физиологическим и психоэмоциональным реакциям больного.  1) Методика проведения FAST-теста Существует довольно простой, но надежный тест для диагностирования инсульта в домашних условиях (позволяет диагностировать инсульт в 80% случаев). В англоязычной литературе этот тест называется FAST (Face Arm Speech Test, что в переводе значит «Лицо-Рука-Речь-Тест). Суть этого теста состоит в следующем: 1. Просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица (угол рта с одной стороны «висит»). 2. Просят пациента поднять и удерживать в течение 5 секунд обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается. 3. Просят пациента сказать простую фразу. При инсульте у пациента не получается четко и правильно выговорить простую фразу, речь его неразборчива, невнятна. При наличии хотя бы одного симптома, свидетельствующего о развитии инсульта, необходимо срочно вызвать скорую помощь — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление. |