|
|
ОСКЭ НЕВРО. Вопросы Назовите неврологические синдромы
ЗАДАЧА №12
У пациента неврологическая картина характеризуется атаксией, интенционным дрожанием, нистагмом, адиадохокинезом, асинергией Бабинского, скандированной речью, атаксической походкой с отклонением вправо.
Какие неврологические обследования Вы бы провели пациенту?
Ответ: МРТ, КТ.
Назовите неврологический синдром.
Ответ: синдром двигательных нарушений
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
Ответ: Гемисфера мозжечка
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций последовательное, правильное
|
Исследование тонуса мышц конечностей
|
Мышечный тонус оценивается при осмотре, пальпации мышц и выполнении пассивных движений, исследуя сопротивление мышц, оценивая степень тонического напряжения в них. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, незначительное сопротивление при пассивных движениях. При выраженной мышечной гипотонии рельеф не контрастируется, мышца мягкая, дряблая, вялая, пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем (верхний и нижний симптомы Оршанского), разболтанность суставов. Снижение мышечного тонуса может быть при: поражении периферического МН, эфферентной и афферентной частей рефлекторной дуги, первичной мышечной патологии, патологии мозжечка, ЭПС, а также при центральных параличах на инициальных стадиях острых заболеваний(инсульт), травм, в коме, при избирательном поражении поля 4 коры ГМ.
При повышении мышечного тонуса рельеф мышцы отчетливый, брюшко и сухожилие резко выделяются, мышца плотная, значительное сопротивление при пассивных движениях. Повышение рефлекторного, контрактильного тонуса возникает при поражении пирамидных путей – пирамидная спастичность мышц – повышение тонических рефлексов на растяжение, то есть комбинированное поражение ПС и ЭПС. Характерно: повышение тонуса в пронаторах и сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней, с формированием в дальнейшем мышечной контрактуры Вернике-Манна и характерной гемипаретической походки - циркумдуцирующей. Характерен симптом «складного ножа» - пружинящее сопротивление в начале пассивного движения - сгибания или разгибания, затем препятствие устраняется.
Повышение пластического тонуса характерно для поражения ЭПС, при этом мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как восковая масса, сопротивление растяжению не пружинящее, а равномерное от начала до конца движения, иногда с прерывистыми задержками и толчкообразными движениям – «феномен зубчатого колеса». При этом повышается тонус равномерно, как в сгибателях, так и в разгибателях, в мышцах агонистах и антагонистах. Характерны: патологическая пластичность и восковая гибкость мышцы, адаптационная и фиксационная ригидность .Возможно формирование активных контрактур.
|
Исследование феномена обратного толчка «Стюарта-Холмса»
|
Проба Стюарта-Холмса: больной сгибает в локтевом суставе руку, пальцы кисти которой сжаты в кулак, и с силой удерживает ее у грудной клетки, противодействуя врачу, пытающемуся ее разогнуть. Затем врач внезапно отпускает руку, которая с силой ударяется о грудную клетку (при поражении мозжечка). В норме удара руки о грудную клетку не происходит.
|
Исследование пробы Ромберга
|
Поза Ромберга - больному, находящемуся в положении стоя, предлагают плотно сдвинуть стопы и опустить руки вдоль туловища.
Усложненная поза Ромберга - больному, находящемуся в положении стоя, предлагают поставить одну стопу перед другой (пяткой к носку на одной линии) и вытянуть руки вперед до горизонтального уровня. Исследование в позе Ромберга проводят сначала с открытыми, а потом с закрытыми глазами.
|
Исследование диадохокинеза и дисметрии
|
Проба на диадохокинез: больному предлагают вытянуть руки, растопырить пальцы и делать поочередно пронацию и супинацию в быстром темпе. При поражении мозжечка наблюдаются размашистые и асинхронные движения - адиадохокинез.
Дисметрия – это нарушение меры выполняемых движений, которые становятся порывистыми, быстро выполняются и являются чрезмерными. Проба, выявляющая данную патологию, заключается в том, что больному предлагается взять в руки два предмета, различных по своему объему. При этом больной не может расставить пальцы рук адекватно размерам предметов. Вторая проба заключается в том, что больной стоит с вытянутыми вперед руками, ладони при этом направлены вверх. Ему предлагается вращать руки ладонями вниз. Если имеется патология, то на стороне поражения совершаемые движения производятся более медленно и с большей ротацией. Увеличение объема совершаемых движений – гиперметрия.
|
Итоговая оценка
|
|
ЗАДАЧА 13
Молодой мужчина через 2 недели после перенесенного кишечного расстройства, жалуется на общую слабость, боли в ногах, чувство покалывания в стопах. В динамике через 3 дня к вечеру почувствовал онемение в пальцах ног, нарастающую слабость в ногах, боли в шее и спине без четкой локализации. Постепенно симптоматика усиливалась, состояние ухудшалось. Мышечная слабость в нижних конечностях в течение последующих 2-3 дней нарастала и распространилась на верхние конечности. Не мог самостоятельно передвигаться, сидеть, поднимать руки из-за выраженной слабости в конечностях и мышцах спины. Ночью стал жаловаться на затрудненное дыхание, появились признаки дыхательной недостаточности. Бригадой скорой помощи доставлен в стационар и госпитализирован в ОРИТ.
Какой предварительный диагноз можно поставить?
Ответ: Повреждение нерва грудного отдела позвоночника Т12-Л1
Что явилось пусковым фактором развития заболевания у больного?
Ответ: Энтерит
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
Ответ: Задний рог спинного мозга
Какие двигательные и чувствительные нарушения появились у пациента?
Ответ: Параплегия, Паралич
Какие мероприятия необходимы в реанимации?
Ответ: Антибиотикотерапия
Проведите методику исследования:
|
Выполнение манипуляций последовательное, правильное
|
Исследование симптомов натяжения: Ласега
|
Больному, лежащему на спине, сгибают в тазобедренном суставе выпрямленную ногу; при этом появляется боль в поясничной или подколенной области, распространяющаяся по ходу седалищного нерва и препятствующая дальнейшему движению (первая фаза); если затем согнуть ногу в коленном суставе (что устраняет растяжение нерва), то боль исчезает и дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе совершается беспрепятственно (вторая фаза); при этом отмечается, при каком угле сгибания появилась боль.
|
Исследование поверхностной чувствительности
|
Исследование поверхностных видов чувствительности При проверке кожной чувствительности следует соблюдать ряд условий: создать обстановку, позволяющую больному сосредоточиться (покой, тишина, комфортная температура в помещении); избегать переутомления больного; задания предлагать в четкой форме; исследовать чувствительность как при открытых, так и при закрытых глазах больного; наносить раздражения с различными интервалами; сравнивать ощущения на больной и здоровой стороне; стараться, чтобы больной сам описывал свои ощущения; определять границы зоны измененной чувствительности. а) Болевая чувствительность. Сначала выясняют, различает ли больной на исследуемом участке укол и прикосновение. Для этого попеременно прикасаются к коже тупым и острым предметом (острием иголки или булавки) и предлагают больному определить «тупо» и «остро». Уколы должны быть короткими и легкими, не вызывать резкой болезненности. В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него словами: «Чувствую укол, как обычно». Для определения зоны измененной чувствительности проводят исследование на симметричных областях головы, туловища, конечностей (по поперечнику тела), по длине тела (сверху вниз) и по его окружности, а также на конечностях - вокруг них (по окружности) на разных уровнях и вдоль (от проксимальных к дистальным отделам). Кроме того, чувствительность исследуется как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств чувствительности можно отметить на коже. 55 Различают следующие количественные нарушения болевой чувствительности: утрату - аналгезию, снижение - гипалгезию и повышение - гипералгезию. б) Температурная чувствительность. В качестве термических раздражителей берутся одна пробирка с горячей (около + 40 - 50° С), другая - с холодной (не выше + 25° С) водой. Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от холодного (здоровые люди замечают разницу в пределах до 2° С). Затем сравнивают восприятие температурных раздражений на разных участках кожи. Восприятие тепла и холода исследуется раздельно. Температурные раздражения нельзя наносить быстро, так как больной может не успеть их правильно оценить. Утрата температурной чувствительности называется термоанестезией, снижение - термогипестезией, а повышение термогиперестезией. в) Тактильная чувствительность. Тактильную чувствительность проверяют легким прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой бумажкой. Площадь соприкосновения не должна превышать 1 см2, не следует производить скользящие, мажущие движения. Больной лежит с закрытыми глазами, при ощущении прикосновения его просят говорить «да». Исследование проводят на симметричных участках головы, туловища и конечностей больного. Утрата тактильной чувствительности называется тактильной анестезией, снижение - тактильной гипестезией, а повышение - тактильной гиперестезией.
|
Исследование силы мышц конечностей
|
Мышечная сила оценивается:
- объем активных движений
- оказываемое сопротивление
- динамометром (в экспертной работе).
В клинике используют экспертный ручной метод, противодействуя к-л элементарным произвольным движениям, выполняемым пациентом или выполняя движения в обратном направлении, оценивают и сравнивают силу сопротивления в соответствующих мышцах. При этом необходимо исследовать оба компонента – статический и динамический, так как при некоторых заболеваниях мозжечка и ЭПС результаты оценки могут не совпадать.
Мышечная сила оценивается по 6 бальной шкале:
0 – полное отсутствие
1 – минимальные движение, если убрать силу тяжести, шевеление
2 – возможное движение в полном объеме только после устранения силы тяжестипреодоление тяжести и легкое сопротивление
3 – значительное сопротивление
4 – незначительное снижение силы, уступчивость
5 – норма
0-плегия, 1-2 глубокий парез, 3-умеленный, 4- легкий.
Мышечная сила исследуется параллельно с исследованием объема и темпа активных движений наблюдение за ходьбой, переходом из горизонтального положения в сидячее, вставанием с корточек, со стула, учитывать участие мышц синергистов, использовать функциональные тесты для всей конечности. Специальные приемы для выявления слабости мышц–: верхняя и нижняя пробы Баре, поза Будды, прием Панченко, автоматической пронации Бабинского –Дюфуроу, Говерса, Холоденко, Мингаццини, двигательный ульнарный дефект по Вендеровичу, проба кольца Панова.
Специальные приемы для выявления: патологической мышечной утомляемости: фиксация взора, повторные зажмуривания глаз, длительный разговор или чтение вслух, повторные жевательные движения, поднимания и опускания рук. Сжимания-разжимания кистей в кулак, приседания. Динамометр (разница более 5 кг).
|
Исследование тонуса мышц
|
Мышечный тонус оценивается при осмотре, пальпации мышц и выполнении пассивных движений, исследуя сопротивление мышц, оценивая степень тонического напряжения в них. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, незначительное сопротивление при пассивных движениях. При выраженной мышечной гипотонии рельеф не контрастируется, мышца мягкая, дряблая, вялая, пассивные движения совершаются без сопротивления, увеличивается их объем (верхний и нижний симптомы Оршанского), разболтанность суставов. Снижение мышечного тонуса может быть при: поражении периферического МН, эфферентной и афферентной частей рефлекторной дуги, первичной мышечной патологии, патологии мозжечка, ЭПС, а также при центральных параличах на инициальных стадиях острых заболеваний(инсульт), травм, в коме, при избирательном поражении поля 4 коры ГМ.
При повышении мышечного тонуса рельеф мышцы отчетливый, брюшко и сухожилие резко выделяются, мышца плотная, значительное сопротивление при пассивных движениях. Повышение рефлекторного, контрактильного тонуса возникает при поражении пирамидных путей – пирамидная спастичность мышц – повышение тонических рефлексов на растяжение, то есть комбинированное поражение ПС и ЭПС. Характерно: повышение тонуса в пронаторах и сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней, с формированием в дальнейшем мышечной контрактуры Вернике-Манна и характерной гемипаретической походки - циркумдуцирующей. Характерен симптом «складного ножа» - пружинящее сопротивление в начале пассивного движения - сгибания или разгибания, затем препятствие устраняется.
Повышение пластического тонуса характерно для поражения ЭПС, при этом мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как восковая масса, сопротивление растяжению не пружинящее, а равномерное от начала до конца движения, иногда с прерывистыми задержками и толчкообразными движениям – «феномен зубчатого колеса». При этом повышается тонус равномерно, как в сгибателях, так и в разгибателях, в мышцах агонистах и антагонистах. Характерны: патологическая пластичность и восковая гибкость мышцы, адаптационная и фиксационная ригидность .Возможно формирование активных контрактур.
|
Итоговая оценка
|
|
ЗАДАЧА №14
Пациентка поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, «свисание» головы, птоз верхних век, усиливающийся к вечеру, ослабление и осиплость голоса, головокружение, шаткость при ходьбе.
При поступлении: состояние средней тяжести. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 73 в минуту.
В неврологическом статусе: В сознании, контактна, ориентирована. Когнитивное снижение. Менингеальных знаков нет. ЧМН: Двусторонний полуптоз, нарастающий на фоне провокационных проб. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок ограничены кнаружи. Нарушений чувствительности на лице нет. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо симметрично, гипомимично. Нистагма нет. Глоточный рефлекс сохранён. Дисфагия. Умеренная дисфония. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы оживлены. Нарушений чувствительности не выявляется.. Дисметрия при выполнении ПНП.
Вопросы:
Какие структуры нервной системы поражены у пациента?
Продолговатый мозг
Назовите наиболее информативные методы исследования для диагностики данной патологии.
электронейромиография – для определения нарушения нейро-мышечной проводимости
тесты на выявление патологической утомляемости;
фармакологическая проба с неостигмина метилсульфатом/пиридостигмина бромидом;
КТ/МРТ
Проведите дифференциальную диагностику.
Миопатии (мышечные дистрофии, врожденные миопатии, воспалительные, метаболические, токсические миопатии)-Мышечная слабость при миопатиях более выражена в проксимальных отделах и носит симметричный характер, характерны затруднения при поднимании рук, вставании со стула, подъеме по лестнице; возможны мышечные боли, мышечная гипотрофия или псевдогипертрофии; миотонический феномен;
Полинейропатии (идиопатические воспалительные; наследственные; полинейропатии при метаболических расстройствах, экзогенных интоксикациях, системных и инфекционных заболеваниях, вакцинациях, злокачественных новообразованиях)-Характерны периферические тетрапарезы, арефлексия, нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», вегетативные проявления
Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) при бронхогенной карциноме (реже при раке предстательной железы, лимфоме, лейкозе).-ипичным признаком МСЛИ является слабость и утомляемость проксимальных отделов ног и тазового пояса, в меньшей степени характерны слабость в проксимальных отделах рук, также редки глазодвигательные нарушения, расстройства глотания и речи. Характерно развитие «сухого» синдрома в связи с дисфункцией автономной вегетативной нервной системы
Нарушение мозгового кровообращения в вербтебро-базилярной системе- острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления;
• наличие предшествующего сосудистого анамнеза;
• наличие на МРТ-сканах признаков сосудистого заболевания головного мозга
• на глазном дне – ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия;
• подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
Боковой амиотрофический склероз (БАС)-при ЭНМГ исследовании
выявляются характерные для БАС признаки денервации и реиннервации, а также наличие большого количества потенциалов фасцикуляций
Проведите методику исследования:
Выполнение манипуляций самостоятельно, последовательное и правильное
Выполнение манипуляций самостоятельно, но с погрешностями в технике и последовательности Выполнение манипуляций с погрешностью и непоследовательно Задание не выполнено
Исследование функции бульбарных групп ЧМН
Исследование пальце-носовой и пяточно-коленной пробы
Исследование FAST-тест
Проведение медикаментозной пробы при патологической мышечной усталости
Итоговая оценка
IX и X пары черепных нервов
IX (языкоглоточный нерв) и X (блуждающий нерв) пары черепных нервов обычно исследуют вместе. Оценивается симметричность подъема мягкого неба во время произнесения пациентом звука "а". При парезе одной стороны, язычок приподнимается в сторону от нее. Для касания то одной, то другой стороны задней части глотки можно использовать шпатель и проверить, симметричный ли рвотный рефлекс; двустороннее отсутствие рвотного рефлекса часто встречается у здоровых людей, и может быть не значимо.
В бессознательном состоянии у интубированного пациента аспирация содержимого эндотрахеальной трубки обычно вызывает кашель.
При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония (при нормальном рвотном рефлексе и подвижности мягкого неба) может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратный гортанный нерв (например, лимфома средостения, аневризма аорты).
XII пара черепных нервов
XII пара черепных нервов (подъязычный нерв) иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость (язык отклоняется в сторону поражения).
Пальце-носовая проба – обследуемому предлагается с открытыми, а затем с закрытыми глазами дотронуться до кончика своего носа указательным пальцем сначала одной руки, а затем другой (Рис. 17.1). На стороне поражения мозжечка наблюдается промахивание, сочетающееся с дрожанием (интенционный, кинетический тремор, тремор действия) кисти или всей руки.
Пяточно-коленная проба – обследуемому, лежащему на спине с закрытыми глазами, предлагается высоко поднять одну ногу и пяткой этой ноги попасть в колено другой ноги и провести ею по гребню большеберцовой кости вниз до стопы (Рис. 18). При патологии мозжечка больной промахивается ногой, соответствующей стороне пораженного полушария мозжечка, а при проведении по гребню большеберцовой кости пятка все время соскальзывает то в одну, то в другую сторону (атаксия).
Методика проведения FAST-теста. Существует довольно простой, но надежный тест для диагностирования инсульта в домашних условиях (позволяет диагностировать инсульт в 80% случаев). В англоязычной литературе этот тест называется FAST (Face Arm Speech Test, что в переводе значит «Лицо-Рука-Речь-Тест). Суть этого теста состоит в следующем:
1. Просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица (угол рта с одной стороны «висит»). 2. Просят пациента поднять и удерживать в течение 5 секунд обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается. 3. Просят пациента сказать простую фразу. При инсульте у пациента не получается четко и правильно выговорить простую фразу, речь его неразборчива, невнятна.
При наличии хотя бы одного симптома, свидетельствующего о развитии инсульта, необходимо срочно вызвать скорую помощь — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.
• Фармакологический тест – проба с введением антихолинэстеразных препаратов. Используют неостигмина метилсульфат (при массе тела пациента 50-60 кг – 1,5 мл; 60-80 кг – 2 мл; 80-100 кг – 2,5 мл 0,05 % раствора) или пиридостигмина бромид (при массе тела пациента 50-60 кг – 10 мг; 60-80 кг – 20 мг; 80-100 кг – 30 мг). У детей доза указанных препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений (увеличение мышечной силы) пробу считают позитивной, при частичной – сомнительной, при отсутствии реакции – негативной.
|
|
|
Скачать 204.08 Kb.