ОСКЭ НЕВРО. Вопросы Назовите неврологические синдромы
 Скачать 204.08 Kb.
|
|
ЗАДАЧА №1 Женщина, 33 года, предъявляет жалобы на слабость в нижних конечностях, неуверенность при ходьбе, ухудшение зрения, плохо стал говорить, затруднение при мочеиспускании. В анамнезе: первые симптомы заболевания в 15-летнем возрасте с ухудшения остроты зрения с выпадением полей зрения. Лечился у офтальмолога с клиническим диагнозом: «Ретробульбарный неврит». В неврологическом статусе: сознание ясное, горизонтальный нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, коленные сухожильные рефлексы высокие, мышечная сила умеренно снижена. Отсутствуют брюшные рефлексы. В позе Ромберга – статическая атаксия. На глазном дне: побледнение височных половин сосков зрительного нерва. Вопросы: Назовите неврологические синдромы Триада Шарко (скандированная речь, интенционный тремор, нистагм), пентада Марбурга (побледнение височных половин сосков зрительного нерва, отсутствие брюшных рефлексов, скандированная речь, нистагм, интенционный тремор), триада Нонне (расстройство координации движений, скандированная речь и мозжечковая асинергия). Какие структуры нервной системы поражены у пациента? Поражения находятся в зрительном нерве, мозжечке, боковых канатиках. Назовите предполагаемый диагноз. Рассеянный склероз. Проведите методику исследования: Исследование полей зрения Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия). Кинетическая периметрия Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, при этом до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности – определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще – в 8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый (или от центра к периферии до момента, когда его перестает видеть испытуемый, что, однако, считается менее точным). Статическая периметрия Метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или статической автоматической периметрии (САП). При глаукоме в качестве стандартных используют скрининговые и пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (аналогичные 30–2 или 24–2 на периметре Humphrey либо программе 32 или G1 на периметре Octopus). Оценка результатов Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы: чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения. 1. MD – mean deviation (среднее отклонение) – отражает среднее снижение светочувствительности. 2. PSD – pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) / LV – loss variance (дисперсия потери светочувствительности) – характеризует выраженность локальных дефектов. 3. SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов. 4. CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV – скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV статической автоматической периметрии. Исследование функций глазодвигательных нервов В клинической практике исследование функции всех трех пар глазодвигательных нервов проводится одновременно. Оценивают: 1. Ширину и равномерность глазных щелей. При этом выявляется: - птоз - опущение верхнего века; - экзофтальм - выстояние глазного яблока из орбиты; - энофтальм - западение глазного яблока в орбиту. 2. Форму, ширину и равномерность зрачков. Определяется: - мидриаз - расширение зрачков; - миоз - сужение зрачков; - анизокория - неравномерность, асимметрия зрачков. 3. Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию характеризуется сужением их при рассмотрении близлежащих предметов и расширением при взгляде вдаль. Для их проверки пациенту предлагают смотреть на кончик указательного пальца или резинку молоточка, которые то приближают, то удаляют. Исследование брюшных рефлексов Брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) вызывают штриховым раздражением кожи живота от периферии к центру тупым или слегка заостренным предметом (заостренный конец неврологического молоточка, тупой конец медицинской иглы, спичка, тонкий стержень). Для верхнего брюшного рефлекса раздражение проводят параллельно нижнему краю реберной дуги. В норме наблюдают сокращение брюшных мышц на соответствующей стороне. Спинальная часть рефлекторной дуги 10 верхнего брюшного рефлекса замыкается на уровне Th7-Th8 сегментов. При исследовании среднего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносят на уровне пупка. В норме наблюдают сокращение брюшных мышц на этой же стороне. Дуга среднего брюшного рефлекса замыкается на уровне Th9-Th10 сегментов. При исследовании нижнего брюшного рефлекса штриховое раздражение наносят параллельно паховой складке, на 1-2 см выше нее. Ответная реакция выражается в сокращении мышц брюшного пресса на уровне раздражения. Дуга нижнего брюшного рефлекса замыкается на уровне Th11-Th12 сегментов. Исследование симптома асинергии Бабинского и феномена Стюарт-Холмса Подошвенный рефлекс или Бабинского вызывают штриховым раздражением наружного или внутреннего края подошвы в направлении снизу вверх. Ответная реакция – подошвенное сгибание пальцев. Рефлекторная дуга замыкается на уровне L5-S2 сегментов. Проба на асинергию Бабинского: лежащему на постели без подушки больному предлагают сесть в кровати. Ноги при этом должны быть расставлены, а руки скрещены на груди. При выполнении этой пробы у больного с поражением мозжечка поднимаются вверх ноги, а не туловище. На стороне пораженного полушария мозжечка нога поднимается выше. Проба Стюарта-Холмса: больной сгибает в локтевом суставе руку, пальцы кисти которой сжаты в кулак, и с силой удерживает ее у грудной клетки, противодействуя врачу, пытающемуся ее разогнуть. Затем врач внезапно отпускает руку, которая с силой ударяется о грудную клетку (при поражении мозжечка). В норме удара руки о грудную клетку не происходит. ЗАДАЧА №2 Пациент при поступлении в стационар предъявляет жалобы на слабость в правой кисти. Жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет. В неврологическом статусе: слабость и ограничение движений в правой кисти. Больной не может согнуть IV-V пальцы правой кисти. Вид кисти напоминает «когтистую лапу». Гипестезия в области пятого пальца правой кисти. Вопросы: Назовите предполагаемый диагноз. Нейропатия локтевого нерва. Укажите топический диагноз. Наиболее частым местом локализации повреждения локтевого нерва является область позади локтя (кубитальный туннельный синдром), где нерв распложен поверхностно и наиболее уязвим при динамической компрессии. C7-C8. Какой тест нужно провести при данной патологии? Тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка. Тест Фромена. Из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем Тест Фалена. Сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (У здорового человека тоже могут развиться подобные ощущения, но не ранее чем через 1 минуту). Тест Дуркана. Сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I-III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля). Оппозиционная проба. При выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец, либо врачу удаётся легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента. Проведите методику исследования: Исследование поверхностной чувствительности Тактильная чувствительность (чувство осязания) исследуется путем легкого прикосновения к коже ваткой или кисточкой — не слишком часто, с неравномерными промежутками. Болевая чувствительность исследуется острием иглы, ее чередуют с тактильными прикосновениями. Температурная чувствительность исследуется прикосновением пробирок с горячей и холодной водой. Кожу раздражают сверху вниз, начиная с лица, затем сравнивают реакцию на симметричных участках левой и правой половины тела. Исследование локтевого разгибательного рефлекса Разгибательный локтевой рефлекс (из трехглавой мышцы плеча) вызывается ударом молоточка по сухожилию трехглавой мышцы плеча над локтевым отростком. В ответ разгибается предплечье в локтевом суставе. Дуга рефлекса образована лучевым нервом, уровень замыкания сегменты С7-С8 шейного утолщения спинного мозга. Исследование карпорадиального рефлекса Карпорадиальный рефлекс (запястно-лучевой) является периостальным и вызывается ударом молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в результате чего происходит легкая пронация кисти и некоторое сгибание пальцев руки в межфаланговых суставах Исследование силы мышц верхних конечностей Определение силы мышц плечевого пояса. Исследуемый, согнув руки в локтевых суставах, поднимает их до уровня плеч и удерживает в таком положении. Врач, положив руки на локтевые суставы сверху, оказывает давление вниз. По степени сопротивления оценивается сила мышц плечевого пояса. Определение силы мышц, сгибающих предплечье. Исследуемый сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее в таком положении. Врач делает попытку разогнуть ее, упершись одной рукой в плечо, другой захватив руку на уровне лучезапястного сустава. Определение силы мышц, разгибающих предплечье в локтевом суставе. Рука исследуемого максимально согнута в локтевом суставе. Врач одной рукой удерживает его за плечо, другой, захватив за предплечье на уровне лучезапястного сустава, оказывает сопротивление исследуемому при разгибании руки в локтевом суставе. Определение силы сгибателей и разгибателей кисти. Врач одной рукой фиксирует предплечье исследуемого на уровне дистальной трети предплечья, другой рукой фиксирует его ладонь (кулак), препятствуя сгибанию, а потом разгибанию кисти в лучезапястном суставе. Определение силы мышц кисти. Врач попеременно или одновременно вкладывает указательный и средний пальцы в кисть исследуемого и просит их сжать. По степени сжатия оценивается сила сгибателей пальцев. ЗАДАЧА №3 Женщина, 74 года, с жалобами на дрожь в руках, скованность и замедленность движений, повышенную потливость и слюноотделение. Объективно: лицо маскообразное, взгляд застывший, мигания редкие. Сальность кожных покровов лица, повышенное слюноотделение и избыточная потливость. Тонус мышц конечностей повышен по типу «зубчатого колеса». Выраженный тремор дистальных отделов рук частотой 4-6 Гц. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений. Пациент ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу. Сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Назовите предполагаемый клинический диагноз. Болезнь Паркинсона Назовите облигатные симптомы при данном заболевании. На фоне общей скованности и бедности произвольных движений, часто наблюдается мелкий ритмичный тремор кистей, напоминающий движение пальцев при счете монет или катание пилюль. Иногда дрожание головы да-да, нет-нет. Дрожание век, языка, нижней челюсти, реже – тела. Дрожание в покое, усиливается при волнении, стихает при целенаправленном движении. гипокинезия, замедленнность движений (брадикинезия), затруднение инициаций движений, неспособность генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипотимия), быстрое уменьшение амплитуды и скорости при повторяющемся движении (олигокинезия). Какие структуры нервной системы поражены у пациента? Поражение бледного шара и черной субстанции. Проведите методику исследования: Методика исследования тонуса мышц Сгибание и разгибание в локтевом суставе-взяв одной рукой плечо, другой рукой преплечье больного, несколько раз максимально сгибаем и разгибаем предплечье. Пронация и супинация предплечья-берете больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронируете и супинируете предплечье. Сгибание и разгибание в коленном суставе-одной рукой берете за переднюю поверхность бедра, другой захватываете голень и несколько раз сгибаете и разгибаете голень. Мышечная гипотония приводит к увеличению объема пассивных движений в суставах, снижению сопротивления мышц, растяжению. При мышечной атонии эти признаки резко выражены вплоть до полной разболтанности сустава. Генерализованная мышечная гипотония наблюдается при прогрессирующем атрофическом поражении мышечной системы — голодание, обезвоживание, тяжелые истощающие заболевания, генерализованная форма миопатии, миастении. Ограниченная мышечная гипотония (атония) чаще выявляется на конечностях, в мышцах плечевого и тазового пояса. Причинами могут быть заболевания центральной и периферической нервной системы, а также длительное нарушение функции сустава. Повышение мышечного тонуса наблюдается в случаях поражения пирамидной и экстрапирамидной системы. Мышечный гипертонус является одним из ведущих симптомов центрального паралича. У здорового человека, занимающегося умеренным физическим трудом, мышцы нормотоничны. Мышцы с высокой резистентностью определяются как гипертоничные, они плотные, напряженные. Мышцы с низкой резистентностью оцениваются как гипотоничные, на ощупь они дряблые, вялые. Мышцы, потерявшие сопротивление — атоничные. Отклонение от нормального тонуса может быть генерализованным и локальным. Методика исследования пробы Вестфаля Методика исследования симптома Вестфаля – феномен стопы – врач максимально разгибает стопу больного лежащего на спине. В норме – стопа возвращается в исходное положение, при акинетико-ригидном синдроме – застывание стопы в приданном положении. При гиперкинезах – больной не может удержать долго ногу из-за избыточных движений Методика исследования пробы Фуа-Тевенара Фуа-Тевенара (феномен голени) симптом Для выявления феномена обследуемому предлагают лечь на живот, его голень пассивно пригибают к бедру и некоторое время удерживают в таком положении. При отпускании она разгибается недостаточно — не до прямого угла. Данный феномен часто проявляется при поражениях полосатого тела и свидетельствует о повышении мышечного тонуса. Относится к группе постуральных рефлексов. Исследование пропульсии, латеропульсии и ретропульсии Пропульсия (и ретропульсия) отражают неспособность пациента удержать равновесие при подталкивании его врачом вперед (или назад). иннерционое движение вперед - пропульсия, в сторону - латеропульсия, назад - ретропульсия; выведенный из состояния равновесия больной неможет выровнять его автоматически; ЗАДАЧА №4 Молодой мужчина поступил в приемный покой клиники с жалобами на интенсивную головную боль, высокую температуру тела, светобоязнь, слабость и рвоту. Заболевание развилось остро. Объективно: общее состояние больного тяжелое, повышение температуры тела до 39-40ºС, лицо гиперемировано, геморрагическая сыпь на бедрах и ягодицах. В неврологическом статусе: больной дезориентирован во времени и пространстве. Выявлены общемозговые и менингеальные симптомы. Очаговой неврологической симптоматики нет. В спинномозговой жидкости: цвет ликвора желто-зеленый, мутный, повышенное давление до 300 мм.вод.ст., нейтрофильный плеоцитоз = 3 000 в 1 мкл, белок = 1,6 г/л, сахар = 3,0 ммоль/л. Назовите неврологический синдром Менингиальный синдром Назовите предполагаемый клинический диагноз. Гнойный менингит Какие структуры нервной системы поражены у пациента? Мягкая оболочка головного мозга Назовите тактику лечения пациента Немедикаментозное лечение: · возвышенное положение головы по отношению к туловищу; · профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок). Медикаментозное лечение: · Симптоматическая терапия: Легкая степень тяжести – терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации. Средняя и тяжелая степени тяжести: При гипертермии (38 – 39 град. С) · парацетамол по 0,2 и 0,5 г: для взрослых 500 – 1000 мг внутрь; При рвоте · метоклопрамид 2,0 (10 мг): взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг. детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг). При инфекционно-токсическом шоке · преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по преднизолону). При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении · диазепам 10 мг Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов); Дезинтоксикационная терапия · инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно. Проведите методику исследования. |