Вопросы Предположите наиболее вероятный диагноз
 Скачать 25.96 Kb.
|
|
1.У ребѐнка 10 лет жалобы на сыпь в виде отѐчных красных зудящих образований по туловищу и на нижних конечностях. Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил выраженный зуд кожи. Родители ребѐнка связывают появление сыпи с употреблением в питании морепродуктов. Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит пенициллин. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На коже туловища, и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, четко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Голос не осип. Одышки нет. ЧД — 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лѐгочный звук. При аускультации легких — хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 87 в минуту. Живот несколько, пальпации доступен, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы необходимо назначить ребѐнку в качестве основной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003141 1. Острая аллергическая крапивница. 2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: — жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов; — данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока; — в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин; — данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. 3. Аллергопробы. 4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных). Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды. 5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца. У ребѐнка 10 лет жалобы на сыпь в виде отѐчных красных зудящих образований по туловищу и на нижних конечностях. Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил выраженный зуд кожи. Родители ребѐнка связывают появление сыпи с употреблением в питании морепродуктов. Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит пенициллин. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На коже туловища, и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, четко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Голос не осип. Одышки нет. ЧД — 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется лѐгочный звук. При аускультации легких — хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 87 в минуту. Живот несколько, пальпации доступен, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы необходимо назначить ребѐнку в качестве основной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте. 1. Острая аллергическая крапивница. 2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: — жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов; — данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока; — в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин; — данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. 3. Аллергопробы. 4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных). Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды. 5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца. 2. У ребѐнка 12 лет жалобы на отѐчность в области век, кистей рук и стоп, сыпь в виде отечных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях. Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил выраженный зуд кожи, затем появились отѐки. Родители ребѐнка связывают появление отѐков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых. Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления крапивницы неоднократно на шоколад, на лекарственные препараты — Нурофен, Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики. Тубконтакты отрицает. Наследственность: у мамы – аллергический ринит, экзема на стиральный порошок. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Отмечается отечность век, отѐки кистей и стоп. На коже туловища, верхних и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, имеющие тенденцию к слиянию чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Носовое дыхание отсутствует. Голос не осип. Одышки нет. ЧД — 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется легочный звук. При аускультации легких — хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 90 в минуту. Живот безболезненный, пальпации доступен. Печень и селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: отѐков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте. 1. Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница. 2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании: — жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых; — данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты; — данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на стиральные порошки; — данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность век, кистей рук и стоп. 3. Аллергопробы в период ремиссии. 4. Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии. Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных). Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды. 5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке. Преднизолон отменяют через 5 дней полностью. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца. Консультация и наблюдение врача аллерголога-иммунолога. 3. Девочка 5 лет страдает пищевой аллергией, под Новый год без спроса съела целую плитку шоколада. Через 30 мин поднялась температура до 39,0 °С, появились боли в животе, тошнота, рвота, понос, на коже появилась обильная папулезная сыпь, которая сопровождалась сильным зудом. 1. О каком аллергическом заболевании можно думать в данном случае? 2. К какой группе аллергических заболеваний относится данное заболевание? 3. Какие общие особенности характерны для данной группы заболеваний? 4. Каковы причина и механизмы развития этого заболевания? 5. Какие меры помощи можно рекомендовать в данном случае? Эталоны ответа 1. Крапивница, сопровождающаяся атопическим гастроэнтеритом (боли в животе, тошнота, рвота, понос). 2. Данное заболевание относится к атопиям. 3. Особенности атопий: • в патогенезе атопий доказана роль генетического фактора (предрасположенности). У лиц с атопиями более высокий уровень IgE в сыворотке; • атопии в 50% случаев носят семейный характер; • характеризуются быстрым развитием симптомов после попадания разрешающей дозы аллергена; • аллергены попадают в организм преимущественно per os или ингаляционным путем; • важную роль в патогенезе играют нейрогенные механизмы; • развитию атопий способствует повышение проницаемости слизистых барьеров для антигенов (например, под действием инфекционных возбудителей). 4. Причина — поступление разрешающей дозы аллергена в сенсибилизированный организм per os. По механизму развития — это аллергическая реакция I типа по Джеллу и Кумбсу. Этот тип аллергии характеризуется быстрым (от нескольких минут до получаса) развитием клиники от момента поступления разрешающей дозы специфического аллергена в сенсибилизированный организм. Аллергены свободно циркулируют в крови. Антитела IgE фиксированы на поверхности тучных клеток, базофилов (клетки-мишени 1-го порядка) и в меньшей степени — на тромбоцитах, макрофагах, гладкомышечных клетках бронхов, сосудов (клетки-мишени 2-го порядка). При повторном попадании разрешающей дозы аллергена в сенсибилизированный организм аллерген взаимодействует с IgE, фиксированными на клетках-мишенях, что сопровождается их активацией. Главную роль при этом играют тучные клетки. В них запускаются два процесса: • дегрануляция, а значит, освобождение предсуществующих (первичных), т. е. тех, которые всегда есть в гранулах тучных клеток, медиаторов аллергии: гистамина, серотонина, аденозина, протеаз, кислых гидролаз, гепарина, факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, калликреина и др.; • освобождение вновь синтезируемых медиаторов аллергии: метаболитов арахидоновой кислоты (лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов), фактора активации тромбоцитов. Кроме того, в процесс вовлекаются и другие клетки крови и тканей: нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты, макрофаги. Они также активируются, вследствие чего из них тоже освобождаются различные БАВ (простагландины, лейкотриены, катионные белки, оксиданты) и ферменты (арилсульфатаза, гиста- миназа, фосфолипаза, лизосомальные ферменты). Все медиаторы не из тучных клеток называются вторичными медиаторами аллергии. Поскольку главную роль играют тучные клетки, клинические проявления возникают в первую очередь в тканях, богатых тучными клетками: в коже, слизистых оболочках, подслизистом слое. При этом для атопий принципиальное значение имеет путь попадания аллергена (в данном случае — энтеральный). Образование комплексов АГ/АТ на тучных клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта происходит «местно», а для образования этих комплексов на тучных клетках кожи аллерген сначала всасывается в кровь через стенку кишки. В случаях когда аллерген попадает энтеральным путем, крапивница часто сопровождается поражением желудочно-кишечного тракта. 5. Необходимо сразу устранить аллерген (шоколад): промыть желудок, ввести активированный уголь, сделать очистительную клизму. Показаны анти- гистаминные препараты. |