воспаление+стом. Воспаление воспаление
 Скачать 239 Kb.
|
|
ТЕМА ответ «острой фазы» воспаления Современные представления об ответе «острой фазы» воспаления Ответ «острой фазы» воспаления (синдром системной воспалительной реакции) – это комплекс общих изменений в организме, управляемый цитокинами и возникающий вслед за повреждением. Цель такого ответа – это уменьшение масштабов альтерации, создание неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов, повышение резистентности. В развитии ответа «острой фазы» участвуют многие системы: иммунная, нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, кроветворная. В ответ «острой фазы» входят:
Для ответа «острой фазы» воспаления характерны неспецифичность и универсальность – сходный комплекс реакций развивается вне зависимости от причин, вызывающих воспаление, локализации и др. Степень выраженности ответа «острой фазы» зависит от:
Развитие ответа «острой фазы» воспаления инициируется и регулируется целым рядом медиаторов, большинство из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказать как местное, так и общее воздействие. Условно факторы, регулирующие ответ «острой фазы» воспаления, можно разделить на три группы:
В обычных условиях продукция цитокинов незначительна и предназначена для поддержания взаимодействия между клетками. Она резко возрастает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их. Цитокины, участвующие в формировании ответа «острой фазы» воспаления, взаимодействуют друг с другом по агонистическому или антагонистическому принципу: как провоспалительные, так и противовоспалительные (см. главы «Воспаление», «Раневой процесс»). Цитокины образуют своего рода коммуникационную сеть. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, приводящей к синтезу медиаторов воспаления и экспрессии рецепторов для БАВ. Гормоны надпочечников и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов. Спектр клеток-мишеней для цитокинов так же широк, как и спектр клеток, продуцирующих сами цитокины. Патогенез. Воспаление является стрессорным фактором для организма, поэтому при ответе «острой фазы» происходят сдвиги в нервной и эндокринных системах, характерные для развития общего адаптационного синдрома (стресса). При острофазовом ответе в большинстве случаев развивается лейкоцитоз. Антигенстимулированные в зоне воспаления эндотелиальные клетки, макрофаги, фибробласты продуцируют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (КСФ17), активирующий образование гранулоцитов в костном мозге. Одновременно возможно усиление продукции гранулоцитарно-макрофагального фактора (КСФ5), стимулирующего преимущественно активацию моноцитопоэза. КСФ5 продуцируется теми же активированными эндотелиальными клетками, макрофагами, фибробластами. ИЛ-3, секретируемый Т-лимфоцитами, индуцирует образование гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов, пролиферацию тучных клеток. ИЛ-1 стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, усиливает дегрануляцию лейкоцитов, активирует их оксидазную активность. Лейкоцитоз играет защитную роль, так как лейкоциты:
Развитие лейкопении встречается достаточно редко и может быть следствием или подавления миелопоэза в костном мозге под влиянием токсических факторов микроорганизмов, или интенсивного распада лейкоцитов в периферической крови, либо интенсивной эмиграции их в зону альтерации с последующим разрушением. Лихорадка при ответе «острой фазы» является следствием образования вторичных пирогенов, обладающих способностью изменять деятельность центра терморегуляции (см. главу «Гипертермические процессы»). Ответ «острой фазы» воспаления характеризуется активацией всех протеолитических систем плазмы крови: свертывающей, фибринолиза, калликреин-кининовой и комплемента. На различные виды повреждения системы свертывания крови и фибринолиза отвечают принципиально единой универсальной реакцией локального повышения свертывания крови. Биологическим смыслом местного процесса тромбообразования является борьба с локальной кровопотерей, ограничение флогогена, заполнение образовавшихся дефектов пластическим материалом и стимуляция пролиферации. В острую фазу тяжелых воспалительных процессов может развиться и генерализованная экспрессия тканевого фактора эндотелиоцитами и макрофагами и активация свертывания крови с образованием в микроциркуляторном русле множества микротромбов и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах, вызывающих в них развитие гипоксии и глубокие дистрофические изменения. Вслед за интенсивным свертыванием крови из-за усиленного потребления тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови и фибрина развиваются тромбоцитопения, гипокоагуляция и геморрагии, т.е. развивается ДВС-синдром (например, при тяжелых пневмониях, гангренах, сепсисе и д.р.). Белки «острой фазы» воспаления. Острофазовая реакция характеризуется изменениями концентрации в плазме крови некоторых секреторных белков, вырабатываемых гепатоцитами, так называемых белков «острой фазы» воспаления (БОФ). Основными индукторами синтеза БОФ являются провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, ИФ-γ, ФНО. Острофазовые белки – это до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвующих в воспалительном ответе. Особенностью большинства белков «острой фазы» является неспецифичность их синтеза и высокая корреляция концентрации в крови с активностью и стадией воспалительного процесса. Изменение концентрации БОФ при воспалении варьирует в широких пределах (таблица 14). Таблица 14 Классификация белков «острой фазы» по степени увеличения их концентрации
БОФ обладают различной биологической функцией. Один и тот же белок по своим функциональным свойствам может относиться сразу к нескольким группам (таблица 15). Таблица 15 Роль БОФ в острофазовом ответе
Лабораторная диагностика ответа «острой фазы» воспаления В клинической практике для подтверждения воспалительного генеза заболевания, а также для определения его степени активности, тяжести процесса, мониторинга терапии используют следующие лабораторные показатели:
Лейкоцитоз – увеличение общего количества лейкоцитов в крови свыше 9х109/л. При лейкоцитозе повышается функциональная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защитных свойств организма. Подвид лейкоцитоза зависит от характера повреждающего фактора. Так, нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает пиогенные бактериальные инфекции, механические и физические травмы, некрозы тканей. Лимфоцитоз характерен для внутриклеточных инфекций (вирусных и др.), аутоиммунных процессов. Эозинофильный лейкоцитоз играет компенсаторную роль при аллергических реакциях благодаря антигистаминовой активности эозинофилов, а благодаря наличию основного катионного белка – при гельминтозах. При развитии воспалительного процесса в крови развивается диспротеинемия, что проявляется в снижении концентрации альбуминов и повышении уровня глобулинов. Альбумины в составе экссудата выходят в очаг воспаления, а фракция глобулинов нарастает за счет активного синтеза иммуноглобулинов. Это приводит к снижению величины отрицательного заряда мембраны эритроцита за счет адсорбции на ее поверхности различных макромолекул (в том числе глобулинов), что повышает способность эритроцитов к агрегации, и приводит к увеличению СОЭ. При всех тяжелых воспалительных процессах есть риск развития ДВС-синдрома, поэтому для контроля активности свертывающей системы крови назначают коагулограмму. Концентрацию всех БОФ в клинической практике определять не принято. Такие исследования проводят только в научных целях. При острых воспалительных процессах (пневмония, аппендицит, флегмоны и др.) определять концентрацию БОФ так же нецелесообразно. Уровень БОФ исследуют в основном для диагностики обострения хронического воспалительного процесса и оценки эффективности лечения заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка, артриты и др.). Из всех БОФ самым чувствительным индикатором является СРБ, поэтому в основном исследуют его концентрацию. Концентрация С-реактивного белка повышается уже спустя 6-8 часов после начала воспалительной реакции, при отсутствии лечения достигая максимума на 2-3 сутки. Если при высоком уровне СРБ нет явных признаков воспаления или некроза, больного следует обследовать на наличие онкозаболеваний. Определение уровня СРБ у беременных женщин дает возможность оценить риск спонтанных абортов, которые могут быть связаны с вялотекущими воспалительными процессами. При доношенной беременности уровень СРБ в среднем составляет 2,4 мг/л. Женщины с повышенным уровнем СРБ на 5-19 неделе беременности (более 3 мг/л) имеют высокий риск преждевременных родов. А при уровне СРБ 8 мг/л и выше риск преждевременных родов возрастает в 2,5 раза, независимо от других факторов риска. Современные представления о причинах и механизмах развития воспалительных процессов в стоматологии Этиология. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области имеют, как правило, инфекционную природу. Даже тогда, когда повреждение тканей вызвано механическими, физическими или химическими факторами, всегда зона повреждения оказывается в большей или меньшей степени обсеменена микроорганизмами, которые поступают в зону альтерации со слизистых оболочек, с кожи или привносятся из внешней среды. В зависимости от локализации «входных ворот» для микроорганизмов различают следующие воспалительные процессы челюстно-лицевой области:
В подавляющем большинстве случаев воспалительные процессы являются одонтогенными, т.е. микроорганизмы попадают в ткани через частично или полностью некротизированную пульпу зуба, либо через пародонтальные карманы. Микрофлора полости рта делится на транзиторную, пребывание которой в полости рта непостоянно, и резидентную (постоянную). В результате взаимодействия микрофлоры в полости рта формируется сложный микробиоценоз, видовой состав которого в норме довольно постоянен. В состав постоянной микрофлоры полости рта входят аэробные и анаэробные микроорганизмы: бактерии, грибы, спирохеты, простейшие, вирусы. Считается, что в норме соотношение анаэробных и аэробных микроорганизмов в полости рта составляет 10:1. В нормальных условиях изменения в сложившейся экосистеме происходят в одном направлении – изменяется только количество представителей разных микроорганизмов. В различных зонах ротовой полости преобладают определенные виды микроорганизмов. Так, на поверхности слизистой оболочки располагаются преимущественно грамотрицательная анаэробная флора и стрептококки. В подъязычных складках и криптах слизистой преобладают облигатные анаэробы. На слизистой твердого и мягкого неба встречаются стрептококки и коринебактерии. В десневой борозде присутствуют бактероиды, порфиромонады, дрожжеподобные грибы и микоплазмы, нейссерии. Зубная бляшка – это самое массивное и разнообразное бактериальное скопление. Ее видовой состав представлен практически всеми микроорганизмами с преобладанием стрептококков. В ротовой жидкости в больших количествах содержатся вейлонеллы, стрептококки, актиномицеты, бактероиды, нитевидные бактерии. Нормальный микробный пейзаж полости рта выполняет защитную функцию. Так, естественные метаболиты анаэробной микрофлоры – летучие короткоцепочечные жирные кислоты препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию, способствуют проникновению субстратов, использующихся в реакциях цикла Кребса с целью энергообеспечения. Некоторые метаболиты сахаролитической микрофлоры (в первую очередь летучие жирные кислоты, лактат) обладают заметным бактериостатическим эффектом. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, грибов, энтеропатогенной кишечной палочки. Однако, в результате нарушения соотношения (дисбиоза) различных представителей микрофлоры ротовой полости появляются ассоциации микроорганизмов в различных сочетаниях, которые становятся главными виновниками стоматологических заболеваний. Причем возникновение и интенсивность патологических процессов напрямую зависит от качественного и количественного состава микрофлоры. При гнойных воспалительных процессах выявляется смешанная аэробная и анаэробная микрофлора. Преимущественно обнаруживаются грамотрицательные формы – бактероиды и фузобактерии, грамположительные кокки и в небольшом количестве грамположительные бактерии – лактобациллы, актиномицеты, клостридии. Ведущее значение при развитии тяжелых форм пародонтита принадлежит агрессивным формам микрофлоры – пародонтопатогенным бактериям (Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Тreponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis), которые наряду с преимущественно анаэробным типом дыхания отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами. В результате жизнедеятельности этих микроорганизмов появляются изоформы короткоцепочечных жирных кислот, которые способны оказывать повреждающее действие на ткани пародонта. Повышенное содержание изокислот свидетельствует о чрезмерной, аномальной протеолитической активности микрофлоры. Источником изоформ кислот могут быть пептострептококки, пептококки, бактероиды, клостридии, грибы рода кандида. Условиями, способствующими качественному и количественному изменению микробиоциноза ротовой полости, могут быть:
Патогенный потенциал бактерий определяется как прямым повреждающим действием вырабатываемых ими продуктов, так и запуском иммунного ответа на антигены микробов. В основе действия пародонтопатогенной микрофлоры лежат следующие механизмы.
Микробная бляшка является прямой причиной хронических воспалительных процессов в пародонте. Ее развитию способствуют следующие факторы:
Развитие воспаления, в том числе и в тканях пародонта, обусловлено накоплением и действием многочисленных медиаторов. Происхождение и биологические эффекты некоторых БАВ см. выше. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||