Главная страница
Навигация по странице:

  • Возбудители госпитальной инфекции

  • Эпидемиологические особенности

  • Источники возбудителей

  • Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи

  • Контактно-бытовой путь передачи

  • Salmonella

  • Возбудители госпитальной инфекции


    Скачать 0.69 Mb.
    НазваниеВозбудители госпитальной инфекции
    Анкорchast_2otv (1).doc
    Дата22.04.2017
    Размер0.69 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаchast_2otv (1).doc
    ТипДокументы
    #5378
    страница1 из 11
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

    Обшая эпидемиология

    49.

    К ВБИ относят «лю­бое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее боль­ного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учрежде­нии, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребыва­ния в больнице или после выписки».

    Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания па­циентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, ме­дико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирова­ния медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.

    Возбудители госпитальной инфекции

    Обширный перечень возбудителей ВБИ включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и гри­бам. По этиологии ВБИ разделяют на две группы:

    • вызванные облигатными патогенными микроорганизмами;

    • вызванные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе входящи­ми в состав нормальной микрофлоры человека.

    К первой группе относят «традиционные» (классические) инфекционные заболевания — детские инфекции (корь, дифтерию, скарлатину, краснуху, па­ротит и др.), кишечные инфекции (сальмонеллёз, шигеллёзы и др.), ВГВ, ВГС и многие другие болезни

    Занос патогенных возбудителей в неинфекционный стационар может произойти в сле­дующих случаях:

    • при поступлении в стационар больных, находящихся в инкубационном пе­риоде болезни, или носителей патогенного возбудителя;

    • если среди персонала больницы есть носители возбудителя;

    • от посетителей больниц, особенно в период эпидемий гриппа и других ОРВИ, а также через передаваемые пищевые продукты и другие предметы.

    Ко 2-й группе относят заболевания, вызываемые условно-патогенными мик­роорганизмами. Эта группа представляет совокупность различных по клиничес­ким проявлениям и этиологии инфекционных заболеваний, находящихся в при­чинно-следственной связи с лечебно-диагностическим процессом.

    Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиеллы, протей, серрации и др.). Нередки случаи внутрибольничного заражения псевдомонадами, легио-неллами, ротавирусом, ЦМВ и др. (табл. 1-26).

    Эпидемиологические особенности ВБИ последних лет.

    • Множественность источников инфекции, доминирование больных как источ-

    ников инфекции в отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических, туберкулёзных стационарах. Вместе с тем важная роль принадлежит носите­лям среди медицинского персонала при острых кишечных инфекциях в раз­ных типах стационаров, в том числе в родовспомогательных учреждениях, при инфекциях верхних дыхательных путей и пневмоцистозе — в детских отделе­ниях и отделениях ВИЧ-инфекции.

    • Доминирование экзогенных заражений в большинстве ЛПУ при важной роли

    эндогенного возникновения инфекции в онкологических стационарах, отде­лениях для ВИЧ-инфицированных и некоторых других типах стационаров.

    • Действие в ЛПУ не только естественных механизмов передачи, но и мощного

    артифициального, искусственно созданного медициной механизма, связанного большей частью с инвазивными и лечебными процедурами.

    • Наличие контингентов и факторов риска, характерных для разных типов ста-

    ционаров.

    Источники возбудителей ВБИ антропонозной природы и некоторых зооант-ропонозов представлены больными, медицинским персоналом, лицами, при­влекаемыми к уходу за пациентами (матерями и другими родственниками) и посетителями.

    Медицинский персонал часто бывает носителем золотистого стафилококка, возбудителей кишечных инфекций, у части сотрудников выявляют хронические заболевания мочеполового тракта, дыхательной системы и т.д.

    Воздушно-капельный (аэрозольный) путь передачи инфекции играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекций. Инфи­цированный воздух обусловливает возникновение вспышек легионеллёза, заре­гистрированных в госпиталях ряда стран мира. При этом большую роль в распро­странении инфекции играли кондиционеры с увлажнителями, вентиляционные системы, реже заболевания были связаны с вдыханием водного или пылевого аэро­золя при физиотерапевтических процедурах или проводившихся недалеко от ста­ционара строительных земляных работ. Следует иметь в виду, что постельные при­надлежности (тюфяки, матрасы, одеяла, подушки) также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеробактерий и других возбудителей.


    Контактно-бытовой путь передачи принадлежит главным образом инфекци­ям, вызываемым грамотрицательными бактериями. При этом нужно учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, жидких лекарственных формах, сцеженном грудном молоке, на влажных щётках для мытья рук персонала и влажной ветоши. Факторами пе­редачи инфекции также могут быть контаминированный инструментарий, аппа­

    ратура для вспомогательного дыхания, бельё, постельные принадлежности, по­верхности «влажных» предметов (ручек кранов, раковин и т.д.), инфициро­ванные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в случаях, вызванных эпидермальным стафилококком. В пос­ледние годы отмечают увеличение внекишечных форм проявления нозокомиаль-ного сальмонеллёза, когда госпитальные штаммы Salmonellatyphimuriumвыделя­ют из гноя, мочи, крови, жёлчи, экссудатов брюшной и грудной полостей.

    Пищевой путь передани может реализоваться при инфекциях, вызываемых раз­личными этиологическими агентами. У детей, находящихся на грудном вскарм­ливании, возможно заражение стафилококками при кормлении или докорме сце­женным молоком или вскармливании матерью, страдающей маститом. Нарушения технологии приготовления пищевых продуктов и наличие нераспознанных ис­точников инфекции у работников пищевых блоков приводят к возникновению вспышек кишечных инфекций в стационарах.

    Существенное значение в распространении ВБИ играет искусственный, или артифициальный, путь передани (см. рис. 1-16). Значение его растёт. По сути, мы имеем дело с настоящей «агрессией» диагностических и лечебных медицинских технологий. К тому же, по данным ВОЗ, около 30% инвазивных вмешательств выполняют необоснованно. Парентеральная передача возбудителей возможна при использовании загрязнённых шприцев и игл, а также при введении инфициро­ванных препаратов крови. Важную роль играют невыполнение персоналом пра­вил асептики и антисептики, нарушения режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария и приборов. Особую опасность таит переливание крови и её препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяют лишь на си­филис, ВИЧ-инфекцию, ВГВ и ВГС, тогда как круг инфекций, способных пере­даваться через кровь, значительно более широк — BTD, ВГС, TTV-инфекция, ЦМВ-инфекция, листериоз, токсоплазмоз и др. Описаны случаи заражения си-негнойной и стафилококковой инфекциями в результате переливания крови, инфицированной после её получения от доноров.

    Установлено, что многие хронические инфекции, возникновение которых свя­зано с использованием медицинского имплантируемого материала — катетеров, протезов, исскусственных клапанов сердца, — обусловлены способностью мик­роорганизмов расти в виде биоплёнок на/внутри этих устройств. Образование биоплёнок является одной из основных причин выживания бактерий в окру­жающей среде, поскольку в составе биоплёнок они защищены от антибактери­альных препаратов, включая антибиотики, бактериофаги или фагоциты. Поэто­му антибиотики и механизмы естественной защиты макроорганизма бессильны перед такими инфекциями. Биоплёнки могут быть образованы бактериями одно­го или нескольких видов и состоять из активно функционирующих и покоящих­ся клеток.

    Угрозу заражения кровяными инфекциями (ВГВ, ВГС, ВГО, ВГС и TTV-ин-фекцией, ВИЧ-инфекцией, сифилисом, ЦМВ-инфекцией и др.) таит исполь­зование инструментария, не подвергавшегося надёжной стерилизации. Даже при наличии централизованных стерилизационных отделений возможны нару­шения режима работы на отдельных этапах. Грубейшим нарушением противо­эпидемического режима при низкой культуре работы медицинского персонала бывает повторное использование одноразового инструментария после прове­дения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, а также шприцев со сменой только игл.

    50.

    Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основ­ных факторов.

    • Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: боль­шой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленны­ми контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды

    (пала­ты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобра­зие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к анти­биотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.

    • Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма пере-

    дачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и ди­агностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широ­кое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.

    • Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных

    болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в услови­ях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учрежде­ниях.

    • Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в

    стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадле­жит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).

    • Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов.

    Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

    • Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся

    высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным фак­торам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, дей­ствию дезинфицирующих препаратов).

    • Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемы-

    ми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.

    • Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюцион-

    ной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами — загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением ус­ловий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).

    • Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рас-

    сматривающих многие ВБИ (пневмонию, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патоло­гию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходи­мые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

    В последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нару­шениями в системе иммунитета; для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.
    Структура ВБИ


    В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.
    Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

    Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.
    Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва пути передачи возбудителей.
    Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.
    Из приведенного примера, очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.
    Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.
    Дезинфекция в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) включает:
    1. Механические средства дезинфекции (удаление микроорганизмов с объектов или их обеззараживание путем встряхивания, протирания, проветривания, вентиляции,стирки, мытья, очистки).
    2. Физические средства дезинфекции (обеззараживание путем воздействия физических агентов: ультрафиолетового облучения, сухого горячего воздуха, водяного пара, кипячения).
    3. Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).
    Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:
    1. Микробиологическая эффективность;

    2. безопасность для применения как для персонала так и для пациентов;

    3. совместимость с обрабатываемыми материалами (за "золотой стандарт" здесь принимается воздействие, которое оказывает на материалы глутаровый альдегид);

    4. экономичность;

    5. степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);

    6. скорость действия (требуемая экспозиция);

    7. наличие запаха;

    8. отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;

    9. простота в приготовлении, применении, удалении.
    К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.
    Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер.
    В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.
    Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.
    Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.
    Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.
    Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.
    Под стерилизацией понимают полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов.
    Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


    написать администратору сайта