Возбудители госпитальной инфекции
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
66 Гепатит А и Е . Вирусный гепатит А – антропонозная инфекционная болезнь человека, характеризующаяся преимущественным поражением печени, желтухой и общетоксическими проявлениями. Этиология. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, впервые выделенный в 1973 году. Вирус относится к семейству Picornaviridae роду Enterovirus. Имеет размеры 27-30 нм, содержит линейную однонитевую рибонуклеиновую кислоту, голый, лишен оболочки. В различных регионах мира от людей выделено 4 генотипа вируса гепатита А и еще 3 генотипа изолировано от обезьян. Независимо от генотипа, все вирусы имеют общий антиген, что определяет их принадлежность к одному серологическому варианту и развитие перекрестного протективного иммунитета. Антиген вируса гепатита А выделяется с испражнениями («фекальный антиген»). Присутствие антигена вируса гепатита А в испражнениях свидетельствует об активной репликации возбудителя в клетках печени. Вирус гепатита А сохраняет жизнеспособность в воде при комнатной температуре в течение нескольких недель, при температуре 4°С – в течение нескольких месяцев. В высушенном состоянии выживает на протяжении недели, в выделениях больных – до 30 суток. Температуру 60°С возбудитель переносит в течение 10-12 часов, при кипячении погибает через 5 минут. Устойчив к действию кислот и щелочей, не инактивируется эфиром и хлороформом, воздействие хлора (0,5-1,0 мг/л) выдерживает в течение 30 минут. Таким образом, вирус гепатита А может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных жидкостях и других объектах внешней среды. ИП – 7-50 дней (в среднем 15-35 дней) Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Антропонозный характер вирусного гепатита А предполагает наличие источников инфекции только в популяции людей. Источником инфекции является больной желтушной, безжелтушной и субклинической формами заболевания. Выделение вируса с испражнениями начинается за 7-12 дней до начала клинических проявлений, продолжается в продромальном периоде, с появлением желтухи массивность выделения возбудителя резко падает. В целом период заразительности составляет 14-21 день и на третьей неделе заболевания антиген вируса гепатита А определяется не более, чем в 5% случаев. В структуре источников инфекции на безжелтушные и субклинические формы приходится около 2/3 заболеваний. С учетом того, что при безжелтушных и субклинических формах вирусного гепатита А продолжительность периода заразительности также составляет 2-3 недели, именно эти клинические формы являются ведущими категориями источников инфекции при данном заболевании. Превалирование в структуре источников инфекции больных с субклиническими и безжелтушными формами особенно характерно в детском возрасте. В связи с этим маленькие дети с бессимптомными формами вирусного гепатита А являются важнейшим источником инфекции для других детей и взрослых лиц, не имеющих иммунитета к этому заболеванию. Механизм передачи. Вирус гепатита А выделяется с испражнениями, реже – с мочой, в исключительных случаях – с выделениями из носоглотки. С учетом основной локализации возбудителя и выделения его с испражнениями, механизм передачи определяется как фекально-оральный. В процессе реализации этого механизма передачи вирус гепатита А распространяется через факторы передачи (пищевые продукты, вода и предметы обихода), значимость которых зависит от конкретных места и времени. Посредством предметов обихода вирус гепатита А передается в детских дошкольных учреждениях, школах, школах-интернатах, летних оздоровительных учреждениях, организованных коллективах взрослых, особенно, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях. При этом ведущими факторами передачи являются посуда, полотенца, белье, игрушки, предметы личной гигиены и др. Заражение возможно и при непосредственном контакте с больным. Таким путем заражаются работники детских дошкольных учреждений, ухаживающие за детьми, находящимися в инкубационном периоде, а также обслуживающий персонал в учреждениях для умственно отсталых лиц. Предметы обихода (бытовой фактор) занимают ведущее место в передаче вирусов гепатита А на территориях с невысокими уровнями заболеваемости этой инфекцией. Водный фактор передачи реализуется преимущественно на территориях с низкой степенью коммунальной благоустроенности. Хорошо налаженные системы централизованного водоснабжения и удаления сточных жидкостей препятствуют распространению вирусов гепатита А посредством водного фактора. Однако и в этих условиях существует постоянная опасность передачи возбудителей через воду при авариях или дефектах в очистке питьевой воды. При этом следует иметь в виду высокую устойчивость вируса гепатита А в водной среде и его низкую чувствительность к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам, применяющимся для обеззараживания питьевой воды. Если вирусы гепатита А распространяются преимущественно водным фактором, то это проявляется высокими уровнями заболеваемости. При передаче вируса гепатита А посредством пищевого фактора развиваются вспышки. Обычно пищевые вспышки вирусного гепатита А представляют большие трудности для эпидемиологической диагностики, что обусловлено сложностью индикации возбудителя в пищевых продуктах и длительным инкубационным периодом. В литературе приводятся данные о пищевых вспышках вирусного гепатита А, во время которых возбудители распространялись посредством продуктов, не подвергнутых достаточной термической обработке, или обсемененных готовых блюд (салаты, холодные закуски, винегрет, соки, вяленая дыня, молоко, мороженое, и др.). Описаны пищевые вспышки вирусного гепатита А, связанные с употреблением свежезамороженной клубники и других ягод, политых в целях удобрения человеческими испражнениями, обсемененных моллюсков и ракообразных, сырых устриц, которые в загрязненной воде способны накапливать вирус. Кроме фекально-орального механизма передачи, обсуждаются возможности распространения вирусов гепатита А и другими механизмами и путями заражения. На основании эпидемиологических материалов допускают аэрозольный механизм передачи (легкость распространения заболевания в детских коллективах, осенне-зимняя сезонность, увеличение иммунной прослойки в старших возрастных группах – «созревание иммунитета», обнаружение возбудителя в носоглоточной слизи). Имеются указания на половой путь передачи (высокая инфицированность вирусом гепатита А гомосексуалистов), а также возможность заражения при парентеральных вмешательствах (посттрансфузионное заражение больных гемофилией, высокая инфицированность вирусом гепатита А наркоманов с внутривенным введением наркотиков). Проявления эпидемического процесса. Вирусный гепатит А относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение, хотя уровни заболеваемости в разных регионах мира варьируют в широких пределах. В Беларуси в 90-е годы заболеваемость населения вирусным гепатитом А составляла 42,9-54,6 на 100000 населения. Многолетняя динамика заболеваемости вирусным гепатитом А характеризуется периодическими подъемами и спадами, чередующимися с интервалами 3-5 лет. Наиболее рациональное объяснение периодичности состоит в накоплении и исчерпании контингентов населения, восприимчивых к вирусному гепатиту А. Заболевания вирусным гепатитом А встречаются круглый год с закономерным ростом показателей заболеваемости в осенне-зимний период. Хотя активизация фекально-орального механизма передачи наступает в летнее время, но с учетом продолжительного инкубационного периода, эпидемические варианты вируса гепатита А формируются только к концу осени и началу зимы. Вирусным гепатитом А болеют люди всех возрастных групп. Однако в структуре заболевших доля детей и подростков в возрасте от 3-4 до 15 лет составляет 70-80%. Заболеваемость детей и подростков особенно увеличивается в периоды роста общих показателей заболеваемости вирусным гепатитом А. Более высокая заболеваемость вирусным гепатитом А в младших возрастных группах обусловлена первой встречей с возбудителем и, следовательно, отсутствием иммунитета. Кроме того, у детей еще не сформированы санитарно-гигиенические навыки, а тесное общение их в дошкольных учреждениях облегчает передачу возбудителя посредством предметов обихода. В последние годы на территориях с высоким уровнем коммунальной благоустроенности в структуре заболевших отмечается увеличение удельного веса взрослых лиц в возрасте 20-30 лет. Данная особенность в проявлениях эпидемического процесса вирусного гепатита А объясняется тем, что улучшение санитарно-гигиенических условий ослабляет циркуляцию возбудителя и первая встреча с ним отодвигается на более старший возраст. Следует отметить, что если в детском возрасте вирусный гепатит чаще протекает бессимптомно, то среди взрослых соотношение манифестных и латентных форм заболевания составляет 5:1. К эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита А следует отнести и высокий риск заражения этой инфекцией лиц, прибывших из стран с низким уровнем заболеваемости в страны, неблагополучные по этой инфекции. Заболеваемость гепатитом А в городах существенно выше, чем в сельской местности. Наибольшее распространение эта инфекция имеет в малых городах и городских поселках, так как именно в этих населенных пунктах чаще всего недостаточно решены вопросы обеспечения населения доброкачественной питьевой водой и рациональной организации удаления и обезвреживания сточных жидкостей. 7. Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А представляет динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения циклических и сезонных подъемов заболеваемости и снижения общих показателей заболеваемости. Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает получение сведений о заболеваемости, о результатах эпидемиологических обследований очагов, о санитарно-гигиеническом состоянии территории, организованных коллективов и эпидемически значимых объектов (особенно объектов водоснабжения и канализации), о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения. Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее. На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости вирусным гепатитом А принимаются управленческие решения и осуществляется планирование профилактических мероприятий на предстоящий год или более отдаленный период. 8. Профилактика. Исходя из общепринятой группировки противоэпидемических мероприятий по направленности их действия при разработке планов профилактических мероприятий следует учитывать, что меры, направленные на источник инфекции при вирусном гепатите А обладают слабой потенциальной эффективностью. Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев заболевания вирусным гепатитом А протекает в бессимптомной форме и остается клинически не распознанным или распознанным поздно (с появлением желтухи), когда массивность выделения возбудителя значительно снижена. Эффективность мероприятий по раннему выявлению больных может быть повышена при возникновении заболеваний вирусным гепатитом А в организованных коллективах, когда за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение и они подвергаются лабораторному обследованию. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи, в настоящее время составляют основу профилактики вирусного гепатита А. При этом важнейшими мерами являются: обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и эпидемически безопасной питьевой водой; рациональное решение вопросов коммунальной благоустроенности населенных пунктов; соблюдение санитарных правил и норм работы предприятий пищевой промышленности и общественного питания; соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских дошкольных учреждениях, школах и организованных коллективах; контроль за соблюдением правил личной гигиены персоналом пищевых, детских дошкольных и приравненных к ним учреждений; санитарно-просветительная работа среди населения. Вакцинация против вирусного гепатита А в настоящее время рассматривается как важное профилактическое мероприятие. В 90-е годы были созданы вакцины против гепатита А – живая цельновирионная вакцина, представляющая ослабленные аттенуированные штаммы вируса гепатита А, перевиваемые в культурах клеток обезьян, а также убитая инактивированная культуральная вакцина. Вакцины готовят из наиболее иммуногенных штаммов вирусов гепатита А. Так как все генотипы вируса имеют общую антигенную структуру, вакцины защищают от заражения любым генотипом вируса гепатита А. Инактивированные вакцины, как более безопасные препараты, нашли гораздо более широкое применение в сравнении с живыми вакцинами. Первичная вакцинация приводит к созданию иммунитета продолжительностью до 1 года, при введении дополнительной дозы вакцины иммунитет может быть продлен до 10 лет. Активно продолжаются работы по созданию генноинженерных рекомбинантных вакцин, в том числе на основе вирусных векторов. На территориях с высокими показателями заболеваемости вирусным гепатитом А (преимущественно страны жаркого климата) вакцинацию против вирусного гепатита А рекомендуют проводить как массовое мероприятие. В странах с низкой эндемичностью вакцинация должна проводиться в первую очередь группам риска, выявленным в результате анализа заболеваемости – дети и персонал детских учреждений, медицинские работники педиатрического профиля (молодого возраста), больные и персонал учреждений для умственно отсталых лиц, работники очистных и канализационных систем, лица, выезжающие в страны, неблагополучные по вирусному гепатиту А, гомосексуалисты и наркоманы. Для пассивной иммунизации используется нормальный иммуноглобулин человеческий. В целях иммуноглобулинопрофилактики надежны серии иммуноглобулина с титром антител к вирусу гепатита А 1:10000. Продолжительность защитного действия пассивной иммунизации нормальным иммуноглобулином при условии использования оптимальных доз составляет 3-5 месяцев. При повторном введении иммуноглобулина профилактический эффект значительно ниже, кроме того, возможно возникновение аллергических реакций. В прошлом пассивную иммунизацию нормальным иммуноглобулином использовали как массовое мероприятие. В соответствии с инструктивно-методическими документами в настоящее время как массовое мероприятие в начале сезонного подъема иммуноглобулинопрофилактика может проводиться только при показателях заболеваемости более 12,0 на 1000 человек среди дошкольников и учеников начальных классов школ. Рекомендуется введение иммуноглобулина подросткам и взрослым при выезде на территории, неблагополучные по заболеваемости вирусным гепатитом А. С профилактической целью 10% коммерческий иммуноглобулин вводят внутримышечно в дозе 3 мл, беременным женщинам, детям от года до 10 лет – 1 мл, старше 10 лет – 1,5 мл. При индивидуальном расчете дозы иммуноглобулин назначают 0,02-0,05 мл на 1 кг массы тела. 9. Противоэпидемические мероприятия. Больные вирусным гепатитом А подлежат госпитализации по клиническим и эпидемическим показаниям. Клиническими показаниями для госпитализации являются: заболевание детей в возрасте до 2 лет; тяжелое и среднетяжелое клиническое течение; необходимость этиологической дифференциации вирусного гепатита; наличие у больных других заболеваний. По эпидемическим показаниям больные вирусным гепатитом А госпитализируются в тех случаях, когда по месту жительства невозможно обеспечить соблюдение противоэпидемического режима, а также при наличии в квартирном очаге детей дошкольного возраста, ранее не болевших этой инфекцией. В стационарах необходимо раздельное размещение больных вирусным гепатитом А и другими вирусными гепатитами, в них должен строго соблюдаться противоэпидемический режим. Выписка реконвалесцентов осуществляется после клинического выздоровления при отсутствии желчных пигментов в моче и нормализации билирубина в крови. Реконвалесценты (взрослые) после выписки из стационара освобождаются от работы на 2 недели. Дети, переболевшие вирусным гепатитом А, после выписки из стационара находятся на домашнем режиме до 6 дней, после чего допускаются в организованные коллективы. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А осуществляется в течение 6 месяцев. Периодичность клинико-лабораторного обследования лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, определяется лечащим врачом. Лица, бывшие в общении с больным вирусным гепатитом А, в течение 35 дней подлежат медицинскому наблюдению по месту жительства, работы или посещения организованного коллектива. Наблюдение проводится без разобщения от работы или организованного коллектива. Взрослым, а также учащимся школ и школ-интернатов еженедельно проводится опрос, осмотр, термометрия и т.п. Дети, посещающие дошкольные учреждения, наблюдаются ежедневно. Необходимость и кратность лабораторного обследования общавшихся (активность печеночных ферментов в крови, специфические маркеры вируса гепатита А) определяется врачом-педиатром (инфекционистом) и эпидемиологом. Общавшимся и ранее не болевшим вирусным гепатитом А в возрасте до 14 лет, а также беременным женщинам, в первые 7-10 дней контакта целесообразно введение иммуноглобулина. Если общавшимися являются дети дошкольного учреждения, то в группе, где был выявлен больной вирусным гепатитом, в течение периода наблюдения проводятся карантинные мероприятия: разобщение с другими группами; запрещается перевод детей из карантинной группы и прием новых детей; в карантинной группе отменяется система самообслуживания; карантинная группа не участвует в массовых мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях. Текущую и заключительную дезинфекцию проводят с помощью кипячения и используют химические средства – 1-3% раствор хлорамина, 0,6-0,9% раствор нейтрального гипохлорита кальция, 0,1-0,2% раствор сульфохлорантина. |