Возбудители госпитальной инфекции
 Скачать 0.69 Mb.
|
|
52 Возникновению гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц способствуют: многочисленность источников и факторов передачи инфекционного начала; широкий полиморфизм возбудителей, с преобладанием среди них условно-патогенных микроорганизмов с приобретенными дополнительными патогенными свойствами (токсигенность, инвазивность, устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам, дезинфектантам и др.). Незрелость защитных механизмов организма новорожденных и снижение их у родильниц; нарушения правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, приводящие к массивной контаминации микроорганизмами кожных покровов, слизистых оболочек, раневых поверхностей. До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная золотистым стафилококком, его госпитальными штаммами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Но вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей). В целом, в связи с переходом родильных домов на систему работы по принципу мать—дитя, семейно-ориентированное родовспоможение (раннее отсечение пуповины, раннее прикладывание к груди сокращение времени пребывания в стационаре) наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ВБИ и значительному уменьшению числа вспышек Редкостью становятся вспышки внутрибольничного эшерихиоза и сальмонеллеза у новорожденных. Средства защиты Таким образом, медицинские сестры, акушерки постоянно подвергают себя риску профессионального заражения. Но такой риск можно значительно уменьшить, если быть осторожным в профессиональной деятельности. Среди условий безопасности медицинского персонала важное место в профилактике ВБИ и профессионального инфицирования занимают меры по использованию средств индивидуальной защиты, к которым относятся: 1. Специфическая профилактика. Это, прежде всего – вакцинация! 2. Предупреждение артифициальных заражений. Необходимо выделить неукоснительное соблюдение медицинским персоналом мер индивидуальной защиты, особенно при проведении инвазивных процедур, сопровождающихся загрязнением рук кровью и другими биологическими жидкостями. МЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ медицинского персонала при проведении инвазивных процедур: Работа в резиновых перчатках, при повышенной опасности заражения – в двух парах перчаток; Использование масок, очков, экранов; Использование масок при обработке использованной одежды и инструментов; Осторожное обращение с острым медицинским инструментарием; Сбор упавших на пол игл магнитом; Микротравмы на руках закрывать лейкопластырем, лифузолем, напальчником. Для избежания воздушно-капельного переноса микроорганизмов, а также при наличии вероятности попадания в рот и нос жидких субстанций необходимым условием защиты являются маски. Высококачественные одноразовые маски намного эффективнее, чем обычные марлевые или бумажные. Современные маски изготовлены из сверх легких материалов для улучшения дыхания и обеспечения свежести. Чаще всего они изготовлены из мягкого сатина, не обработанного красителями, что значительно снижает риск раздражения кожи. Хирургические трехслойные маски имеют специальную пленку, обработанную особым составом для улавливания выдыхаемого воздуха, что существенно снижает запотевание стёкол, очков и микроскопов. Максимальную защиту от инфицирования обеспечивает противожидкостная маска с прозрачным брызгозащитным экраном и специальной пленкой. При необходимости защиты глаз от брызг крови и жидких выделений организма необходимы защитные барьеры для глаз и лица. Защитный прозрачный экран обеспечивает видимость без искажений, позволяет работать в очках, удобен и легок в пользовании. Идеальная прозрачность и гладкость защитных очков обеспечивает отсутствие преломляющего эффекта, что позволяет работать в течении долгого времени, а также их можно носить с обычными очками. Специальная одежда, защищающая медработников от возможного попадания крови и других биологических жидкостей – влагонепроницаемые халаты и фартуки. При выполнении любых манипуляций, при которых существует вероятность загрязнения одежды и кожи возникает необходимость применения подобной спецодежды. Недопустимо, чтобы медицинский персонал уносил халаты домой для стирки. 53. Профилактика Независимо от профиля лечебного стационара следует выполнять три важнейших требования:
Большое значение имеет эпидемиологический надзор, предназначенный как для объективной оценки эпидемиологической ситуации в стационаре, так и для прогнозирования и научного обоснования мер борьбы и профилактики, а также передачи и анализа информации для принятия управленческих решений. Эпидемиологический надзор за ВБИ — система постоянного наблюдения за динамикой их эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами и условиями, влияющими на их распространение, а также анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор включает учёт, регистрацию заболеваний, расшифровку этиологической структуры, изучение циркуляции патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В эту работу входит контроль за здоровьем медицинского персонала (заболеваемостью и носительством). Эпидемиологический надзор осуществляют в целом по больнице, что предусматривает сбор данных по всем отделениям и всем ВБИ у пациентов. В каждом ЛПУ должна быть создана база данных, позволяющая оценить эпидемиологическую обстановку по ВБИ и своевременно выявить превышение обычных (условно-нормативных, «фоновых») значений и изменение отдельных параметров эпидемиологического надзора, требующих принятия управленческих решений. Существуют пассивные и активные методы выявления ВБИ. • Пассивный метод базируется на добровольном информировании врачами и ме- дицинскими сестрами больничных эпидемиологов и специалистов Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора о случаях ВБИ. Полученные данные обычно не позволяют составить представление об истинном распространении ВБИ. • Активный метод несравненно более эффективен. Он предполагает регулярный контакт с врачами, палатными и процедурными сестрами, коллегиальные отношения с медицинскими работниками больницы, сотрудниками всех отделений, главной медицинской сестрой и администрацией больницы. Выявлению больных ВБИ способствуют следующие методические приёмы:
• ознакомление с данными о применении антибиотиков для выявления пациентов, получающих антибиотики (информация из аптеки, отделения, заявки на антибиотики, их получение); Составная часть эпидемиологического надзора — слежение за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимами в ЛПУ. Контроль за ВБИ осуществляют различные специалисты, в том числе врачи лечебного профиля, эпидемиологи, фармацевты. Во многих странах инфекционный контроль возложен на высококвалифицированный сестринский персонал. Среди мероприятий, направленных на источник инфекции, можно выделить следующие: • своевременное выявление и изоляцию больных (при приёме в стационар и во время нахождения в нём) в специальные палаты (боксы) с учётом этиологического фактора; • эпидемиологическое расследование каждого случая ВБИ. Благоприятно на предупреждение ВБИ сказываются следующие организационные формы деятельности ЛПУ. • Организация работы родильных домов по принципу мать—дитя (их преимуще- ство доказано по 12 параметрам). Как показали наблюдения, в родильных домах, работающих по принципу «мать—дитя», организм новорождённого колонизируют преимущественно материнские, а не госпитальные штаммы. Кроме того, уменьшается интенсивность циркуляции внутригоспитальных штаммов среди персонала и на объектах внешней среды. • Создание в акушерских стационарах отделений (палат) дневного пребывания беременных из групп высокого риска с дородовой патологией. • Изменение соотношения добольничной и больничной помощи в сторону до- больничной.
Особое значение имеет профилактика ВБИ у медицинского персонала. Персонал клиник подвержен риску заражения через кровь более чем 30 инфекциями, в первую очередь ВГВ, ВГС и BTD. Другая важная проблема — ВИЧ-инфекция. Основными мероприятиями профилактики ВБИ остаются соблюдение элементарных гигиенических правил и использование средств индивидуальной защиты (перчаток, защитных очков, халатов, масок и др.). Также важно весьма осторожно обращаться с острыми медицинскими инструментами (иглами, скальпелями и др.). Следует соблюдать и такое элементарное правило: при наличии микротравм на коже закрывать входные ворота инфекции лейкопластырем или лифузолем, они должны быть в аптечке для медицинского персонала в каждом ЛПУ. Регулярно проводимая диспансеризация медицинских работников способствует выявлению среди них больных и носителей инфекций, что отражается на профилактике как профессиональных заболеваний, так и ВБИ. Профилактика и снижение заболеваемости, нетрудоспособности и смертности медицинского персонала при ВБИ могут быть достигнуты при реализации следующих целенаправленных мер. • Выявление и учёт ВБИ на основе определения стандартного случая ВБИ в ходе диспансерного наблюдения. • Определение факторов риска и групп риска среди персонала в различных типах стационаров. • Проведение эпидемиологического анализа заболеваемости ВБИ и носительства патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у медицинского персонала по этиологии, локализации патологического процесса с определением ведущих причин и факторов, обеспечивающих распространение ВБИ. • Организация специфической профилактики медицинского персонала и др. В процессе профессиональной деятельности у медицинского персонала, работающего в стационаре или микробиологической лаборатории, может возникнуть необходимость в экстренной профилактике антибиотиками и другими химиопрепаратами. 53. БОЛЕЗНИ С АЭРОЗОЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ Общая характеристика Инфекции дыхательных путей разделяют на бактериальные (дифтерия, коклюш, стрептококковая, менингококковая и гемофильная инфекции, туберкулёз и т.д.) и вирусные (грипп и другие ОРВИ, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, герпетическая инфекция, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ-инфекция и т.д.). Заражение при воздушно-капельном механизме передачи происходит очень легко. Поэтому инфекционные болезни дыхательных путей относят к числу наиболее распространённых. Для отдельных нозологии характерны те или иные особенности аэрозольного механизма передачи, определяемые тропностью возбудителей в пределах слизистой оболочки дыхательных путей, наличием или отсутствием дополнительной локализации за пределами слизистой оболочки дыхательных путей, а также индивидуальными свойствами возбудителя (прежде всего вирулентностью и устойчивостью во внешней среде). Характерная особенность инфекций дыхательных путей — преимущественное поражение детей младшего возраста, особенно посещающих организованные коллективы. Лёгкость заражения аэрозольным путём обусловливает «детский» характер большинства инфекций, помесячную (сезонность) и погодовую (периодичность) неравномерность заболеваемости и другие эпидемиологические черты. Инфек-ционно-иммунологические взаимоотношения популяций в паразитарной системе определяют основные закономерности развития эпидемического процесса при аэрозольных антропонозах. Наличие значительного количества больных лёгкими формами, широко распространённое «здоровое» или постинфекционное носительство возбудителя, позднее обращение за медицинской помощью и заразность больных уже в инкубационный период создают затруднения в проведении своевременных лечебно-ограничительных мероприятий по отношению к источникам инфекции. Эффективных мер воздействия на чрезвычайно легко реализующийся аэрозольный механизм передачи инфекций также до сих пор нет. В связи с этим основной и наиболее надёжной возможностью воздействия на эпидемический процесс инфекций дыхательных путей служит вакцинация населения. Эффективность иммунопрофилактики доказана многолетним мировым опытом. Под её влиянием произошли изменения эпидемиологических черт болезней (изменились возрастная структура заболевших, сезонность, периодичность, очаговость и т.д.). Вместе с тем ослабление внимания к проведению вакцинации вызывает резкое ухудшение эпидемиологической ситуации и рост заболеваемости многими инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики. В осуществлении эпидемиологического надзора за инфекциями дыхательных путей большое значение имеет слежение за иммунологической структурой населения, качеством иммунопрофилактики и биологическими свойствами циркулирующего возбудителя. 54.Дифтерия — острая антропонозная бактериальная инфекция с общетоксическими явлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя. Этиология Возбудитель дифтерии — грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacteriumdiphtheriae. Бактерии имеют булавовидные утолщения на концах (греч. согупе — булава). При делении клетки расходятся под углом друг к другу, что обусловливает характерное расположение их в виде растопыренных пальцев, иероглифов, латинских букв V, Y, L, паркета и т.д. Бактерии образуют волютин, зёрна которого располагаются на полюсах клетки и выявляются при окрашивании. По Найссеру бактерии окрашиваются в коричнево-жёлтый цвет с синими утолщёнными концами. Выделяют два основных биовара возбудителя (gravisи mitis), а также ряд промежуточных (intermedius, minimusи др.). Бактерии прихотливы и растут на сывороточных и кровяных средах. Наибольшее распространение получили среды с теллуритом (например, среда Клауберга II), так как возбудитель резистентен к высокой концентрации теллурита калия или натрия, ингибирующей рост контаминирующей микрофлоры. Основной фактор патоген-ности — дифтерийный экзотоксин, относимый к сильно действующим бактериальным ядам. Он уступает лишь ботулиническому и столбнячному токсинам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы возбудителя, инфицированные бактериофагом, несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Нетоксигенные штаммы возбудителя не способны вызывать болезнь. Адгезивность, т.е. способность прикрепляться к слизистым оболочкам организма и размножаться, определяет вирулентность штамма. Возбудитель долго сохраняется во внешней среде (на поверхности предметов и в пыли — до 2 мес). Под воздействием 10% раствора перекиси водорода погибает через 3 мин, при обработке 1% раствором сулемы, 5% раствором фенола, 50—60° этиловым спиртом — через 1 мин. Устойчив к низкой температуре, при нагревании до 60 °С гибнет через 10 мин. Инактивирующее действие оказывают также ультрафиолетовые лучи, хлорсодержащие препараты, лизол и другие дезинфицирующие средства. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенных штаммов. Наибольшая роль в распространении инфекции принадлежит больным дифтерией ротоглотки, особенно со стёртой и атипичными формами болезни. Реконвалесценты выделяют возбудитель в течение 15-20 сут (иногда до 3 мес). Большую опасность для окружающих представляют бактерионосители, выделяющие возбудитель из носоглотки. В различных группах частота длительного носительства варьирует от 13 до 29%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечивает длительное носительство даже без регистрируемой заболеваемости. Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Иногда факторами передачи могут стать загрязнённые руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, бельё и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др. Естественная восприимчивость людей высокая и определяется антитоксическим иммунитетом. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических AT обеспечивает защиту от заболевания, но не препятствует формированию носительства патогенных возбудителей. Дифтерийные антитоксические AT, передающиеся трансплацентарно, защищают новорождённых от заболевания в течение первого полугодия жизни. У переболевших дифтерией или правильно привитых людей вырабатывается антитоксический иммунитет, его уровень — надёжный критерий защищённости от этой инфекции. Профилактические мероприятия Вакцинопрофилактика остаётся основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30—40 дней). Ревакцинацию проводят через 9—12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11 — 12 и 16—17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:
Для прививок взрослых применяют АДС-М в форме плановой иммунизации каждые Шлет до 56лет включительно. Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам. Заболевание дифтерией любой формы у непривитых детей и подростков расценивают как первую вакцинацию, у получивших до заболевания одну прививку — как вторую вакцинацию. Дальнейшие прививки проводят согласно действующему календарю прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и переболевшие лёгкой формой дифтерии без осложнений, не подлежат дополнительной прививке после заболевания. Очередную возрастную ревакцинацию им проводят в соответствии с интервалами, предусмотренными действующим календарём прививок. Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья — однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в лёгкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические AT. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации. Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ РПИ указано, что только 95-процентный охват прививками гарантирует эффективность вакцинации. Распространение дифтерии предупреждают путём раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток. |